1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA KhususKepaniteraanKlinik

FAKULTAS KEDOKTERAN JIWA 22 Oktober2015

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA : Minarni

NAMA PASIEN : Tn.Gilbert Osliven

1

2

No. Status : 00.00.68

Masuk RS : Kamis, 22Oktober 2015

Nama : Tn. Gilbert Osliven

JenisKelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggallahir : Kolaka, 31-1-1976 (38 tahun)

Status Perkawinan : Belum Kawin

Warga Negara : Indonesia

Agama : Kristen

SukuBangsa : Bugis

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Pancasila, Kel. Sea. Kec. Latambaga

DikirimOleh : BNN (Badan Narkotika Nasional)

Dokter yang menangani : dr. Junuda RAF, M.Kes.,Sp.KJ

DiagnosaSementara : F.15 (Gangguan Mental & Perilaku akibat penggunaan Stimulansia lain termaksud kafein).

GejalaUtama : Ketergantungan obat

2

3

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama dan alasan MRSJ : Pasien ingin bebas dari ketergantungan obat

2. Riwayat gangguan sekarang : Keluhan dan Gejala :

Pasien diantar oleh petugas BNN kolaka. Pasien ingin bebas dari ketergantungan obat. Pasien mengkonsumsi jenis sabu sejak 16 tahun yang lalu. Namun disarankan semakin memberat sejak 2 tahun belakangan ini. Pasien mendapat barang tersebut dari teman kerjanya di makasar jenis ekstasi selama 6 bulan sebanyak 3 butir sehari, tapi setelah itu beralih ke sabu paling banyak ± ½ gram dalam sehari dan digunakan sendiri dirumah pasien. Tujuan pasien mengggunakan barang tersebut untuk menghilangkan stress, menurut pasien saat menggunakan sabu pasien merasa senang. Berdasarkan pengakuan pasien sabu didapatkan dengan membeli atau memesan pada teman-temanya yang berada di makasar. Terakhir pasien menggunakan sabu sehari sebelum ke BNN kolaka. Pasien mengaku ketagihan & susah melepaskan sabu, dan semenjak menggunakan sabu pasien merasa cepat marah/emosi dan sering bertengkar dengan orang tuanya, susah tidur. Pasien bisa tidur jika menggunakan obat tidur yang diresepkan dari dokter saraf. Pasien juga menggunakan rokok sejak menduduki SMP kelas 3.

Hendaya/disfungsi :

Hendaya sosial : Tidak ada, pasien masih sering bersosialisasi dengan orang-orang lingkungan sekitar.

Hendaya pekerjaan : Ada, pasien tidak bisa bekerja dengan konsentrasi jika tidak mengkonsumsi sabu.

Hendaya waktu senggang : Tidak ada, pasien mmasih melakukan aktivitas seperti biasanya.

Faktor sosial psikologi : Tidak ada

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada

3

4

3. Riwayat gangguan sebelumnya :1. Penyakit fisik : Tidak ada2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Rokok, Sabu, Ekstasi3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada

4. Riwayat kehidupaan pribadi :

1. Riwayat Pranatal dan Perinatal : Pasien lahir normal ditolong oleh dokter2. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 Tahun) : Tidak diketahui pasien3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 Tahun) : Perkembangan

seperti anak biasanya 4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (Usia 12-18 Tahun) : Pada usia ini

pasien telah menggunakan rokok5. Riwayat Masa Dewasa :

a. Riwayat pendidikan : Pasien menyelesaikan sekolahnya sampai SMA

b. Riwayat pekerjaan : Sekarang pasien bekerja sebagai kontraktor c. Riwayat pernikahan : Pasien belum menikah d. Riwayat kehidupan sosial : Pasien merupakan orang yang pandai

bersosialisasie. Riwayat kehidupan spritual : Pasien menjadi orang jarang

beribadah selama mengkonsumsi sabuf. Riwayat forestik : Tidak ada

6. Riwayat kehidupan keluarga :Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara, saudara

kedua perempuan, saudara ketiga laki-laki, saudara keempat perempuan menikah mempunyai 3 anak, saudara kelima perempuan menikah mempunyai 2 orang anak , saudara keenam perempuan mempunyai 1 anak.

7. Riwayat kehidupan sekarang :Pasien sekarang tinggal bersama kedua orangtuanya, saudara

kedua dan ketiga.

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupanya :Pasien ingin berhenti menggunakan sabu, pasien ingin memberikan

contoh yang baik kepada adik-adikknya dan menjadi orang yang berguna untuk orang tuanya.

