STATUS PSIKIATRI (BANGSAL)SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Disusun oleh:Cathelin Stella11-2013-287

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaFK UKRIDA – RSJ Prov Jawa Barat

2015

I. IDENTITAS PASIEN Nama (Inisial) : Tn. TK Tempat & tanggal lahir : Sumedang, 5 Juni 1994 Jenis kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Sunda Agama : Islam Pendidikan : SMP III (Tamat) Pekerjaan : Mengojek dan membantu ayah

(petani) Status Perkawinan : Belum menikah Alamat : Dusun Jingkang

Kecamatan Tanjung Medar

Kabupaten Sumedang, 45354

Masuk RS : 14 Januari 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 21 Januari 2015 di Ruang Merak pukul 12.30 WIB

Alloanamnesis : 25 Januari 2015, melalui telepon pukul 14.00, ayah kandung (Nana Sujana). 

A. Keluhan UtamaMarah-marah (agresivitas verbal) dan memecahkan barang di rumah (afresivitas motorik)

B. Riwayat Gangguan Sekarang Sekitar dua minggu SMRS pasien marah-marah

(agresivitas verbal), keluyuran sendirian, mondar mandir, sulit tidur (insomnia), sering berprasangka buruk (waham curiga), makan sedikit, memecahkan barang di rumah (agresivitas motorik), pasien mengaku mendengar suara orang tanpa ada orangnya (halusinasi dengar) dan mencium bau-bau busuk (halusinasi penciuman)

1 Minggu SMRS pasien menyendiri, bicara tertawa sendiri (autistik), sulit tidur (insomnia), sering berprasangka buruk (waham curiga), memukul orang disekitar saat kesal (agresivitas motorik).

Pasien pernah dirawat di RSJ Provinsi Jawa barat tahun 2013 lalu setelah itu sempat berobat jalan 3 kali ke RSU Sumedang, dan sudah tidak mengkonsumsi obat 6 bulan terakhir.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan psikiatrik

Pasien mulai menunjukkan adanya gangguan seperti mudah marah (irritable), mengamuk dan memecahkan kaca dan alat rumah tangga (agresivitas motorik), keluyuran sendiri sebanyak 8 kali, kurang tidur (insomnia), curiga terhadap orang disekitarnya (waham curiga), mengambil motor orang lain, mudah tersinggung (irritable), banyak melamun dan mulai mendengar suara-suara bisikan tanpa ada orangnya (halusinasi dengar) sejak 2 tahun lalu dan dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat selama 5 minggu (23 September 2013-28 Oktober 2013).

2. Riwayat gangguan medikPasien tidak pernah memiliki riwayat kejang,

asma, hipertensi maupun operasi. Namun, pasien memiliki riwayat trauma kepala (dibacok oleh teman saat kelas 4 SD, tahun 2004). Tidak ada riwayat anggota keluarga yang sakit seperti ini.3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif. Namun pasien sering merokok dan minum alkohol sejak kelas 4 SD sampai sekarang. Diakui oleh orang tua pasien, 1,5 tahun setelah dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat, pasien sudah tidak merokok, dan mulai merokok 6 bulan terakhir ini.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

2013 2014 2015

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat perkembangan fisik

Pasien dilahirkan dengan cukup bulan (9 bulan), riwayat kejang sejak kecil tidak ada.

2. Riwayat perkembangan kepribadian- masa kanak-kanak : pendiam dan lebih senang menyendiri- masa remaja : mulai mau berbaur dengan temannya- masa dewasa : pasien (19 tahun) mulai menampakkan

gejala gangguan jiwa.

3. Riwayat pendidikanPasien masuk kelas 1 SD pada usia 7 tahun.

Pasien melanjutkan sekolah hingga kelas III SMP.Pasien lulus SMP dengan nilai yang bagus.

4. Riwayat pekerjaanPasien bekerja membantu kedua orang tuanya

bertani dan mulai menarik ojek sejak lulus SMP. Sudah 2 bulan ini berhenti mengojek.

5. Kehidupan beragamaPasien rajin beribadah sholat 5 waktu.

6. Kehidupan sosial dan perkawinanSebelum mengalami gangguan jiwa, hubungan pasien

dengan keluarga dan tetangga harmonis.

E. RIWAYAT KELUARGA (POHON KELUARGA)

Pohon keluarga

Keterangan :

Perempuan Menikah

Laki-laki

F. Status Kehidupan Sosial SekarangPasien merupakan anak kedua dari dua

bersaudara. Pasien memiliki kakak laki-laki yang jarak usianya 10 tahun, pasien sangat sayang terhadap kakaknya. Saat ini pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakaknya di rumah sederhana di Dusun Jingkang, Sumedang. Semenjak sakit pasien menjadi sering mengamuk (agresivitas motorik) dan marah-marah (agresivitas verbal).

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum1. Penampilan :

Seorang laki-laki berusia 21 tahun dengan penampilan fisik sesuai dengan usianya. Paseien menggunakan seragam RSJ Provinsi Jawa Barat berwarna biru dengan kain sarung berwarna hijau tua di lehernya, rambut hitam dan pendek, menggunakan alas kaki sendal jepit berwarna biru. Pasien bergerak lambat dan cara berjalan simetris.

2. Kesadarana. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis.

b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : pasien sedang mengikuti

kegiatan TAK di dalam ruangan dan mengikuti hingga selesai.

Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang, kontak mata cukup. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

Sesudah wawancara : pasien kembali berkumpul dengan pasien lain untuk menonton.

4. Sikap terhadap pemeriksaPasien bersikap cukup kooperatif, suara cukup

dan kontak mata cukup baik.

5. Pembicaraan Cara berbicara : pasien berbicara ketika ditanya, pembicaraan koheren, agak pelan.Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara

 

B. Alam Perasaan (Emosi) Suasana perasaan (mood) : tenang

Afek ekspresi afektif Arus : biasa Stabilisasi : stabil Kedalaman : cukup Skala diferensiasi : luas Keserasian : serasi Pengendalian impuls : baik, kuat Ekspresi : wajar, sesuai Dramatisasi : tidak ada Empati : iya

C. GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi :

Halusinasi auditorik (mendengar bisikan suara yang menyuruh untuk sholat)Halusinasi Olfaktori (mencium bau-bau busuk)

Ilusi : tidak ada Depersonalisasi : tidak ada Derealisasi : tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)1. Taraf pendidikan : SMP kelas 3 (tamat)

2. Pengetahuan umum :cukup (mengetahui nama presiden sekarang dan presiden pertama Indonesia)

3. Kecerdasan :cukup (dapat menjawab pertanyaan hitungan)

4. Konsentrasi :baik (menyimak dan menjawab pertanyaan dengan baik)

5. Orientasi : Waktu : baik (menyebutkan waktu pagi, siang, sore,

malam) Tempat : baik (pasien tau sedang berada di

rumah sakit jiwa) Orang : baik (tahu sedang berbicara dengan dokter

muda, mengetahui nama saudara laki-lakinya) Situasi : baik

6. Daya ingat Jangka panjang : baik (mengingat tempat

tinggalnya) Jangka pendek : baik (mengingat pekerjaannya) Segera: baik (mengingat makanan yang dimakannya

tadi siang)

7. Pikiran abstraktif :cukup (mengkategorikan bola dan kelereng ke dalam mainan yang sama-sama bulat)

8. Visuospatial : Kurang baik (dapat menggambarkan jam setengah 4, namun kurang tepat).

9. Kemampuan menolong diri sendiri : makan, mandi, mengganti pakaian sendiri.

E. Proses Pikir1. Arus pikir :

a. Produktivitas : menjawab bila pertanyan diajukanb. Kontinuitas : relevanc. Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikiran :a. Preokupasi dalam pikiran : tidak adab. Waham : waham curiga (curiga orang tuanya

menganggapnya gila)c. Obsesi : tidak ada.d. Fobia : ada (hyperphobia)e. Gagasan rujukan : tidak ada.f. Gagasan pengaruh : tidak ada.h. Gagasan bunuh diri : tidak ada.

