STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. TiniNo. Med. Rec.: 15259421JenisKelamin: PerempuanTTL / Umur: Tasikmalaya, 12-12-1964Status Martial: MenikahPendidikanTerakhir: SLTPAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah Tangga ( IRT )Penghasilan : Pasien = Rp.0 (tidak bekerja) yang menanggung suami = Rp.500.000 Rp.1.000.000 / BulanAlamat: MangkubumiTanggal Periksa: 26-05-2015Kebenaran Anamnesis: Dapat DipercayaNo. Kontak (Pasien/Keluarga): 085314612162 ( tetangga ) karena os tidak punya handphonePenanggung: Tidak adaPengantar / Pengasuh: Tetangga ( umi Ipah )

B. ANAMNESAKeluhan UtamaMenarik diri dari lingkungan

Riwayat Penyakit SekarangAlloanamnesis : Tetangganya ( umi Ipah )

Pasien diantar ke Poli Pskiatri RSUD Dr. Soekardjo oleh tetangganya dengan keluhan menarik diri dari lingkungan. Keluhan ini sudah terjadi sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit.Keluhan dialami semakin lama semakin memberat, terlihat dari keseharian os yang akhir akhir ini jarang terlihat oleh tetangganya.Os sering bercerita bahwa ia sering rebut dengan suaminya sejak 1 tahun yang lalu. Os ingin bercerai namun sang suami hanya marah marah. Os jarang kumpul bersama suami lantaran suami os lebih sering tinggal bersama istri pertama, dan sejak 1 tahun terakhir suami jarang memberikan nafkah. Os yang tidak bekerja menjadi khawatir dengan keadaanya. Os mengeluh bahwa sejak 6 bulan terakhir sering sakit perut, kepala pusing dan merasa lemas. Keluhan lainnya adalah nafsu makan yang menurun.Sekarang pasien merasa sukar berkonsentrasi dan sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya dan tetangga menjadi kurang baik karena pasien menjadi pendiam.

Autoanamnesis :

Pasien merasa malu kepada keluarga dan tetangganya lantaran kehidupan berkeluarganya yang kurang harmonis. Os mengeluhkan sakit perut,pusing, badan mudah lelah dan sulit beraktifitas sejak 6 bulan terakhir. Os juga mengatakan ingin bekerja namun ia masih sering sakit dan tidak bertenaga serta tidak nafsu makan. Berat badan os turun 9 kilogram sejak 6 bulan terakhir.Pasien menyangkal melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, mendengar suara bisikan dari orang-orang tertentu, mencium bau-bauan yang aneh, maupun perasaan ada orang yang tidak senang dengan dirinya. Pasien belum pernah berobat ke poliklinik kesehatan jiwa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu1. Gangguan PsikiatriMenurutnya Os belum pernah mengeluhkan gangguan mental atau gangguan jiwa sebelumnya.2. Penyakit medikRiwayat kejang, Epilepsi, kepala terbentur disangkal oleh pasien. Os juga menyangkal mengidap penyakit berat ataupun kronis.Kelainan cacat bawaan juga disangkal oleh pasien.

Riwayat KeluargaTidak ada dalam anggota keluarga yangb mengeluhkan hal yang sama dengan os.

Riwayat Hidup Pasien1. Masa Dalam Kandungan dan PersalinanTidak didapatkan informasi yang cukup mendukung.

2. Masa Bayi Tidak didapatkan informasi yang cukup mendukung.

3. Masa PraSekolahTidak didapatkan informasi yang cukup mendukung.4. Masa RemajaPasien adalah tipe orang yang suka bergaul dengan lingkungan.Pendidikan sekolah hanya sampai SLTP karena terkendala masalah biaya.

5. Masa DewasaOs orang yang baik dan suka bergaul dengan lingkungan.

6. Riwayat PerkawinanOs sudah menikah

7. Riwayat Pelanggaran Hukum-8. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika-

Genogram

1SUAMI2

C. STATUS FISIK1. Keadaan Umum: Baik 2. Kesadaran: Compos Mentis3. Vital Sign: - Tensi= 120/80 mmHg Nadi= 82kali/menit Respirasi= 21kali/mnt Suhu= 36,8oC4. Kepala: - Bentuk= Normocephali Rambut= Hitam, Lebat Mata= Sclera ikterik (-/-),conjunctiva anemis(-/-) Telinga= Massa (-), Nyeritekan auricular (-/-) Hidung= Septum Deviation (-) Mulut dan Tenggorok = Letak Uvula Medial, PembesaranTonsil (-) (T2/T2)5. Leher: - JVP= Normal Tiroid= Pembesaran (-) KGB= Pembesaran (-)6. Thorax: - Thoraxa) Thorax Anterior Inspeksi: Massa (-), Bentuk dan Gerak Simetris, Retraksi Interkostal (-) Palpasi: Massa (-), NyeriTekan (-), ICS Tidak Melebar, Vokal Fremitus Normal (Dextra = Sinistra) Perkusi: Sonor Seluruh Lapang Paru (Dextra = Sinistra) Auskultasi: Vesiculer Normal (Dextra = Sinistra),Ronki (-/-)

b) Jantung Inspeksi: IktusCordis tidak terlihat Palpasi: IktusCordis tidak teraba Perkusi: Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal. Auskultasi: BunyiJantungI,IIdanReguler Gallop (-) AbdomenInspeksi: TidakTampak MassaAuskultasi: BU NormalPalpasi: Nyeri Tekan (-), DistensiOtotPerut / DefenseMuscular (-), HeparTidakTeraba, Lien TidakTerabaPerkusi: Timpani SeluruhLapang Perut Genitalia= Tidak Dilakukan Pemeriksaan Ekstremitas= Akral hangat, Oedem (-)

