I. Identitas pasien

Nama : Tn. M

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Karanganyar

Pekerjaan : Wiraswata

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : STM

Tanggal MRS : 12 Juni 2013

Tanggal Pemeriksaan : 20 Juni 2013

II. Riwayat Psikiatri

- Allonamnesis didapatkan dari :

Nama : Tn. E

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Karanganyar

Pekerjaan : Buruh pabrik

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Hubungan dengan pasien : Kakak sepupu pasien

Tanggal pemeriksaan : Tanggal 20 Juni 2013

- Autonamnesis : Dilakukan pada tanggal 20 Juni 2013 di

bangsal Amarta

1

A. Keluhan Utama

Bicara kacau

B. Riwayat penyakit sekarang

Autoanamnesis :

Pasien laki-laki usia 26 tahun sudah menikah, saat pemeriksaan pasien

menggunakan pakaian kaos berwarna hijau dan celana jeans pendek, rambut

potongan rapi, perawatan diri baik. Pasien mengaku bernama Tn.M usia 26

tahun datang ke RSJD Surakarta diantar oleh kakak iparnya Tn. ES dan

ayahnya bernama Tn.W, saat pemeriksa bertanya dimana pasien berada,

pasien menyebutkan sedang berada di rumah sakit jiwa. Saat ditanya kenapa

pasien dibawa ke RSJ pasien mengatakan pasien sakit hati karena tidak

dipercayai oleh orang tua, mertua, istri dan masyarakat. Saat ditanya rumah

sakit jiwa untuk orang sakit apa, pasien menjawab untuk orang sakit jiwa,

kemudian pemeriksa menanyakan apakah pasien sakit jiwa, pasien

mengatakan tidak sakit jiwa. Ketika ditanya masalah apa yang sedang

dihadapi pasien, pasien mulai bercerita bahwa istrinya meminta pada pasien

untuk membuatkan rumah, namun bagi pasien untuk membuat rumah harus

dipikirkan terlebih dahulu. Saat itu pasien merasa belum siap dari segi

pekerjaan, usia, keuangan dan lain-lain karena pasien hanya bekerja sebagai

penjual es cendol, lalu pasien mengatakan pada istrinya “nanti saja kalau

sudah punya anak”. Akhirnya 1,5 tahun kemudian pasien dikaruniai seorang

anak. ±1,5 bulan setelah melahirkan istri pasien menagih janjinya namun

pasien mengatakan akan membuatkan rumah setelah anaknya bisa berjalan

agar istrinya masih bisa memasak dan beraktivitas lain saat ditinggal membuat

rumah oleh pasien dan saat itu pasien mengatakan uangnya belum cukup

untuk membuat rumah, namun istrinya tetap memaksa sehingga pasien

menyuruh istrinya untuk meminta uang pada orang tuanya untuk membuat

rumah. Istri pasien setuju dan bersedia meminta uang pada orang tuanya.

2

Kemudian mertua pasien mengajaknya ke bank untuk meminjam uang

sebesar 20 juta. Pasien mengatakan pada istrinya bahwa saat membuat rumah

nanti pasien harus berhenti bekerja berjualan cendol dan fokus untuk

membangun rumah. Jadi jika ada keperluan istri pasien disuruh meminta pada

orang tuanya dulu, karena pasien bekerja membangun rumah dari pagi sampai

petang, istri pasien mengiyakan. Namun suatu saat istrinya kehabisan uang

dan mengatakan pasien tidak memberikan nafkah karena tidak bekerja. Pasien

menyangkal karena sebenarnya dia bekerja namun tidak di bayar karena

membangun rumahnya sendiri. Pasien merasa stress dan pernah mencoba

untuk bunuh diri di dalam kamar dengan cara menggantung, tapi tidak jadi

karena pasien takut pada Tuhan.

Saat ditanya perasaannya saat ini, pasien mengatakan senang. Ekspresi

pasien kadang terlihat biasa saja dan kadang tertawa-tawa. Ketika ditanya

tentang anaknya, pasien tiba-tiba menangis dan mengatakan bahwa pasien

teringat anaknya dan dia sayang sekali pada anaknya. Anaknya akan menjadi

hebat karena ayahnya adalah seorang yang hebat. Kemudian saat disuruh

untuk berhenti menangis dan cuci muka, pasien menurut kemudian beranjak

pergi untuk cuci muka.

