Laporan Kasus

Oleh : Muhammad Taufiq HidayatPembimbing : Dr. Lukman, SpKJ

Status Psikiatri

• Nama : Tn. D• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Usia : 25 tahun• TTL : Medan, 17

Mei 1990• Alamat : Kp. Pulo RT

036/10, keluharan Sukadamai,Tanah Sareal

IDENTITAS

Agama• Islam

Pendidikan• SMA

Pekerjaan :• Tidak bekerja

Status Pernikahan :• Belum Menikah

Tanggal Masuk RSMM :• Masuk IGD Psikiatri tanggal 26 Agustus 2015• Masuk Ruang Kresna tanggal 26 Agustus 2015

Riwayat Psikiatri

Keluhan Utama

marah-marah dan memukul ibunya

sekitar 3 jam SMRS.

Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang di bawa secara sukarela ke RSMM oleh Ibu dan Pak RT karena marah-marah dan memukul ibunya. Menurut ibu pasien sudah 2 minggu ini pasien selalu marah-marah membanting piring dan mengeluarkan kata-kata cacian kepada ibu nya bahkan sudah 5 hari kadang memukul ibunya karena kesal

. Ibu pasien bercerita bahwa anak nya mudah tersinggung jika ada yang mengejeknya, suka seperti orang ngomel-ngomel dan dulu pernah mengalami depresi berat karena tidak lulus UN hingga akhirnya sampai sekarang selalu tidak percaya diri dan minder.

Pada Autoanamnesis pasien bercerita memang dia dibawa meurut keinginan nya, agar lebih mudah untuk berobat jiwa dan sinusitisnya. Pasien mengakui akhir-akhir ini sering marah-marah sampai melempar barang tapi tidak memukul ibunya dikarenakan pasien kesal kepada ibunya karena keinginan pasien ingin dioperasi sinusitisnya tidak di turuti dan kesal sebelumnya 2 minggu ini di karenakan pasien di ejek oleh temannya ketika berkumpul meminta pekerjaan.

Pasien menceritakan tentang masa lalu nya ketika kecil pasien memiliki banyak teman, sering bermain dan tidak pernah sendiri. Pasien mengakui pernah depresi berat ketika tidak lulus UN walaupun pasien mengikuti Paket C sampai pasien mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidupnya ketika 2008, hingga akhirnya pasien dibawa berobat ke bagian psikiatri dan selain pengobatan medis pasien juga mengatakan di bawa ke pesantren-pesantren untuk diobati secara agama.

Pasien patuh minum obat selama dua tahun awal hingga akhirnya tidak depresinya hilang, ketika depresi pasien tidak bias tidur selalu murung hingga mengurung diri di kamar juga kadang menangis hebat dan selalu timbul ide-ide bunuh diri. Pada tahun 2010 pasien mengalami sakit tinggorokan, di periksa THT ternyata amandel akhirnya pasien menginginkan operasi dan dilaksanakan. Beberpa bulan kemudian pasien mengeluhkan seperti ada yang tersumbat di daerah hidung dan sekitar mata hingga akhirnya pasien berobat ke THT kembali dan dokter menyarankan operasi sinusitis di RS fatmawati.

Tetapi ibu pasien tidak mengikuti keinginan pasien yang selalu ingin di operasi sinusitis nya, karena menurut ibu pasien dari saran dokter pun tidak harus di operasi hanya menyarankan. Pasien mengatakan sering dengar bisikan-bisikan perempuan yang menurut pasien suara hatinya yang isinya seperti mengoreksi apa yang di katakana pasien dan jawaban-jawaban pasien seperti “ kamu salah menjawab itu, seharusnya enjawab ini “, tapi pasien tidak mengikutinya. Pasien menyangkal bahwa bisikan-bisikan itu menyuruh pasien untuk marah-marah dan melakukan bunuh diri. Pasien menyangkal bahwa sering ketawa-ketawa sendiri, melihat sesuatu yang tidak ada seperti orang lain atau melihat benda menjadi berubah bentuk dan menyangkal melihat orang-orang yang sudah mati juga menyangkal pernah mempelajari ilmu-ilmu kebal dan sebagainya hingga sekarang.

