case tn. hb kelompok 3 revisi (1)
DESCRIPTION
Case Tn. HB Kelompok 3 Revisi (1)TRANSCRIPT
Laporan Kasus
Dokter Pembimbing :
dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ
dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ
Disusun oleh :
Veronica Crassnaya Angel Leiwakabessy 11.2013.272
Arian F I Wawolumaja 11.2011.117
Lidya Lestari 11.2013.162
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
PERIODE 24 AGUSTUS 2015- 26 SEPTEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
………………………………………………………………………………………….......
STATUS PSIKIATRI
Nomor rekam medis : 038962
Nama pasien : Tn. Heri Bukhari Priyanda
Nama dokter yang merawat : dr. Carlamia Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 14 Agustus 2015
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dijemput oleh pihak RSKO atas permintaan
keluarga
Riwayat Perawatan : Ada
I. IDENTITAS PASIEN
Nama inisial : Tn. HBP
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 28 Februari 1979
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jalan Mardaani III/21 RT.008 RW.010
Cempaka Putih, Jakarta Timur
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2015
pukul 10.00 di ruang MPE RSKO Jakarta.
1
A.KELUHAN UTAMA
Perilaku yang lepas kontrol, sering menyendiri dan sering melamun.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien dijemput oleh pihak RSKO Jakarta atas permintaan keluarganya karena
perilaku pasien yang sering lepas kontrol, sering menyendiri, dan sering melamun
kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak merasa seperti yang dikatakan
keluarganya dan merasa ibu tirinya yang ingin memasukan dirinya ke rumah sakit.
Semenjak ayahnya menikah lagi dalam jangka waktu yang tidak lama dari ibu
kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan dan ayahnya lebih percaya ibu
tirinya dibandingkan dirinya.
Pasien mengatakan pernah mendengar ada orang yang membisikan di
telinganya namun hal tersebut sudah menghilang sejak 2 minggu lalu. Selain itu pasien
mengatakan bahwa dirinya adalah seorang mahasiswa jurusan hukum semester 3 di
sebuah universitas swasta di Jakarta. Karena menurut dia hal ini merupakan pesan dari
mendiang ibunya untuk tetap selalu melanjutkan sekolah. Pasien juga mengatakan
bahwa pasien emosinya tidak stabil sejak ibunya meninggal.
Pasien adalah perokok aktif dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatri
Pasien pernah dirawat di panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan pada tahun
2007. Pada tahun 2011 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Angkatan Laut
Mintohardjo selama 3 bulan karena gangguan psikiatri dan mengatakan mendapat
obat yang bernama Risperidone.
2. Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya
2
3. Penggunaan Zat Psikoaktif
Usia Tahun Jenis obat Cara
penggunaan
Frekuensi Terakhir
penggunaan
Efek yang
dirasakan
12 tahun 1991 Rokok Dihisap 1 kotak
sehari
1 hari sebelum
masuk rumah
sakit
Lega
13 tahun 1992 Ganja Dihisap Sering Tahun 1998 Nge fly dan
halusinasi
15 tahun 1994 Ganja, pil koplo,
ekstasi, shabu
Dihisap,
Ditelan,
dibakar dengan
rokok
Ganja
sering. Pil
koplo
kadang-
kadang
Tahun 1998 Nge fly dan
halusinasi
19 tahun 1998 Pasien berhenti
mengknsumsi
ganja dan pil
koplo
- - - -
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tahun 1991 : Pasien pertama kali merokok dan mengkonsumsi alkohol
Tahun 1992 : Pasien pertama kali mengkonsumsi ganja
Tahun 1994 :Pasien aktif mengkonsumsi ganja setiap hari dan kadang-kadang
mengkonsumsi pil koplo, ekstasi, dan shabu. Pasien sering merasa
melayang dan mengalami gejala psikotik berupa halusinasi setelah
pemakaian.
Tahun 1998 : Pasien sudah berhenti mengkonsumsi ganja, pil koplo, ekstasi, dan
shabu namun masih menjadi perokok aktif.
Tahun 2007 : Pasien dirawat di Panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan
Tahun 2011 : Pasien dirawat di Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo selama
3 bulan
Tahun 2014 :, Emosi pasien sering tidak stabil sejak ibu pasien meninggal.
3
Tahun 2015 : Pasien suka berprasangka buruk terhadap ibu tirinya, sering
menyendiri dan melamun, serta perilaku pasien yang sering lepas
kontrol.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Perkembangan fisik
Pasien dilahirkan secara normal. Tidak ada riwayat cacat maupun trauma lahir.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
o Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :
Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan
pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya
o Riwayat masa remaja ( 12-18 tahun ) :
Pasien mengakui sangat dekat dengan ibu kandungnya dan
keinginannya selalu dituruti oleh ibunya. Akibat pengaruh teman,
pasien mulai mencoba menggunakan rokok, ganja, pil koplo,ekstasi,
dan shabu.
o Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :
Pasien tidak melanjutkan sekolah dan pasien masih tinggal bersama
orang tuanya.
3. Riwayat pendidikan:
Pasien bersekolah hingga tamat SLTA.