Perhatian dan konsentrasi pasien sangat mudah teralihkan, apabila ada

temannya yang menyanyi pasien langsung ikut menyanyi dan tidak

memperhatikan pemeriksa lagi. Pasien juga sering meninggalkan pemeriksa,

dan melihat ke arah luar. Dan ada saat ketika temannya menyanyi dan

berjoget pasien langsung berdiri mengikuti temannya berjoget. Pasien selalu

mengikuti ketika pemeriksa melakukan gerakan seperti tepuk tangan atau

ketika pemeriksa menyuruh hormat, pasien langsung hormat dan teriak

“hormat grak”.

Setiap pemeriksa bertanya, pasien selalu menjawab dengan volume

yang meningkat dan intonasi semakin rendah serta artikulasi kurang jelas.

Kontak mata kepada pemeriksa adekuat.

3

Ketika ditanya apakah sering mendengar suara-suara, pasien mengaku

dia sering mendengar suara “aku sayang kowe” ketika ditanya itu suara siapa,

pasien menjawab “suara mbah saya, soalnya saya cucu kesayangannya”.

Pasien juga mengaku jika ingin kumat pasien akan merasa pusing juga

mendengar banyak suara baik laki-laki maupun perempuan yang mengatakan

“keluar, keluar, keluar”. Pasien bisa mengenali benda-benda dengan baik,

ketika ditanya apa pasien pernah melihat bayangan-bayangan, pasien

menjawab “pernah, saya bisa melihat jin, hanya saya yang bisa lihat. Kadang

bentuknya putih, kadang hitam saya pernah lho kekerajaan jin”. Waktu

ditanya dimana itu kerajaan jin, pasien menjawab “Cuma aku yang tahu”.

Pasien mengatakan bahwa dirinya hebat seperti superman bisa makan, bisa

tidur, bisa terbang tapi gandul pesawat, bisa nembus tembok, bisa

menyembuhkan orang dengan cara meludahi.

Pasien mengaku sekolah hingga STM, tapi saat ditanya STM itu apa

pasien menjawab “Sekolah Teko Muleh”. Saat ditanya peribahasa apa yang

kamu ketahui pasien manjawab “tong kosong nyaring bunyinya” lalu saat

ditanya apa artinya “tong kosong itu ya kayak kamu, kalau dipukul bunyi tong

tong tong” saat diminta berhitung pasien menyuruh pemeriksa untuk

mengihitung banyaknya hutang dan uang dari pendapatan pasien jualan

cendol, pasien bisa menghitung angka jutaan dan pasien baik dalam

melakukan perhitungan sederhana seperti penambahan dan perkalian. Pasien

bisa menggambar jam, malahan mengoreksi pemeriksa ketika disuruh

menggambar jam dengan 2 jarum. pasien berkata“jarumnya ada 3 mbak”.

Saat ditanya pasien dulu sekolah dimana saja, pasien bisa menjelaskan

dan masi teringat dimana pasien bersekolah sewaktu SD, SMP dan STM.,

pasien juga masih teringat dan bisa menyebutkan lauk dan sayurnya. Ketika

ditanya nama pemeriksa, pasien juga masih teringat.

4

Alloanamnesis :

Tn. E menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena

pasien sering mondar-mandir, gelisah dan berbicara tanpa henti. Pasien baru

pulang dari RSJD 10 hari yang lalu, pada waktu itu kondisi pasien belum

membaik tetapi istri pasien memaksa untuk membawanya pulang. Lama-lama

pasien semakin parah, sering mengetok pintu tetangga rumahnya. Lingkungan

rumah pasien merasa terganggu dengan sikap pasien.