Pada tahun 2012 pasien mengaku pernah bekerja 3x di perusahaan yang berbeda yang akhirnya selalu pasien yang menundurkan diri karena tidak merasa nyaman dan tidak bergairah. Menurut alloanamnesis ibu pasien, ibu pasien pernah memasukan pasien untuk bekerja di 3 perusahaan dan pasien selalu mengundurkan diri hingga yang terakhir cerita di pabrik rokok pasien memang tak kerasan hingga pernah melihat rokok yang dimasukan hilang menurut pasien.

Semenjak penyakit sinusitis pasien berpikiran bahwa penyakit ini yang menyebabkan pikiran pasien tidak terbuka dan menyebabkan pasien mendengar bisikan-bisikan. Pasien meyakini jika sudah di operasi sinusitis pikirannya terbuka, perasaan tertutup hingga bisikan-bisikan tidak akan muncul. Pasien juga mengatakan bahwa seluruh keluarganya punya riwayat sakit tht.

Kegiatan pasien dirumah hanya menonton tv, makan mandi dan sering bermain keluar dengan anak kecil, kadang pasien sulit untuk tidur. Pasien mengaku merasa kurang percaya diri dan sering minder dengan keadaannya yang seperti ini seperti tidak berguna, kurang ganteng, kurang tinggi sehingga ketika nanti sembuh hanya ingin menjadi tukang atau pekerja kasar tidak ingin menjadi bos atau tentara seperti cita-citanya dulu.

Menurut alloanamnesa ibu pasien, setiap malam pasien selalu mengamuk dan ingin mencari golok untuk bunuh diri hingga sekarang.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

2008 20102012

2014-sekarang

Riwayat Psikiatri SebelumnyaPasien pernah mengalami penyakit depresi berat pada tahun 2008 dan seperti kambuh kembali seperti setiap 2 tahun dan pernah di rawat.

Riwayat Medis LainnyaRiwayat sakit berat disangkal(Trauma kepala, epilepsi), pernah menderita sakit amandel hingga dioperasi amandel. Sakit sinusitis hingga sekarang

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien tidak merokok. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja. Pasien juga mengaku tidak pernah meminum minuman beralkohol.

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Prenatal dan Perinatal• Menurut ibu pasien, tidak ada keluhan pada masa kehamilan dan

mengkonsumsi obat-obatan ataupun minuman tertentu. Riwayat persalinan saecar karena persalinan tidak maju..

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)• asuh sendiri pemberian makanan selalu mematuhi dokter seperti asi,

makanan tambahan. Riwayat tumbuh kembang pasien dinilai nomal seperti anak seusianya. Menurut ibu pasien, pasien anak yang pintar dan penurut.

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)• tujuh tahun pasien mulai masuk sekolah pertama., salah satu anak

pintar yang selalu mendapat rangking di setiap kelasnya dan pasien memiliki banyak teman.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

• Hubungan Sosial• Pasien memiliki beberapa teman dekat dari

lingkungan sekolah maupun sekitar. Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga, teman maupun tetangga sampai dengan tidak lulus UN baru pasien minder dan kadang di ejek teman juga tetangganya

Riwayat Pendidikan• Pasien lulus SMA paket c, dari SD samapi 2 SMA rangking.

Perkembangan Kognitif dan Motorik• Pasien bisa membaca, menulis, dan menghitung dengan cukup baik

dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.

Problem emosi atau fisik khusus remaja• Menurut pasien, pasien tidak mempunyai masalah selama sd hingga

SMA. Pasien kadang bercerita kepada ibunya jika ada yang mengejek dan kadang marah-marah kepada ibunya jika ada yang mengejek..

Riwayat psikoseksual• Pasien belum menikah tetapi mengatakan ingin mempunyai pacar

namun pasien tidak percaya diri.

Latar Belakang Agama• Pasien merupakan pemeluk agama Islam taat 5 waktu.

Masa dewasa

Riwayat

Pekerjaa

n

• Pasien pernah bekerja di 3 tempat yang berbeda hingga akhirnya selalu mengundurkan diri karena tidak nyaman dan tidak bergairah

Aktivitas Sosi

al

• Menurut pasien baik

Riwayat Seksual masa

dewasa

• Pasien belum menikah dan tidak mempunyai kekasih.

sosial ekonomiPasien tinggal di rumah bertiga bersama orang tuanya..