4

5

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( 22 Oktober 2015, 12.48 WITA)

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan umum : Pasien datang menggunakan baju kaos oblong

berwarna kuning

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas psikomotorik : Baik

4. Pembicaraan : Baik

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati :

1. Mood : Baik

2. Ekpresi Afektif : Apropriate

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Dapat diraba, dirasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif):

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Baik

2. Orientasi (Waktu, tempat, dan orang) :

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

3. Daya ingat :

a. Panjang : Baik

b. Sedang : Baik

c. Pendek : Baik

d. Segera : Baik

4. Daya Konsentrasi dan Perhatian : Baik

5. Pikiran abstrak : Tidak ada

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

5

6

D. Gangguan persepsi :

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berfikir :

1. Arus pikiran

a. Produktivitas : Baik, pasien menjawab semua pertanyaan dengan

baik

b. Kontinuitas : Baik, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa secara

relevan dan sesuai topik yang ditanyakan

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :

1. Preokupasi : Tidak ada

2. Gangguan Isi Pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya nilai dan Tilikan :

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas : Baik

4. Tilikan : Derajat 6 sadar jika dirinya sakit dan perlu pengobatan

H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status internus : T : 120/80 mmHg. N : 80 x/m

S : 36,7 0C P : 20 x/m

B. Status Neurologis :

- GCS : E4 M6 V5

- Pupil bulat isokor

- Refleks fisiologis dalam batas normal

- Refleks patologi tidak ada

6

7

IV. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien laki-laki 39 tahun, diantar oleh petugas BNN kolaka dengan

keluhan ingin berhenti dari ketergantungan sabu sejak 16 tahun yang lalu dan

dirasakan semakin mmemberat sejak 2 tahun belakangan ini. Pasien mendapat

barang tersebut dari teman kerjanya di makasar karena pasien bekerja sebagai

kontraktor. Awalnya pasien menggunakan jenis ekstasi selama 6 bulan sebanyak 3

butir dalam sehari, tapi setelah itu pasien beralih ke sabu karena ekstasi susah

didapatkan. Selama ini pasien menggunakan sabu paling banyak ± ½ gram dalam

sehari dan digunakan sendiri dirumah pasien. Tujuan pasien saat menggunakan

barang tersebut untuk menghilangkan stress, menurut pasien saat menggunakan

sabu pasien merasa senang. Berdasarkan pengakuan pasien sabu didapatkan

dengan membeli atau memesan pada teman-temannya yang berada di makasar.

Terakhir pasienn menggunakan sabu sehari sebelum ke BNN kolaka. Pasien

mengaku ketagihan dan susah melepaskan sabu dan semenjak menggunakan sabu

pasien merasa capat marah/emosi dan sering bertengkar dengan orang tuanya,

susah tidur. Pasien bisa tidur jika menggunakan obat tidur yang diresepkan dari

dokter saraf. Pasien juga menggunakan rokok sejak menduduki SMP kelas 3.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood yang baik, afek yang

apropriate, fungsi intelektual baik, tidak terdapat gangguan persepsi, proses

berfikir dalam batas normal, pengendalian impuls baik, daya nilai dan tilikan baik,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neorologis dalam batas normal.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara

klinik bermakna seperti adanya distress diri hendaya sehingga digolongkan dalam

gangguan jiwa.

Aksis I :

- Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan

adanya penyakit/gangguan sistematik atau yang lainnya, yang

dapat menyebabkan disfungsi otak sehingga digolongkan

dalam gangguan jiwa non organik.

7

8

- Dari anamnesis tidak ada gangguan persepsi seperti

halusinasi dan tidak terdapat gangguan isi pikiran sehingga

digolongkan dalam gejala non-psikotik.

- Berdasarkan hasil uraian diatas maka dapat disimpulkan

diagnosa pasien adalah Gangguan mental dan perilaku akibat

Penggunaan Stimulansia lain termasuk kafein (f. 15).

Aksis II : Berdasarkan hasil anamnesis yang ditemukan tidak ada riwayat

gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III : Kondisi medik baik dan status gizi baik

Aksis IV : Tidak ada

Aksis V :

90-81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian yang biasa.

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Terdapat ketidakseimbangan Neurotransmiter sehingga

membutuhkan psikofarmaka.

Psikologis : Terdapat gangguan suasana perasaan yang mengganggu kesehatan

sehingga membutuhkan psikofarmaka dan psikoterapi.