4. Riwayat pekerjaan :
Pasien belum bekerja.
5. Riwayat kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam, sejak kecil, pasien rajin pergi ke masjid, shalat dan
membaca al-quran waktu kanak-kanak. Namun setelah beranjak ke remaja pasien
mulai malas menjalankan ibadah.
6. Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan:
Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki pacar. Teman-teman dekat
di pergaulannya yang memperkenalkan ganja kepada pasien saat SMP. Terkadang
saat sedang berkumpul dengan teman-teman, meraka menggunakan narkoba secara
bersama-sama.
4
E. RIWAYAT KELUARGA
1
Keterangan :
Perempuan
Laki-laki Pasien
Berdasarkan informasi yang didapat :
Ayah kandung, Tn. H.Z
Ibu kandung, Alm. Z, sudah meninggal tahun 2014 karena
penyakit jantung
Kakak kandung Ny. FA 40 Tahun
F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Pasien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarga didaerah Cempaka
Putih. Pasien masih dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman sebayanya. Pasien
mengatakan hubungan dengan keluarganya baik kecuali dengan ibu tirinya.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1.Penampilan
Seorang laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian
5
kurang rapi. Pada saat wawancara, pasien memakai baju berkerah berwarna
kuning, celana pendek berwarna hitam dan tidak memakai alas kaki.
Kebersihan diri dan kerapihan kurang.
2.Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu.
3.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
• Sebelum wawancara : Pasien membersihkan kamar dan
mempersiapkan diri untuk diwawancara, pasien terlihat nyaman.
• Selama wawancara : Pasien duduk dengan santai dan merokok.
Terkadang kedua kaki suka digerak-gerakan, pasien menjawab
pertanyaan dengan kooperatif dan terdapat kontak mata.
• Sesudah wawancara : Pasien bersalaman, mengucapkan terima kasih
lalu kembali ke kamarnya.
4.Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
ditanyakan.
5.Pembicaraan
a. Cara Berbicara: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan,
berbicara spontan, nada suaranya normal.
b. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara
B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek ekspresi afektif
Arus : Cepat
Stabilitas : Stabil
Kedalaman : Dalam
Keserasian : Serasi
Pengendalian : Cukup
Ekspresi : Kurang
Dramatisasi : Tidak ada
6
Empati : Tidak dapat diraba-rasakan
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada ( Halusinasi Auditorik)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf Pendidikan : Tamat SLTA
2. Pengetahuan Umum : Cukup
3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : Baik. Tidak teralih dengan stimulasi luar
5. Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien tahu tanggal, bulan, tahun saat
wawancara)
Daya Orientasi Tempat : Baik (keberadaan di RSKO)
Daya Orientasi Personal : Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)
6. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien bisa menyebutkan tempat tanggal
lahir pasien serta alamat rumah pasien)
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat menu sarapan pagi)
Daya Ingat Sesaat : Baik (dapat mengulang angka yang
disebutkan)
7. Pikiran Abstrak : Baik
9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam)
10. Bakat kreatif : Baik (dapat bermain gitar)
11. Kemampuan menolong diri : Baik ( dapat mandi sendiri, mengganti pakaian
sendiri dan makan sendiri )
E.Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas :Baik, inkoherensi (-)
Kontinuitas Pikiran:Baik, menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan
Hendaya Berbahasa: Tidak ada
7
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Ada ( Paranoid dan sistematis )
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan Rujukan : Tidak ada
f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada
F.Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Tidak terganggu
2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu
3. Daya Nilai Realita : Terganggu dalam hal pikiran ( halusinasi dan waham )
H. Tilikan :
Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang
memasukan dirinya ke rumah sakit).
I. Reliabilitas : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Tampak sehat
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 82x/menit
5. Suhu badan : 36,60 c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
8
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I normal, BJ II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.
A. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Mata : Dalam batas normal
3. Pupil : Dalam batas normal
4. Motorik :Dalam batas normal
5. Sensibilitas :Dalam batas normal
6. Sistim saraf vegetatif : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 14 Agustus 2015)
Hematologi
o LED : 5 mm/jam
o Hemoglobin : 15,2 g/dl
o Leukosit : 6700 sel/ul
o Hematokrit : 44 %
o Trombosit : 352.000 sel/ul
o Eritrosit : 4,92 juta sel/ul
Kimia darah
o Fungsi hati
9
SGOT/ AST : 15 u/L
SGPT/ ALT : 23 u/L
o Fungsi ginjal
Ureum : 24 mg/dl
Kreatinin : 0.86 mg/dl
o Gula Darah Sewaktu : 88 mg/dl
Hitung Jenis Leukosit
o Basofil : 0%
o Eosinophil : 2%
o N Batang : 3%
o N segmen : 54%
o Limfosit : 36%
o Monosit : 5 %
Serologi
HbsAg negatif
Drug test
Benzodiazepin :Negatif
Cannabis : Negatif
Opiate : Negatif
Amphetamine : Negatif
Kokain : Negatif
Foto Rontgen Thorax PA
Jantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di tengah.