Riwayat Keluarga

• Pasien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara, tidak ada yang mengalami seperti pasien. Ke tiga kakaknya sudah mempunyai keluarga sendiri dan masih hidup.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan

• Pasien ingin Bekerja dan Menikah

Imian

• Tidak terdapat fantasi pada pasien.

Fantasi

• Pasien masih mampu mengurus sendiri dirinya seperti mandi dan makan.

Sistem nilai

• Pasien ingin cepat di operasi sinusitisnya agar dirinya cepat sembuh

Dorongan kehendak

• Hal yang membuat pasien bahagia adalah mengobati sinusitisnya dan seperti orang lain sempurna dan hal yang membuat pasien jengkel adalah ketika apa yang ia minta tidak diberikan dan diejek orang sekitar.

Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang

Status Mental

Deskripsi Umum

Kesadaran :• Neurologis/biologis : compos mentis• Psikologis : terganggu• Sosial : baik

2. Penampilan Umum• Pasien seorang laki-laki berusia 25 tahun, berpenampilan

fisik tampak sesuai dengan usianya. Penampilan rapi, sikap sopan, kurang aktif, rambut berwarna hitam, kebersihan cukup, kulit sawo matang, dan perawakan normal. Kontak mata adekuat, Ramah, tidakk tegang.

Perilaku dan Aktivitas Motorik• Sebelum wawancara: pasien sedang tidur-tiduran di tempat

tidur IGD• Selama wawancara: pasien duduk dengan ekspresi yang

tenang agak murung, sikap kooperatif, tidak ada gerakan yang aneh/gerakan involunter tidak ada, jawaban relevan, hipoaktif(monoton dan lambat), bersahabat.

• Setelah wawancara: pasien kembali tiduran di tempat tiduran.

Pembicaraan• Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume

suara normal, dan spontan, kuantitas cukup, tidak ada hendaya berbahasa, ide cerita tidak banyak.

Sikap Terhadap Pemeriksa :• kooperatif

Mood : Murung atau sedih

Afek : • a. Kestabilan : labil

• b. pengendalian : kurang• c. Kesungguhan : echt• d. empati : dapat diraba rasakan• e. skala deferensiasi : sempit• f. keserasian : serasi

Taraf Pendidikan , pengetahuan dan kecerdasan :• Taraf Pendidikan : Sesuai taraf pendidikan• Pengetahuan Umum : Baik• Kecerdasan : Baik, taraf rata-rata 90

Daya Konsentrasi :• Baik, perhatian pasien tidak mudah teralihkan pada saat diajak bicara.

Orientasi• Daya Orientasi Waktu : baik (menyebutkan siang atau malam)• Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien dapat mengetahu dimana ia diwawancara)• Daya Orientasi Personal : Baik (dapat mengenali diri sendiri, ayah, ibu dan kakak)

Daya Ingat• Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (dapat mengingat tempat lahir)• Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (dapat mengingat hari kegiatan tadi pagi)• Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat kejadian di rs)

Pikiran Abstrak :• Tidak dilakukan

Kemampuan Menolong Diri :• Baik (Pasien mau mandi secara teratur dan makan)

Gangguan Persepsi• Halusinasi : auditorik first order

Proses Pikir• Arus Pikir : lambat• Produktivitas : Lambat pasien menjawab apa yang di

Tanya oleh pemeriksa.• Kontinuitas Pikiran : koheren• Hendaya Berbahasa : tidak ada

Isi Pikir• Preokupasi : ada• Waham : waham somatic atau

hipocondiac

Pengendalian Impuls :• baik

Daya Nilai• 1. Daya nilai social

• Baik (ketika di beri pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik) .