7. Status Neurologis: - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaan- Refleks Patologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

D. STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian Umum1. Roman Muka: Sedih 2. Kontak/Rapport: (+) / (+)

Gangguan Kognitif / Kognisi1. Gangguan Persepsia) Ilusi: (-)b) Halusinasi dengar: (-)c) Pseudo halusinasi: (-)

2. GangguanPerhatiana) Distractibility: (-)b) Hipovigility: (-)c) Aproseksia: (-)d) Hiperproseksia : (-)e) Hipervigility: (-)

3. Gangguan Ingatana) Amnesia: - Dini: Tidak ada Lanjut: Tidak ada Retrograde: Tidak ada Anretrograde: Tidak adab) Paramnesia: - De Javu: Tidak ada Jamais Vu: Tidak ada Konvabulasi: Tidak ada

4. Gangguan KesadaranKesadaran ComposmentisTwilight state : ( - )

5. Gangguan Orientasia) Waktu: Baik,pasien tau hari, tanggal dan tahunb) Tempat: Pasien tau dimana ia berada dan alamat rumah.c) Personal: Baik

6. Gangguan Pikirana) Bentuk: Realistikb) Jalan: koherensic) Isi: waham (-)

Gangguan Konasi Hipoaktivitas: Tidak ditemukan Kompulsi: Tidak ditemukan Mutisme: (-)Gangguan Emosi

Mood : Cemas, takut dan sedih

Penilaian1. Norma Sosial: Baik2. Waham: Tidak ada3. Insight Of Ilness: Baik4. Emosi: Afek sesuai5. Tingkah Laku & Bicara: Baik6. Decorum: - Sopan Santun= Baik Kerapihan= Baik Kebersihan= Baik

E. USULAN PEMERIKSAANUsulan Lab: Cek Darah Rutin ( HB,HT,Trombosit,Leukosit ) Faal Hati Faal Ginjal

F. PSIKODINAMIKA

Pasien adalah seorang wanita berusia 49 tahun yang merupakan anak tunggal dari keluarganya. Os hidup di keluarga yang kurang mampu sehingga sejak kecil os sering membantu ibunya berjualan gorengan sedangkan sang ayah seorang buruh tani. Sejak usia sekolah os tumbuh dan berkembang seperti layaknya anak seusianya. Os orang yang periang dan mudah bergaul di kalangan teman temannya.Os hanya mengenyam pendidikan sampai SLTA lantaran keluarga tidak mempunyai biaya untuk sekolah. Os pun memutuskan untuk berjualan kue sebari mencari modal untuk membuka usaha yang lebih besar.os pernah gagal berpacaran namun ia berusaha berbesar hati untuk iklas dan dijadikan pengalaman ( Represi ). Seiring berjalannya waktu os bertumbuh dewasa dan bertemu dengan seorang pria yang cukup mapan dan akhirnya menikah. Namun pernikahannya banyak mendapat kecaman dari pihak keluarga lantaran pria itu sudah mempunyai seorang istri, tetapi karena keyakinan os dengan pria itu sudah mantap pernikahan pun terjadi secara agama.Selama menikah sudah puluhan tahun hingga sekarang os belum di karuniai seorang anak, dan 1 tahun terakhir suami sudah jarang bersama dia lantaran suaminya lebih memilih untuk tinggal bersama istri pertama beserta anak-anaknya. Sang suami jarang member nafkah secara lahir maupun bathin, dan pertengkaran pun kerap kali terjadi. Sampai suatu ketika os meminta cerai namun suaminya hanya marah dan mengatakan mempersilahkan jika os ingin menikah lagi tanpa menceraikannya. Os yang hanya berharap nafkah dari suami sekarang tidak terpenuhi lagi kebutuhan sehari harinya lantaran suami tidak member uang. Kebutuhan hidup yang membebaninya membuat os bingung, os memutuskan meminta bantuan kepada keluarga besarnya, namun kluarga besar os malah memarahinya dan mengatakan itu pilihan hidupnya.Os merasa malu dengan semua orang akan kehidupannya yang sekarang.

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I: Depresi Sedang Dengan Gejala Somatik ( F.32.11 )DD : F41.2.gangguan campuran Ansietas dan Depresi Aksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Gastritis Aksis IV: Masalah KeluargaAksis V: GAF scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

H. PENATALAKSANAAN UsulanTerapi :

Sertaline 50 mg 1x1Ranitidine 150 mg 2x1

Psikoterapi

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-hal yang dapat mencetuskan dan memperberat dan meringankan penyakit pasien sehingga dapat mempercepat pengobatan dan mencegah kekambuhan

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien tentang pentingnya minum obat secara teratur, adanya efek samping dengan pengobatan ini.

I. KONSULUsulan Konsul: Tidak AdaJ. PROGNOSAQue Ad Vitam: ad bonamQue Ad Fungtional: ad bonam Que Ad Sanationam: ad bonam