Hilus normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak infiltrat.
Pleura tidak menebal. Sinus dan diafragma baik
Kesan : Jantung dan pulmo dalam batas normal.
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki berusia 36 tahun, tampak sesuai usianya dijemput oleh pihak
RSKO atas permintaan keluarganya karena perilaku pasien yang sering lepas kontrol,
sering menyendiri, dan sering melamun sejak 1 bulan yang lalu. Namun pasien tidak
10
merasa seperti yang dikatakan keluarganya dan merasa ibu tirinya yang ingin
memasukan dirinya ke rumah sakit. Semenjak ayahnya menikah lagi dalam jangka
waktu yang tidak lama dari ibu kandungnya meninggal, pasien tidak lagi diperhatikan
dan ayahnya lebih percaya ibu tirinya dibandingkan dirinya.
Pasien mengatakan pernah mendengar ada orang yang membisikan di
telinganya namun sudah menghilang sejak 2 minggu lalu. Selain itu pasien
mengatakan bahwa dirinya adalah seorang mahasiswa jurusan hukum semester 3 di
sebuah universitas swasta di Jakarta. Karena menurut dia hal ini merupakan pesan
dari mendiang ibunya untuk tetap selalu melanjutkan sekolah. Pasien juga
mengatakan bahwa pasien emosinya tidak stabil sejak ibunya meninggal yaitu sekitar
1 tahun yang lalu.
Pasien pernah dirawat di panti rehabilitasi Gandul selama 4 bulan pada tahun
2007. Pada tahun 2011 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Angkatan Laut
Mintohardjo selama 3 bulan karena gangguan psikiatri dan mendapat obat bernama
Risperidone.
Pasien mengkonsumsi ganja sejak usia 13 tahun karena coba-coba mengikuti
teman sepergaulannya. Terkadang saat berkumpul, meraka ramai-ramai menggunakan
NAPZA. Pasien juga pernah mencoba pil koplo, ekstasi, dan shabu Pasien mengatakan
sudah tidak mengkonsumsi NAPZA sejak tahun 1998. Pasien merupakan perokok aktif
dan pengkonsumsi alkohol sejak usia 12 tahun.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien yang kurang
bersih dan rapih. Kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Ada halusinasi auditorik,
waham paranoid.
Tilikan Derajat 3 (pasien sadar dirinya sakit tapi menyalahkan ibu tirinya yang
memasukan dirinya ke rumah sakit)
Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainan
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN
Aksis I : F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang
Terdapat halusinasi auditorik dan waham yang telah berlangsung lebih dari
satu bulan dan sebelumnya pernah dirawat dua kali karena gangguan psikiatrik
11
Tidak dapat dimasukan ganggu psikotik terinduksi zat karena pasien
mengatakan penggunaan zat terakhir yaitu sekitar 17 tahun yang lalu dan tidak
didapatkan hasil positif pada Drug test
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial seperti mudah
dipengaruhi teman dan masalah pendidikan yang hanya tamat SMP.
Aksis V : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian biasa
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang
2. Aksis II : Tidak ditemukan diagnosis aksis
3. Aksis III : Tidak ditemukan diagnosis aksis
4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan masalah pendidikan
5. Aksis V : GAF past : 55 Gejala sedang (moderat). Disabilitas sedang
GAF current : 85 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian biasa.
IX. PROGNOSIS
Dubia ad malam
Awitan muda
Pasien tidak bekerja
Pasien sering menyendiri
Belum menikah
Berulang kali relaps
X. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi : Tidak ditemukan
2. Psikiatri/psikologi : Halusinasi auditorik sudah tidak ada.
3. Sosial / keluarga : Pasien belum bisa menerima ibu tirinya
XI. TERAPI
12
Psikofarmaka
Estazolam 1 x 2 mg
Haloperidol 2 x 5 mg
Clozapine 1 x 12,5 mg
THP 2 x 2 mg
Psikoterapi :
Memotivasikan pasien agar berperilaku baik
Melatih dan motivasi pasien untuk melakukan aktivitas atau mengurus diri sendiri
dan mengarahkan pasien ke kegiatan sesuai dengan minat dan bakatnya.
Memotivasi pasien untuk sering beribadah sesuai dengan agama yang dianutnya.
Memotivasi pasien agar bergaul dengan orang lain.
Mengikuti pasien dalam kegiatan RSKO sehingga pasien bisa berinteraksi dengan
lingkungannya.
Follow Up
Tanggal 8 September 2015
S : Tidak ada keluhan. Halusinasi (-). Waham (+)
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis
Status Generalis : Dalam batas normal
A : F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang
P : Haloperidol 2 x 5 mg
Clozapine 1 x 12,5 mg
THP 2 x 2 mg
Tanggal 9 September 2015
S : Tidak ada keluhan. Waham (+)
O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis
Status Generalis : Dalam batas normal
A : F20.03 skizofrenia paranoid Episodik berulang
P : Haloperidol 2 x 5 mg
Clozapine 1 x 12,5 mg
THP 2 x 2 mg
13
14