Pasien sudah 3 kali ke RSJD, keluhan pertama kali kurang lebih 2

tahun yang lalu karena pasien sering diam, tiba-tiba meneteskan air mata dan

sering menangis. Keluhan tersebut terjadi setelah pasien menikah selama 7

bulan. Saat ditanya oleh Tn. E kenapa pasien sedih dan menangis terus

menerus, pasien belum mau menjawab, pasien hanya terdiam. Kemuadian

pasien dibawa ke RSJD selama 1 bulan kemudian membaik. Setelah sembuh,

pasien bercerita kepada Tn.S (kakak ipar pasien) bahwa sebenarnya pasien

sangat sakit hati karena perlakuan dari orangtua dan mertua yang selalu

memojokkan pasien dan istrinya yang selalu marah-marah kepada pasien.

Selama beberapa tahun itu, pasien mampu kembali bekerja sebagai karyawan

pabrik tekstil. Kemudian pasien mempunyai anak dan membangun rumah. Tn.

E juga mengatakan bahwa pasien hutang 20 juta ke bank untuk membangun

rumah. Beberapa saat setelah rumahnya jadi pasien menunjukkan perilaku

yang aneh lagi, tetapi kali ini pasien sering mondar-mandir dan berbicara

tidak jelas arahnya dan tidak bias dipotong pembicaraannya. Pasien sering

mengatakan kepada Tn. E bahwa pasien seorang kyai, ilmunya tinggi

melebihi ilmu pangeran. Keluhan dirawat untuk yang kedua sama seperti

keluhan yang sekarang. Tetapi keluarga merasakan kalau keluhan yang

sekarang lebih parah dari keluhan yang kedua. Setelah dirawat pertama kali,

pasien bisa kerja lagi dan bisa seperti sebelum sakit.

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Adik pasien

perempuan dan sekarang masih sekolah SMA. Tn. E mengatakan bahwa

5

pasien sejak kecil pendiam. Pasien tidak terlalu banyak bicara, apabila punya

masalah hanya dipendamnya sendiri. Namun pasien mempunyai banyak

teman karena pasien aktif dalam kegiatan-kegiatan di desa.

Menurut Tn. E, sejak kecil pasien tumbuh normal dan bergaul dengan

teman seusianya. Saat lulus SMA, sebelum menikah pasien aktif dalam

organisasi dalam masyarakat, bahkan pasien menjabat sebagai ketua karang

tarua di desanya selama beberapa tahun.

Dalam hal pendidikan, pasien menempuh pendidikan hingga lulus

STM. Selama sekolah pasien termasuk siswa pintar. Begitu lulus sekolah

pasien langsung diterima sebagai karyawan pabrik tekstil.

III. Riwayat Gangguan Psikiatri

A. Riwayat Psikiatri

Pasien pernah dirawat tahun 2011 di RSJD Surakarta selama satu bulan

dengan keluhan sering menangis. Dirawat yang kedua bulan Mei yang

lalu pasien masuk di RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama selama 2

minggu, pulang dengan permintaan keluarga.

B. Riwayat Gangguan Medik

1. Riwayat asma : disangkal

2. Riwayat cedera kepala : disangkal

3. Riwayat kejang : disangkal

4. Riwayat alergi : disangkal

C. Riwayat Gangguan Medis Umum

1. Riwaya Penyalahgunaan Obat : disangkal

2. Riwayat Merokok : diakui

3. Riwayat Alkohol : diakui

6

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal, dengan ditolong oleh

bidan dan kehamilannya cukup bulan. Pasien adalah anak pertama

dari dua bersaudara.

2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh layaknya anak pada usianya dan tidak menunjukkan

kelainan apapun. Pasien diasuh oleh ibu kandungnya.

3. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien menempuh pendidikan SD. Pasien memiliki teman bermain

dan dapat mengikuti pelajaran seperti teman-teman lainnya.

4. Riwayat masa akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien melanjutkan pendidikannya sampai tamat STM.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Karyawan pabrik tekstil

b. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai STM

c. Riwayat Pernikahan

Pasien telah menikah dan memiliki satu orang anak laki-laki

d. Riwayat Agama

Pasien beragama islam, dan melaksanakan sholat 5 waktu dan

sering mengaji.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis, hubungan seksual pertama kali

dengan istrinya.

f. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien aktif dalam kegiatan social. Pasien menjabat sebagai ketua

karangtaruna di desanya.

