LAPORAN KASUS PSIKIATRI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun Oleh :

Ashari

22010112210153

Pengesahan:

Residen Pembimbing :

dr. Indri

Dosen Pembimbing :

dr. Innawati Jusuf,Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

I Data Identifikasi

1. Nama: Tn.N

2. Jenis kelamin: Laki-laki

3. Umur: 40 tahun

4. Agama: Islam

5. Pendidikan terakhir: SD (tidak tamat)

6. Suku bangsa: Jawa

7. Alamat: Pati

8. Status perkawinan: Kawin

9. Pekerjaaan: Kuli bangunan

10. Nomor CM: 082010

11. Diperiksa oleh: Ashari

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 24 September 2014

Diperoleh

Nama

Tn. K

Alamat

Pati

Pekerjaan

wiraswasta

Pendidikan

SMP

Usia

43 tahun

Agama

Islam

Hubungan

Kerabat dekat

Lama kenal

20 tahun

Sifat perkenalan

Akrab

A. Keluhan Utama Pasien, Keluarga / Sumber Informasi

Keluhan utama pasien: Tidak ada

Keluhan utama keluarga: Marah-marah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan yang lalu pasien berselisih paham dengan teman pasien, namun tidak diketahui apa yang diperselisihkan. Sejak saat itu pasien mudah tersinggung dan marah marah, namun pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari hari. Pasein tidak sulit tidur pada malam hari, tidak sering mondar mandir di dalam rumah. Hubungan dengan keluarga dan tetangga sekitar baik. Waktu luang pasien saat di rumah nonton tv, mongobrol atau tidur. Perawatan diri pasien seperti makan, minum dan mandi atas inisiatif sendiri. (GAF 70)

1 bulan yang lalu pasien mulai berbicara sendiri. Terkadang pasien menyendiri di dalam kamar dan melamun. Pasien mulai malas bekerja dan beraktivitas di luar rumah. Pasien tidak marah marah, tidak mondar mandir di dalam rumah. Pasien sulit tidur pada malam hari. Hubungan dengan keluarga renggang. Perawatan diri pasien seperti makan, minum dan mandi masih atas inisiatif sendiri. (GAF 50).

2 minggu yang lalu pasien semakin sering berbicara sendiri, pasien juga sering marah marah, sering mondar mandir di dalam rumah. Pasien sudah tidak pergi bekerja lagi, waktu luang pasien lebih sering di rumah. Pasien merasa teman teman pasien membicarakannya dan mengatakannya orang gila. Pasien juga mengaku melihat arwah di sekelilingnya yang selalu mengikutinya. Hubungan dengan keluarga renggang. Perawatan diri pasien seperti makan, minum dan mandi atas disuruh keluarga (GAF 40).

1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien marah-marah pada istri tanpa sebab. Namun pasien tidak sampai memukul istri pasien. Pasien sulit tidur pada malam hari. Hubungan dengan keluarga renggang. Perawatan diri makan dan minum atas disuruh keluarga, pasien jarang mandi. (GAF 40)

C.Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatri

2 tahun yang lalu pasien berbicara sendiri dan tampak kacau. Pasien berbicara kalau pasien ingin menjadi orang kaya. Pasien juga sulit tidur pada malam hari. Kalau sebelum tidur pasien sering menggambar rumah, mobil dan menulis pak haji. Pasien mengaku melihat arwah di sekelilingnya yang terus mengikutinya. Hubungan dengan keluarga renggang. Perawatan diri makan, minum dan mandi atas disuruh keluarga. (GAF 40). Kemudian pasien di bawa ke RSJD Amini Gondohutomo

Pasien sudah pernah dirawat di RSJD Amino Gondohutomo dirawat 2 minggu. Selama di rawat pasien di beri obat wara orange dan biru. Setelah kembali ke rumah dengan kondisi yang lebih baik, pasien bisa kembali bekerja sebagai kuli bangunan. Komunikasi dengan keluarga baik. Pasien rutin kontrol di poliklinik RSJD Amino Gondohutomo dan teratur minum obat. Perawatan diri pasien seperti makan, minum dan mandi atas inisiatif sendiri. (GAF 70)

2.Medis Umum

Riwayat kejang demam disangkal

riwayat epilepsi disangkal

riwayat trauma kepala disangkal

riwayat hipertensi disangkal

riwayat diabetes mellitus disangkal

riwayat nyeri dada / sakit jantung disangkal

riwayat nyeri ulu hati / sakit maag disangkal

riwayat pingsan / kehilangan kesadaran disangkal

3.Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Penggunaan NAPZA disangkal.

Pengguanaan alkohol disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Penderita anak ke lima dari enam bersaudara. Kehamilannya tidak direncanakan. Saat hamil ibu sehat secara fisik dan mental, tidak mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan. Ibu tidak pernah control di bidan. Penderita lahir cukup bulan, spontan tanpa penyulit, dirumah dan ditolong dukun, langsung menangis, berat dan pangan badan lahir tidak tahu. Tidak ada cacat saat lahir.

2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)

Riwayat tumbuh kembang sama dengan anak-anak seusianya. Pasien sudah bisa berjalan usia 1 tahun dan lancar berbicara diusia 1,5 tahun. Mulai diberi bubur pisang usia 3 bulan dan sudah makan makanan padat (nasi) usia 1 tahun. Makan cukup dan tidak pilih-pilih. Usia 2 tahun sudah tidak mengompol. Pasien diasuh ibu dan ayah kandungnya. Bila ibu bekerja pasien diasuh kakaknya, sedangkan ayah pasien banyak menghabiskan waktu disawah.

3. Masa anak-anak pertengahan (3 7 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan penderita normal seperti anak-anak seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Mampu bermain dengan anak laki-laki dan perempuan seusianya di lingkungan rumah. Saat usia 7 tahun pasien masuk SD, tanpa melewati TK terlebih dahulu. Pasien berangkat dan pulang sekolah dengan berjalan kaki. Pasien aktif mengikuti sekolah ngaji sore hari. Ayah pasien mengenal pasien sebagai anak yang patuh dan mudah diarahkan. Belajar, mengerjakan tugas sekolah, mengaji dan membantu orang tua tidak pernah disuruh, pasien mempunyai inisiatif sendiri.

4. Masa anak-anak akhir (7 < 11 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya. Tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Ayah pasien mengenal pasien sebagai anak yang patuh dan mudah diarahkan. Membantu orang tua tidak pernah disuruh. Pasien mempunyai inisiatif sendiri. Pasien tidak pernah mencuri, merusak barang maupun menyiksa hewan, tidak pernah bertengkar dengan kakak maupun teman. Tidak pernah menderita sakit fisik berat.tidak pernah jatuh menyebabkan cedera kepala.

5. Masa Remaja (11-18 tahun)

Pasien mandiri dan mengatur kegiatannya sendiri, ayah tidak pernah memerintah pasien untuk melakukan sesuatu. Tidak pernah mengeluh atau menun tut sesuatu kepada orang tua. Hubungan dengan teman dan guru tidak pernah ada masalah. Prestasi disekolah baik. Pasien lulus SMP dengan nilai yang baik. Selain kegiatan sekolah dan mengaji di masjid, pasien tidak sungkan membantu tetangga yang sedang punya hajatan. Hubungan pasien dengan ayah ibu dan kakak-kakaknya baik. Setelah lulus SMP pasien tidak melanjutkan ke SMA. Walaupun sebenarnya pasien sangat ingin melanjutkan ke SMA. Pertama kali menyukai lawan jenis kelas 6 SD. Tidak pernah tampak perilaku menyimpang. Tidak pernah bolos, tidak pernah menyiksa hewan.

6. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikaan.