• 2. Uji daya nilai • Baik (Pasien jika menemukan dompet di tengah jalan, maka

akan menyerahkan ke kantor polisi).• 3. Penilaian realita• Terganggu (di temukan adanya waham)

Tilikan :• Derajat 3• Menyalahkan factor lain dari penyeab penyakinya

Taraf Dapat Dipercaya :• dapat dipercaya

Pada pemeriksaan

fisik : dbn

Hematologi Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 12,2g/dl 13-18 g/dl

2. Leukosit 8.340 /mm3 ↑ 4.000-10.000/mm3

3. Trombosit 282.000 mm3 ↑ 150.000-400.000 mm3

4. Hematokrit 30 % ↓ 40-54 %

Kimia Darah Hasil Nilai Normal

1. SGOT 28 U/l <42 U/l

2. SGPT 22 U/l <47 U/l

3. Ureum 20,7 mg/dl 10-50 mg/dl

4. Creatinin 0,81 mg/dl 0,67-1,36 mg/dl

5. GDS 137 mg/dl <140 mg/dl

Ikhtisar Penemuan Bermakna

0Pasien adalah seorang laki-laki berusia 25 tahun datang

dengan keluhan marah-marah dan memukul ibunya. pasien

mengaku kesal karena tidak di ikuti kemauan untuk

melakukan operasinya dan kesal di ejek teman-teman dan

tetangga sekitar rumahnya. Pasien mendegar ada bisikan-

bisikan yang mengoreksi setiap perkataan dan jawabannya,

pasien kadang suka merasa sedih dan tidak percaya diri juga

minder atas dirinya tidak seperti orang lain. Pasien pernah

mengalami depresi berat sebelumnya dan kadang hingga

sekarang selalu ada ide untuk bunuh diri.

0 Pasien masih bisa mandi sendiri dan makan tapi untuk

bekerja seperti kehilangan gairah atau minat dan pasien

kadang sullit untuk tidur. Pasien merasa penyakitnya

sinusitis ini membuat pikirannya tidak terbuka dan

perasaan tertuttup hingga mendengar bisikan-bisikan

hingga pasien tidak percaya diri. Yang diduga menjadi

stessor pasien yaitu keinginannya untuk operasi sinusitis

tidak laksanakan.

0 Kesadaran Compos Mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu, pasien berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya, Penampilan rapi, sikap sopan, kurang aktif, rambut berwarna hitam, kebersihan cukup, kulit sawo matang, dan perawakan normal. Kontak mata adekuat, Ramah, tidakk tegang. Perilaku dan aktivitas motoriknya Pasien duduk dengan ekspresi tenang agak murung, sikap kooperatif dan tidak ada gerakan involunter, hipoaktif (monoton dan lambat). Pembicaraan kuantitas cukup, volume normal dan spontan, tidak ada hendaya berbahasa, ide cerita tidak banyak. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif dan bersahabat. Mood cenderung murung/sedih. Afek serasi, labil, dapat diraba rasakan, echt, sempit, kurang. Halusinasi auditorik first order. Orientasi dan daya ingat baik. Proses piker koheren dengan waham somatic. Daya nilai realita terganggu. Merupakan tilikan 3 dan taraf dapat di percaya. Pemeriksaaan fisik internus dan neorologis dalam batas normal.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :• Gangguan Depresif berulang, Episode Kini berat dengan gejala psikotik.

Aksis II :• Belum dapat didiagnosis

Aksis III :• sinusitis

Aksis IV :• Berdasarkan autoanamnesis, didapatkan adanya masalah psikososial

dan lingkungan sebelum timbulnya gejala.

Aksis V :• GAF HLPY : 80-71• GAF Saat masuk : 40-31

Prognosis Faktor yang memperingan :• Adanya dukungan dari keluarga• Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)• Tidak adak factor herediter

Faktor yang memperberat :• Tidak adanya pekerjaan di luar rumah• Dengan gejala psikotik• Teman dan tetangga yang menurutnya suka mengejek

Ad Vitam : Bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad malam

Penatalaksanaan Farmakoterapi • Antipsikotik di berikan Haloperidol 3x5 mg• Untuk anti depresi amitriptyline 1x75mg• Mood stabilizer lithium caaarbonat 1x200mg, di pastikan dengan tidak ada

gangguan ginjal atau cek fungsi ginjal• Cegah efek ekstrapiramidal beri triheksifenidil 3x 2mg

Psikoterapi• Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk

menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.

• Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahawa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik.

• Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial yang baik.

• Memberikan motivasi kepada pasien agar meningkatkan kepercayaan dirinya timbul.

Sosioterapi : • Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar

mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien.

• Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya.

• Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan.

• Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya.