case report tn abdul

CASE REPORTSTROKE NON HEMORAGIK

Dosen Pembimbing :Dr. Chyntia M Sahetapy, Sp.S

Disusun oleh :Stefani Larasati (o961050028)

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAFPERIODE 24 Juni 2013 – 20 Juli 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA

Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan menimbulkan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak yang terganggu.

Batasan yang dikemukakan oleh WHO Task Force in Stroke and Other Cerebrovascular Disease tahun 1989, stroke secara klinis adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu.

Etiologi1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh

darah otak)..2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau

material lain).3. Endokarditis infektif 4. Aritmia jantung 5. Darah seperti trombositopenia, polisitemia,

anemia sel sabit,

Faktor ResikoFaktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi, terdiri :

Umur

Jenis kelamin

Riwayat keluarga

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi, terdiri :

Hipertensi

Merokok

Diabetes Melitus

Hiperlipidemia

KlasifikasiI. Berdasarkan patologi anatomi dan

penyebabnya1. Stroke iskemika. Transient Ischemic Attack (TIA)b. Trombosis serebric. Emboli serebri

2. Stroke hemoragika. Perdarahan intraserebralb. Perdarahan subarachnoid

II. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktuTIAStroke – in – evolution

Completed strokeIII. Berdasarkan system pembuluh darah

Sistem karotisSistem vertebro-basilar

Patofisiologi Stroke

Bila suplai oksigen terputus selama 8-10 detik, maka terjadi gangguan fungsi otak. Bila lebih lama dari 6-10 menit, terjadi jejas (lesi) yang tidak pulih lagi (irreversible) dan kemudian kematian.

Klasifikasi stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS)

SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) – (3 x ateroma) – 12.

Nilai Kesadaran : sadar 0

Delirium, stupor 1

Semikoma dan koma 2

Muntah/sakit kepala dalam dua jam :

tidak 0

ada 1

Aterom/riwayat diabetes :

tidak ada 0

1 atau lebih 1

SSS diagnosa > 1 Perdarahan serebral < -1 Infark serebral - 1 sampai 1 diagnosa tidak pasti gunakan kurva kemungkinan/CT-Scan

DiagnosaProses penyumbatan pembuluh darah otak

memiliki beberapa sifat spesifik :• Timbul mendadak• Menunjukkan gejala neurologis kontralateral

terhadap pembuluh darah yang tersumbat• Kesadaran dapat menurun sampai koma

terutama pada perdarahan otak. Sedangkan pada stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran

Pemeriksaan Anamnesa yang teliti dan tepat

Pada anamnesis akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini timbul dengan sangat mendadak, sedang bekerja atau sewaktu istirahat. Selain itu perlu ditanyakan faktor-faktor risiko yang menyertai stroke. Ditanyakan pula riwayat keluarga dan adanya penyakit lain.

Pemeriksaan fisik umum dan neurologik yang baik Langkah pertama lakukan pemeriksaan fungsi vital, tentukan kesadaran yang ditentukan menurut skor dengan Skala Glasgow Coma Scale dan lakukan pemeriksaan neurologis.

Mencari penyebab serta faktor risiko

Pemeriksaan PenunjangA. LABORATORIUM

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan kimia darah lengkap

- Gula darah sewaktu

- Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim SGOT/SGPT/CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta total lipid)

Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)

Waktu protrombin

APTT

Kadar fibrinogen

D-dimer

INR

Viskositas plasma

B. FOTO THORAXDapat memperlihatkan keadaan jantung. Serta mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk prognosis C. CT SCAN OTAKUntuk mencari gambaran perdarahan, antara perbedaan manajemen perdarahan dan infark otak.

Penatalaksanaan • Penatalaksanaan Medik

Merupakan intervensi medik dengan tujuan mencegah meluasnya proses sekunder dengan menyelamatkan neuron-neuron di daerah penumbra serta merestorasikan fungsi neurologik yang hilang1. Trombolisis

r-TPA (recombinant – tissue plasminogen activator) yang diberikan dengan syarat-syarat tertentu dalam waktu kurang dari 3 jam setelah onset stroke2. Antikoagulan

Heparin atau heparinoid (fraxiparine). Untuk memperkecil thrombus dan mencegah pembentukan thrombus baru.3. Neuroprotektan

Mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama di daerah penumbra. Berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade

Laporan KasusIDENTITASNama : Tn. AJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 59 tahunPekerjaan : Tidak bekerjaPendidikan : SDAgama : IslamAlamat : Menteng Dalam N0. 6 Rt 02Masuk tanggal : 2 Juli 2013

AnamnesisKeluhan Utama : Lemah lengan kiri

Keluhan Tambahan: Terdapat luka di pergelakan kaki kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien laki-laki usia 59 tahun datang dengan keluhan lemas di lengan kiri sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut dirasakan pasien secara mendadak saat bangun tidur. Keluhan ini dirasakan pertama kali. Pasien juga mengeluh ada luka di pergelangan kaki kanan sejak 2 minggu SMRS dengan bengkak, nyeri, dan bernanah. Pasien berobat ke pengobatan tradisional namun tidak membaik. Riwayat pingsan, muntah, bicara pelo, kejang, dan sakit kepala disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit gula sejak 1 tahun SMRS namun tidak terkontrol. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit asam urat, darah tinggi, kolesterol, riwayat stroke dan riwayat penyakit jantung.

Makan, minum, kebiasaan : baik, tidak merokokKedudukan dalam keluarga :Kepala KeluargaLingkungan tempat tinggal : Baik

Pemeriksaan FisikKesadaran : Kompos mentis GCS : E4V5M6Nadi : 84 x/menitTekanan Darah : 110/90 mmHgSuhu : 36,5° CRespirasi : 20 x/menit

Umur Klinis : 50 an Bentuk Badan : Astenikus Gizi : kurang Kulit : sawo matang Kuku : sianosis (-) Turgor : Cukup Kel. Getah Bening : tidak teraba membesar Pembuluh Darah : A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri :

Teraba kuat, cukup angkat, regulerAuskultasi : Bising (-)

Pemeriksaan RegionalKepala : NormocephaliKalvarium : Tidak ada kelainanMata : Konjungtiva tidak pucat,

Sklera tidak ikterikHidung : Bentuk biasa, lapang, sekret -/-Mulut : Tidak ada kelainanTelinga : Bentuk biasa, serumen -/-Leher : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan RegionalToraks : NormochestJantung : Inspeksi (iktus kordis tidak terlihat), Palpasi (Iktus kordis tidak teraba), Perkusi (Batas kanan jantung ICS V linea parasternal dextra, Batas kiri jantung ICS V linea midklavikularis sinistra), Auskultasi (BJ I dan II normal, murmur -, gallop -)

Paru-paru : Inspeksi (pergerakan dinding dada simetris), Palpasi (vocal fremitus simetris), Perkusi (sonor simetris kanan kiri), Auskultasi (BND vesikuler, Wheezing -/-, Rhonki -/-)

Abdomen : Inspeksi (perut tampak datar), Auskultasi (BU + 3 kali/menit), Palpasi (supel, tidak ada nyeri tekan), Auskultasi (timpani, tidak ada nyeri ketok

Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesarVesika Urinaria : Bulging -, nyeri tekan –Extremitas : Simetris, Akral hangat, Oedem (-)Sendi : Tidak ada kelainanGerakan Leher : Tidak ada keterbatasan Range of MovementGerakan Tubuh : Tidak ada keterbatasan Range of MovementNyeri Ketok : -Nyeri Sumbu : -

Pemeriksaan Neurologis Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : - Brudzinski I : - Brudzinski II : -/- Kerniq : -/- Laseque : >70°/ >70°

Saraf Kranialis N.I (Olfaktorius)

Kanan KiriCavum nasi lapang lapangTest Penghidu normosmia normosmia

N. II (Optikus)Visus kasar Baik Baik Lihat warna Baik BaikLapangan pandang Baik Baik Funduskopi Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okolomotorius,

Trochlearis, Abdusen)

• Pupil: Bentuk : Bulat Isokor : 3mm/3mm, Tepi rata, ditengah.• Reflek cahaya:

• Langsung : + / + • Tidak langsung : + / +

• Reflek akomodasi : + / +

• Sikap bola mata : simetris• Ptosis : tidak ada• Strabismus : tidak ada• Eksoftalmus : tidak ada• Endoftalmus : tidak ada• Diplopia : tidak ada• Deviasi Konjugee : tidak ada• Pergerakan Bola mata

• Lateral kanan : Baik• Lateral Kiri : Baik• Atas : Baik• Bawah : Baik• Berputar : Baik

N. V (Trigeminus)Motorik

- Membuka Mulut : Baik- Gerakan Rahang : Baik- Menggigit : Baik

Sensorik kanan kiri- Rasa Nyeri : Baik Baik- Rasa Raba : Baik Baik- Rasa Suhu : tidak dilakukan

Reflek: Reflek Kornea : + +Reflek Masseter : - -

N.VII (Fasialis)

Sikap wajah : SimetrisMimik : Biasa Angkat Alis : Simetris, kanan = kiriKerut Dahi : Simetris, kanan = kiriLagoftalmus : Tidak adaKembung Pipi : Simetris, kanan = kiriMenyeringai : Sulcus nasolabialis tidak mendatarFenomena “Chovstek” : -

N.VIII (Vestibulocochlearis)

VestibularisNistagmus : -Vertigo : tidak ada

KokhlearisSuara bisik : kanan = kiriGesekan jari : kanan = kiriTes “Rinne” : +/+Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasiTes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa

N. IX, X (Glosofaringeus,

Vagus)Arkus Faring : simetris, uvula ditengah

Palatum Mole : intak, simetris

Disfoni : Tidak ada

Rinolali : Tidak ada

Disfagi : Tidak ada

Batuk : Tidak ada

Menelan : Baik

Mengejan : Baik

Refleks Faring : Baik

Refleks Okulokardiak : Positif

Refleks Sinus Karotikus : Positif

N.XI (Asesorius)Menoleh (kanan,kiri,bawah) : BaikAngkat Bahu : Baik

N.XII (Hipoglosus)Sikap lidah dalam mulut : simetrisJulur lidah : Tidak ada deviasiGerakan lidah : BaikTremor : tidak adaFasikulasi : tidak adaTenaga otot lidah : Berkurang

MOTORIK Kekuatan motorik:5 5 5 5 2 2 2 2 5 5 5 5 5 5 5 5

Tonus Otot:Lengan kanan kiri

Fleksor : Normotonus NormotonusEkstensor : Normotonus Normotonus

TungkaiFleksor : Normotonus NormotonusEkstensor : Normotonus Normotonus

Trofi OtotLengan : Eutrofi EutrofiTungkai : Eutrofi Eutrofi

Gerakan Spontan AbnormalKejang : tidak adaTetani : tidak adaTremor : tidak adaKhorea : tidak adaAtetosis : tidak adaBalismus : tidak adaDiskinesia : tidak adaMioklonik : tidak ada

KoordinasiStatis

Duduk : baik Berdiri : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan

Dinamis Telunjuk Hidung : baik Jari-jari : baik Tumit – lutut : baik

REFLEKSRefleks Tendo

Biseps : ++ / ++

Triseps : ++ / ++

“Knee Pes Reflex” : ++ / ++

“Achilles Pes Reflex” : ++ / ++

Refleks Abnormal

Babinski : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaeffer : -/-Mendel Bechterew : -/-Hoffman Trommer : -/-Klonus lutut : -/-Klonus Kaki : -/-

Sensibilitas Eksteroseptif

- Rasa raba : kanan = kiri- Rasa nyeri : kanan = kiri- Rasa suhu : tidak dilakukan

Propioseptif- Rasa sikap : baik, kanan = kiri- Rasa getar : baik, kanan = kiri

VegetatifMiksi : baikDefeksi : baik

Fungsi Luhur Memori : baik Bahasa : baik Afek dan emosi : baik Kognitif : baik

Tanda Regresi Refleks menghisap : - Refleks menggigit : - Refleks memegang : - “Snout Reflex” : -

RESUME Pasien laki-laki usia 59 tahun datang dengan keluhan lemas di lengan kiri sejak 1 hari SMRS. Keluhan ini terjadi secara mendadak saat bangun tidur. Pasien juga mengeluh ada luka di pergelangan kaki kanan sejak 2 minggu SMRS ldengan bengkak, nyeri, dan bernanah.

Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak 1 tahun SMRS namun tidak terkontrol.

Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan :

Kesadaran : Kompos Mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 110/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 90 kali/menit

Frekuensi Napas : 20 kali/menit

Rangsangan Meningeal : -

Nervus Cranialis : pupil isokor, RCL/RCTL +/+, 3mm/3mmMotorik : 5555 2222

5555 5555

Refleks Fisiologis : ++/++Refleks Patologis : -/-

FAKTOR RESIKO Diabetes Melitus (+)

SIRIRAJ STROKE SCORE = ( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + ( 0,1 x 90 ) – ( 3 x 1 ) - 12 = -6 (Stroke Non Hemoragik)

GAJAH MADA SCORE Tidak terdapat penurunan kesadaran Tidak terdapat nyeri kepala Tidak terdapat refleks Babinski= Stroke Non Hemoragik

DIAGNOSIS KLINIS : Monoparese lengan kiri TOPIS : Lesi kortikal hemisfer serebri dextra ETIOLOGIS : Stroke Non Hemoragik

DIAGNOSIS BANDING : Stroke Hemoragik

TERAPI

Diet : Lunak DM 1700 kalori

IVFD : I NaCl 0,9% + N. bion /24 jam

Mm : Ceftriaxone 2x 2 gr

Insulin aspart 3 x 8 IU

Metformin 2 x 500 mg

Asetylsalicylic acid 1000 mg/hari

Citicoline 2 x 500mg IV

Neurobion 1 x 1 tab

PEMERIKSAAN ANJURAN

H2TL,GDS,elektrolit,ureum,kreatinin

CT brain non kontras

Hematologi ( 2 Juli 2013 )

N

Hb : 13,0 g/dL 14-16g/dL

Leukosit : 8 rb/uL 5-10 rb/uL

Ht : 37,7 % 40-48%

Trombosit: 605 rb/uL 150-400 rb/uL

Kimia Klinik

N

GDS : 279 mg/dL 200 mg/dL

Ureum : 11mg/dL 15-45 mg/dL

Kreatinin : 0,81 mg/dL 0,70-1,10 mg/dL

Hematologi ( 3 Juli 2013)

GDS 186


GDS 184


GDS 138


GDS 107


GDS 74


GDS 106

PROGNOSIS AD VITAM : Dubia ad bonam AD SANASIONUM : Dubia ad bonam AD FUNGSIONUM : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH

case report tn abdul

Documents