Pasien mengaku masuk SD saat usia 7 tahun dan lulus usia 13 tahun. Kemudian melanjutkan SMP. Tidak pernah tinggal kelas. Selalu mendapat nilai yang baik di sekolah. Disukai guru dan teman-teman disekolah. Tidak melanjutkan ke SMA karena orang tua tidak mempunyai biaya, sangat ingin melanjutkan sekolah.

b. Riwayat pekerjaan

Setelah lulus SMP pasien bekerja disawah membantu orang tuanya. Selain bekerja di sawah pasien terkadang bekerja sebagai kuli bangunan. Pada tahun 2003 pasien mencoba peruntungan dengan berdagang mainan anak. Setelah itu pada tahun 2009 pasien pernah bekerja sebagai pedagang keliling. Penghasilan tidak tentu, kira-kira sebesar Rp,500.000,-

c. Riwayat keagamaan

Dididik dalam ajaran agama Islam oleh orangtuanya, selain itu sejak usia 6 tahun pasien ikut belajar mengaji disore hari di musholla di dekat rumahnya. Pasien tidak pernah meninggalkan sholat dan mengaji.

d. Riwayat perkawinan

Penderita menikah 1x dengan wanita pilihannya, berpacaran selama1 tahun, sehingga memutuskan menikah. kedua belah pihak keluarga merestui pernikahan mereka. Sekarang pasien memiliki 5 orang anak.

e. Riwayat militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer atau melihat peperangan.

f. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat permasalahan hukum

g. Riwayat sosial

Sebelum sakit pasien dikenal sebagai seorang anak yang ceria, rajin dan perhatian dengan keluarga. Mau terlibat dalam kegiatan rumah. Memiliki banyak teman laki-laki dan wanita, tidak pernah bermasalah dengan keluarga dan tetangga,

h. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal bersama isteri dan 5 orang anaknya beserta 1 menantu dan 1 cucunya. Untuk kebutuhan hidup sehari-hari menggantungkan diri dari penghasilan isteri yang bekerja serabutan dan dari anak-anaknya yang mempunyai penghasilan

7. Riwayat psikoseksual

Sudah menyukai lawan jenis sejak kelas 6 SD. Sepengetahuan keluarga pasien hanya pacaran 1x dan kemudian menikah. Tidak pernah melakukan hubungan seksual diluar nikah. Karena menurut keyakinan yang dianut pasien halite dilarang.

8.Riwayat keluarga

Pasien adalah anak ke-5 dari 6 bersaudara. Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Silsilah keluarga

9. Impian, Fantasi dan Nilai Hidup

Pasien berangan angan menjadi orang kaya

(( September 2014 )Masuk RSgangguan tes realitas dan komunikasi (keluyuran, bicara kacau,mengancam warga,halusinasi akustik, waham kebesaran,waham magic mistik,waham kejar,waham curiga)hub dgn keluarga buruk.perawatan diri diingatkan ) (( April 2014 )Perilaku dipengaruhi oleh halusinasi akustik) ((Agustus 2013 ) gejala serius (berbicara sendirigangguan yang serius pada fungsi sosial,perawatan diri mandiri) (( Januari 2014)gangguan tes realitas dan komunikasi (bicara sendiri, marah-marah, diajak bicara kadang tidak nyambung,tidak bisa tidur)tidak bekerja lagi, hub dgn keluarga buruk.perawatan diri diingatkan ) (( Desember 2003-juli 2013)gejala ringan (menjadi pendiam melamun)ataubeberapa kesulitan dalam fungsi sosial (hub renggang ), pekerjaan (kadang tidak kerja)perawatan diri mandiri) ((Januari 1998-September 2003)fungsi yang baik dalam semua bidang, tertarik dan terlibat dalam berbagai aktifitas, efektif secara sosial, puas dengan kehidupan, tidak lebih dari masalah sehari-hari. ) (( November 1997)Masuk RSgangguan tes realitas dan komunikasi (bicara kacau, marah-marah)tidak bekerja lagi, hub dgn keluarga buruk.perawatan diri diingatkan dan diladeni. ) ((Oktober 2003)Masuk RSgangguan tes realitas dan komunikasi (tingkah laku aneh,tidak mau berbicara dengan keluarga)tidak bekerja lagi, hub dgn keluarga buruk.perawatan diri dipaksa. ) ((Pramorbid)fungsi yang baik dalam semua bidang, tertarik dan terlibat dalam berbagai aktifitas, efektif secara sosial, puas dengan kehidupan, tidak lebih dari masalah sehari-hari. )

III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (24 September 2014)

A. Gambaran Umum

1. Penampilan:

Tampak seorang laki-laki berusia 40 tahun, tampak sesuai dengan umur, tinggi badan rata-rata, kebersihan dan kerapian cukup, rambut pendek, warna hitam

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor: normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif.