Sosiologik : terdapat hendaya waktu senggang sehingga memerlukan sositerapi.

VII. PROGNOSIS : Dubla ad Bonam

Faktor pendukung :

- Adanya dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien

Faktor penghambat :

- Lingkungan tempat kerja pasien dan teman-teman

pergaulan pasien sehingga memudahkan ditemukannya

barang-barang tersebut.

8

9

VIII. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka :

- Haloperidol 0,5 mg. 0-0-1

- Diazepam 2 mg. 0-0-1

- Neurodial 0-0-1

B. Psikoterapi : Terapi konseling

C. Sosioterapi : Sosial skill training

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Fisik- Biologis : Tidak ada

B. Psikometri: Tidak ada

X. DISKUSI PEMBAHASAN

F.15 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulun lain

termasuk kafein.

Gangguan mental dan perilaku akibat zat adalah gangguan atau perubahan

mental atau perilaku yang timbul setelah menggunakan satu atau beberapa

psikoaktif.

Dampak penggunaan zat

1. Intoksikasi (keracunan) : kondisi perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif secara berlebihan sehingga menyebabkan kesadaran,

fungsi kognitif, persepsi, efek perilaku, fungsi dan respon

fisiologik.

2. Harmful use : pada penggunaan zat psikoaktif yang bersifat

merusak kesehatan fisik (hepatitis) maupun mental (depresi).

3. Ketergantungan : adanya dorongan kuat yang sulit dikendalikan

menggunakan zat dan bila dihentikan akan menyebabkan sindrom

putus obat serta terjadi toleransi yang mengakibatkan peningkatan

dosis untuk mencapai khasiat yang sama.

4. Sindrom putus zat : kumpulan gejala fisik dan mental yang timbul

sebagai akibat dari penghentian penggunaan zat psikoaktif.

9

10

Dampak penggunaan zat lainnya :

1. Putus zat dengan delirium : delirium terjadi setelah penghentian

penggunaan zat psikoaktif.

2. Psikotik

3. Sindrom amnestik

XI. FOLLOW UP

10

11

DIALOG ANAMNESIS

DM : Selamat siang, maaf dengan Bapak Gilbert ya?

P : Siang dok, iya benar dok.

DM : Sebelumnya kita ukur tekanan darahnya dulu ya pak.

P : Iya dok.

DM : Permisi ya pak (sambil memasang manset di lengan pasien).

P : Berapa tensi saya dik?

DM : Tekanan darahnya normal pak, 120/80.

P : Oh, iya dok.

DM : Baik pak, bapak Gilbert diantar kesini dengan siapa pak?

P : Ada petugas dari BNN kolak dok.

DM : Oh begitu, bisa diceritakan awal kejadiannya sampai bapak dibawah ke BNN provinsi pak?

P : Oh iya dok, ceritanya begini dok, saya sendiri yang datang menyerahkan diri ke BNN Kolaka dok, karena saya ingin sembuh saya ingin bebas dari ketergantungan ini.

DM : Obat jenis apa yang bapak konsumsi ini pak?

P : Yang saya konsumsi jenis sabu dok.

DM : Oh.. jenis sabu! Sudah berapa lama bapak konsumsi ini pak ?

P : Sudah lama sekali dok, waktu tamat SMA, kira-kira 16 tahun yang lalumi dok.

DM : Oh.. lama juga ya pak. Tapi memberatnya sejak kapan ini bapak rasakan?

P : Sudah 2 tahun belakangan ini dok.

DM : Obat ini kita dapatkan dimana pak?

P : Dari teman dok.

11

12

DM : Memangnya bapak kerja dimana?

P : Saya kerja sebagai pembirong dok.

DM : Oh.. maksudnya kontraktor, begitu pak?

P : Iya dok.

DM : Teman bapak dari mana?

P : Dari makasar dok. Tapi sering kekendari juga.

DM : Selain jenis sabu, kita pernah konsumsi jenis lainnya pak?

P : Pernah saya pakai ekstasi dok. Tapi hanya 6 bulan.

DM : Berapa banyak dikonsumsi dalam sehari pak?

P : 3 butirji dok.

DM : Kenapa berhenti pakai ekstasi pak?

P : Soalnya waktu itu dok ekstasi susah didapat baru agak mahal juga dok. Jadi saya kembali gunakan jenis sabu saja.

DM : Kalau yang jenis sabu berapaa banyak kita konsumsi dalam sehari pak?

P : Macam-macam dok. Biasa yang dibungkus-bungkus tergantung harganya tapi paling banyak itu saya gunakan dok. ½ gram dalam sehari.