7

g. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hokum.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan : : wanita

: laki-laki : pasien

: meninggal

IV. Status Mental

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien usia 26 tahun sesuai umur, menggunakan kaos biru dan celana

jenas pendek, potongan rambut rapi.

2. Perilaku dan Aktivitas psikomotor : hiperaktif, ekopraksia, command

automaticly

3. Kesadaran :

a. Kuantitatif : CM E4V5M6

b. Kualitatif : berubah

4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

8

5. Pembicaraan : volume cukup, intonasi dan artikulasi kurang jelas

(pelo) dengan air liur sedikit menetes, isi pembicaraan banyak,

didapatkan ekolalia.

B. Alam Perasaan

1. Mood : elasi

2. Afek : meningkat

3. Keserasian : serasi

4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Gangguan Persepsi

1. Halusiansi : visual (+), auditorik (+)

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

4. Derealisasi : (-)

D. Proses Fikir

1. Bentuk : non realistik

2. Isi : waham kebesaran, preokupasi dengan keluarga

yang tidak menyukai

3. Arus : logorhea, flight of idea

E. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : STM

2. Daya konsentrasi : jelek

3. Orientasi

a. Orang : baik

b. Waktu : baik

c. Tempat : baik

4. Kapasitas membaca dan menulis : baik

5. Perhatian : mudah teralihkan

6. Konsentrasi : terganggu

7. Fikiran abstrak : terganggu

9

8. Kemampuan menolong diri sendiri : buruk

9. Pengendalian impuls : baik

10. Daya ingat

a. Jangka segera : baik

b. Jangka pendek : baik

c. Jangka panjang : baik

11. Tilikan

a. Daya nilai sosial : baik

b. Uji daya nilai sosial : terganggu

c. Daya penilaian realita : terganggu

d. Tilikan : derajat I

12. Taraf dipercaya : semua informasi dari pasien dapat

dipercaya

V. Pemeriksaan Dignostik lebih lanjut

A. Status interna

1. KU : baik . CM

2. Vital Sign: TD : 130/80 N : 100x/m S:36˚C RR: 20x/m

3. Kepala/Leher : dalam batas normal

4. Thorax : dalam batas normal

5. Abdomen : dalam batas normal

6. Ekstremitas : dalam batas normal

B. Status Neurologis

Kekuatan otot :

555 555

555 555

10

R. fisiologis :

+2 +2

+2 +2

C. Laboratorium :

GDS : 96

SGOT : 21

SGPT : 61

WBC : 13,9

VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien seorang laki-laki usia 26 tahun penampilan sesuai usia, dibawa

oleh kakak ipar pasien karena meresahkan warga sekitar .

Pasien mengaku sebagai Tn. M usia 26 tahun datang ke RSJD

Surakarta diantar oleh kakak iparnya dan tidak merasa sakit. Pasien mengaku

pernah mendengar suara bisikan “aku seneng kowe yang ngomong mbah

wedok”. Kemudian pasien juga mengaku bahwa dirinya adalah orang yang

sangat hebat seperti superman yang bisa terbang, bisa menembus tembok,

membaca fikiran orang lain, dan bisa menyembuhkan orang sakit. Disela-sela

pemeriksaan pasien kadang-kadang ikut bernyanyi bersama pasien yang lain

sambil sesekali bergoyang.

Pada pemeriksaan status mentalis ditemukan perilaku hiperaktif,

kualitas berubah, afek meningkat, elasi , halusinasi visual, derealisasi (-),

depersonalisasi (-), isi waham kebesaran, arus fikir logore, daya konsentrasi

dan perhatian mudah teralihkan, daya nilai sosial terganggu dengan tilikan

derajat I.

11

VII. Formulasi Diagnostik

Pada pasien telah ditemukan prilaku psikologi yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu gangguan dalam kehidupan sosialnya.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan

jiwa.

1. Diagnosis Aksis I

Dari riwayat penyakit dahulu tidak ditemukan adanya kejang, epilepsy dan

riwayat trauma, namun didapatkan halusinasi visual, disertai peningkatan

SGPT sehingga gangguan organik (F00-F09) belum dapat singkirkan.