Kontak psikis: ada, wajar, dapat dipertahankan.

4. Mood : eutimik

Afek: serasi

B. Pembicaraan

Pembicaraan jelas dan spontan, menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi suara cukup, volume suara cukup, artikulasi jelas. Kuantitas dan kuantitas cukup.

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi

Halusinasi visual (+) (pasien melihat arwah yang berada disekitarnya)

Halusinasi taktil(-)

Halusinasi akustik (?)

Halusinasi haptik(-)

Halusinasi olfaktorik(-)

Halusinasi kinestetik(-)

Halusinasi gustatorik(-)

Halusinasi autoskopi(-)

Ilusi

Ilusi visual(-)

Ilusi gustatorik(-)

Ilusi akustik(-)

Ilusi taktil(-)

Ilusi olfaktorik(-)

D. Pikiran

1. (Tangensialitas: tidak adaSirkumstansialitas: tidak adaInkoherensi: tidak ada)Bentuk pikir:

Asosiasi longgar: tidak ada

Flight of Idea: tidak ada

Retardasi: tidak ada

Asosiasi bunyi: tidak ada Verbigrasi: tidak ada

Persevasi: tidak ada Blocking: tidak ada

Pikiran samar-samar: tidak ada Neologisme: tidak ada

2. Isi pikir

Waham:

Waham kebesaran(-) ?

Waham hipokondri(-)

Waham berdosa (-)

Waham magicmistic(+)merasa dirinya dapat bertemu dengan presiden soekarno

Waham kejar(-)

Waham sistematis(-)

Waham referensi(+)merasa teman-temannya mengatainya orang gila

Waham cemburu(-)

Waham somatic(-)

Waham nihilistic(-)

Fobia(-)

Preokupasi(-)

Obsesif kompulsif(-)

Gagasan bunuh diri(-)

Kemiskinan isi pikir(-)

Thought echo(-)

Thought insertion (-)

Thought withdrawal (-)

Thought broadcasting (-)

Delusion of reference (-)

Delusion of control (-)

Delusion of influense(-)

Delusion of passivity(-)

Delusion of perception(-)

Over valued idea(-)

E. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran

Kesadaran umum : Komposmentis

Kesadaran psikiatris: Jernih

2. Orientasi :

Waktu: Baik

Tempat: Baik

Personal: Baik

Situasional: Baik

3. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang : baik

Daya ingat jangka sedang: baik

Daya ingat jangka pendek : Baik

Daya ingat segera : Baik

4. Konsentrasi dan Perhatian: cukup dan Normovigilitas

5. Kemampuan baca tulis: cukup

6. Kemampuan Visuospasial: cukup

7. Pikiran abstrak: cukup

F. Pengendalian Impuls

Cukup

G. Tilikan :

Derajat tilikan yang dimiliki pasien:

1. Penyangkalan penyakit sama sekali

2. Agak menyadari ia sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya

3. Sadar merasa sakit tetapi menyalahkan orang lain atau faktor eksternal

4. Sadar penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahuinya

5. Tilikan intelektual: menerima sakit dan gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosial akibat irrasional atau gangguan tertentu dalam dirinya

6. Tilikan emosional sebenarnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan dalam diri pasien dan orang penting dalam kehidupannya yang dapat menyebabkan perubahan dasar

H. Pertimbangan atau Daya Nilai

Baik

I. Taraf Dapat Dipercaya atau Reliabilitas

Secara keseluruhan bisa dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN

A. Pemeriksaan Internus

Keadaan umum: baik.

Berat/ tinggi badan: 70 kg/164 cm

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah/ nadi: Tekanan darah = 120/70 mmHg /

Nadi = 84x/menit

Pernafasan/ suhu: 20x/menit / 37,2C

Kepala: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Leher: Pembesaran nnll (-/-)

Toraks: Cor: SI-SII reguler, suara tambahan (-)

Pulmo: suara dasar vesikuler,ronkhi(-),wheezing(-)

Abdomen: Supel, nyeri tekan (-), bisingusus (+) normal

Ekstremitas: superiorinferior

Edema-/--/-

Capilary refill