DM : Kalau pake sabu biasanya digunakan bersama teman-teman atau dipake sendiri?

P : Oh.. dipake sendiridok. Nda pernah saya gabung-gabung sama teman-temanku.

DM : Biasanya pak digunakan sabunya dengan cara diapakan?

P : Di hirup dok.

DM : Ohh.. iya pak, tujuan bapak menggunakan sabu ini untuk apa ya pak?

P : Kalau saya gunakan sabu dok. Saya rasa stress saya jadi hilanh, senang.

12

13

DM : Hanya itu saja yang bapak rasakan? Apakah tidak ada timbul perasaan menyesal?

P : Tidak dok.

DM : Terakhir kapan bapak gunakan sabu pak?

P : Sebelum ke BNN kolaka dok.

DM : Tidak didapatji pak?

P : Tidakji dok.

DM : Sekarang yang bapak rasakan gimana? Apakah bapak sungguh-sungguh ingin lepas dari obat tersebut?

P : Yang saya rasakan dok dipikiran saya hanya ingin gunakan sabu-sabu terus seperti tidak bisami saya lepaskan ini sabu-sabu. Tapi, saat dipikir-pikir lagi saya ingin jauh-jauh dari ini barang, karena saya rasa selama ini hasil jerih payaku seperti sia-sia uangku habis-habisan dok tidak ada dilihat hasilnya.

DM : Bagaimana hubungan dengan keluarga pak? Baik-baikji?

P : Baik-baikji dok.

DM : Selama bapak menggunakan sabu, bapak mudah marah atau cepat tersinggung pak?

P : Iya dok yang saya rasa akhir-akhir ini saya cepat marah biar orang tegur saya cepat sekali tersinggung pernah juga dok saya bertengkar sama mama karena dia cuma nasehati saya tapi saya marah sekali.

DM : Kalau orang tua tahu kalau bapak suka pakai sabu-sabu?

P : Iya dok tahu

DM : Pendapaat mereka bagaimana?

P : Awalnya mereka dok tapi setelah lama kelamaan mereka mengertimi.

DM : Bapak sudah menikah?

P : Belum dok.

13

14

DM : Alasanya kenapa pak?apakah bapak pernah kecewa atau bagaimana pak?

P : Tidakji dok tidak pernah berfikir untuk menikah karena saya merasa masih ingin menikmati hidup.

DM : Bagaimana dengan nafsu makannya pak apakah baik atau berkurang selama konsumsi sabu-sabu ini?

P : Nafsu makanku bagusji dok malah cepat lapar dok.

DM : Oh.. begitu, tidurnya baik pak?

P : Ummm.. semenjak 2 tahun ini dok saya jadi susah tidur. Saya pernah berobat ke poli saraf untuk konsulkan ini saya dikasih obat tidur selama ini tidurku bagus tapi kalau tidak ada obat ini lagi saya tidak bisa tidur lagi dok.

DM : Oh...ya bapak sering konsumsi rokok atau alkohol juga?

P : Kalau rokok iya dok, tapi kalau alkohol tidak pernah dok.

DM : Dalam sehari berapa bungkus biasa bapak habiskan?

P : 1 bungkus saja dok.

DM : Kenal rokok sejak kapan pak?

P : Sejak SMP dok dikelas 3

DM : Oh ya pak, bapak pernah berurusan dengan polisi?

P : Tidak pernah dok.

DM : Selama menggunakan sabu-sabu bapak masih suka beribadah pak?

P : Sudah jarang sekali dok, mungkin tidak pernah lagi dok.

DM : Bapak anak keberapa dan dari berapa bersaudara pak?

P : Saya anak pertama dok dari enam bersaudara

DM : Kalau boleh tau saat ini bapak tinggal dengan siapa pak?

P : Sama orang tua dok dengan adeku yang kedua dan ketiga

14

15

DM : Oh ya pak, bagaimana persepsi anda saat ini tentang diri bapak? Apakah bapak ingin berhenti dari obat-obat terlarang ini atau bagaimana pak?

P : Saya ingin berhenti dok, saya ingin memberikan contoh yang baik pada adeku apalagi saya sebagai anak pertama dok.

DM : Oh..begitu ya pak, oke, mungkin itu saja dulu yang saya tanyakan ya pak. Terima kasih atas kerjasamanya ya pak.

P : Iya dok, sama-sama. Saya juga terimakasih dok. (sambil menjabat tangan).

Permisi dok.

DM : Iya pak.

15