Pasien pernah mengkonsumsi alcohol sekitar tahun 2006 dan berhenti

saat tahun 2008 saat menjadi ketua karang taruna dan takmir mesjid,

sehingga diagnosis (F10-F19) belum dapat dapat disingkirkan

Pasien laki-laki berusia tahun 26 tahun didapatkan gejala, bicara

ngelantur dan sering mengetuki pintu tetangga, sebelumnya ditahun 2011

pasien pernah dirawat RSJD surakarta karena sering menangis, pasien

sembuh dan pulang serta dapt beraktifitas normal seperti sediakala. Dari

pemeriksaan status mentalis didapatkan kesadaran kualitatif berubah,

pembicaraan cepat artikulasi tidak jelas, terdapat ekolalia. waham

kebesaran, mood elasi, afek menurun. Gangguan persepsi didapatkan

halusinasi visual dan auditorik, bentuk pikiran non realistic, arus piker

logorhea dan flight of idea, dan psikomotor hiperaktif, ekopraksi,

command automaticly, sehingga pasien dapat di diagnosis. Sebagai F 31.2

(gangguan afek bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik)

2. Diagnosis Aksis II

Pasien memiliki cirri kepribadian anankastik

3. Dignosis Aksis III

Terdapat kenaikan nilai dari SGPT, didapatkan riwayat minum alcohol

4. Dignosis Aksis IV

Masalah dengan keluarga, istri dan lingkunan sekitar

12

5. Diagnosis Aksis V

G.A.F saat pemeriksaan 50-41: gejala berat (serious), disabilty berat

VIII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F 31.2 (gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan

gejala psikotik), dengan sindrom ekstrapiramidal.

Aksis II : pasien memiliki cirri kepribadian anakastik

Aksis III : masalah psikososial dan keluarga

Aksis IV : K00-93 gangguan system pencernaan (gangguan fungsi hati)

Aksis V : G.A.F 50-41 (saat pemeriksaan)

IX. Diagnosis Banding

1. F 25.0 (ganguan skizoafektif tipe manik)

2. F 25.2 (gangguan skizoafektif tipe campuran)

3. F 30.2 (mania dengan gejala psikotik)

4. F 31.6 (gangguan afektif bipolar episode kini campuran)

X. Daftar Masalah

Organobiologik : terdapat peningkatan SGPT pada pasien

Psikologik :

- Gangguan perilaku

- Gangguan mood

- Gangguan proses pikir

- Gangguan persepsi

- Gangguan pembicaraan

Psikososial

- Ekonomi yang kurang

- Hubungan yang kurang baik dengan istri dan mertua

13

XI. Prognosis

Good prognosis Check

list

Poor Prognosis Check

list

Onset lambat X Onset muda X

Faktor pencetus jelas √ Faktor pencetus tidak jelas X

Onset akut X Onset kronis X

Riwayat premorbid baik √ Riwayat premorbid jelek X

Gangguan mood √ Perilaku menarik diri X

System pendukung baik X Riwayat keluarga skizofren X

Gejala positif √ Gejala negative

Banyak relaps

Riwayat skizofrenia

sebelumnya

X

X

X

XII. Prognosis

Qua ad vitam : bonam

Qua ad sanam : dubia ad bonam

Qua ad fungsional :dubia ad bonam

XIII. Penatalaksanaan

A. Psikofarmaka

Inj. Haloperidol 5mg k/p

Risperidone 2x2 mg

Trihexypenidyl 3x2gr

Chlorpromazine 2x 100mg

14

B. Non psikofarmaka

Psikoterapi

1) Terhadap pasien

- Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat, cara dan efek samping

obat

- Memotivasi pasien untuk berobat secara teratur

- Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya

- Menambah kegiatan dan keterampilan yang dimiliki

2) Terhadap keluarga

- Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga tentang keadaan

pasien

- Menyarankan pada keluarga agar berpartisipasi dalam pengobatan

- Mengawasi minum obat teratur dan kontrol rutin

15