F. Pengendalian ImpulsBaik, bisa mengendalikan impulsnya.

G. Daya Nilaia. Daya nilai sosial : baik (mengatakan memukul orang tua itu tidak boleh)

b. Uji daya nilai : baik (saat ditanyakan apa yang akan dilakukan jika menemukan dompet berisi banyak uang di jalan, pasien menjawab “Ya saya ambil aja lalu beritahu ke warga atau RT RW nya supaya dicari itu dompet siapa”)

c. Daya nilai realitas : baik (tau sedang dimana)

H. TilikanDerajat 4 (pasien menyadari dirinya sakit dan butuh

bantuan tapi tidak memahami penyebab sakitnya).

I. ReliabilitasBaik. Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIKStatus Internus

1. Keadaan umum : Baik2. Kesadaran : Compos mentis3. Tekanan darah : 130/80 mmHg4. Nadi : 88 x/menit5. Suhu badan: 36,5 oC6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit7. Bentuk tubuh : astenikus

8. Sistem kardiovaskular : BJ I – II murni regular, murmur (-), gallop (-)9. Sistem respiratorius :suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-10. Sistem gastrointestinal : abdomen datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+), hepar dan lien tidak membesar11. Sistem musculoskeletal : akral hangat, edema (-), sianosis (-), deformitas (-)12. Sistem urogenital :tidak dilakukan

B. Status Neurologik1. Saraf kranial (I-XII) : dalam batas normal.2. Gejala rangsang meningeal : tidak ada.3. Mata : konjungktiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada.4. Pupil : isokor, diameter 2-3 mm, refleks cahaya langsung +/+.5. Oftalmoscopy : tidak dilakukan.6. Motorik : tidak ada hambatan gerak.7. Sensibilitas : tidak ada anestesia/hiperestesia.

8. Sistem saraf vegetatif : dalam batas normal.9. Fungsi luhur : dalam batas normal.10. Gangguan khusus : tidak ada.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

Anjuran pemeriksaan : Pemeriksaan darah rutin SGOT/SGPT

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pria berusia 21 tahun dibawa oleh keluarga dan tetangganya ke RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien dibawa oleh keluarga dan tetangganya dengan keluhan pasien marah-marah (agresivitas verbal), keluyuran sendirian, mondar mandir, sulit tidur (insomnia), sering berprasangka buruk (waham curiga), makan sedikit, memecahkan barang di rumah (agresivitas motorik), pasien mengaku mendengar suara orang tanpa ada orangnya (halusinasi dengar) dan mencium bau-bau busuk (halusinasi penciuman). Satu minggu SMRS pasien menyendiri, bicara tertawa sendiri (autistik), sulit tidur (insomnia), sering berprasangka buruk (waham curiga), memukul orang disekitar saat kesal (agresivitas motorik).

Pasien mengalami sakit sejak 2 tahun lalu diawali dengan adanya perubahan perilaku dimana menjadi mudah marah (agresivitas verbal), mengamuk, memecahkan kaca dan alat rumah tangga (agresivitas motorik), keluyuran sendiri sebanyak 8 kali, kurang tidur (insomnia),curiga (waham curiga), mengambil motor orang lain, mudah tersinggung (irrirable), banyak melamun dan mulai mendengar suara-suara bisikan tanpa ada orangnya (halusinasi dengar). Pasien sebelumnya belum penah seperti ini dan akhirnya pasien dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat pada tahun 2013. Pasien di rawat selama 5 minggu. Setelah diijinkan keluar dari RS pasien sempat kontrol 3 kali di RS daerah sumedang. Pasien tidak mengkonsumsi obat selama 6 bulan terakhir.

 

VII. FORMULASI DIAGNOSTIKAksis I : berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini

dapat dinyatakan mengalami:1. Gangguan jiwa, karena adanya: Halusinasi auditorik Halusinasi olfaktori Waham curiga Gejala-gejala seperti agresivitas verbal, agresivitas

motorik, insomnia dan irritable

2. Gangguan Jiwa ini merupakan GMNO karena tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan

dengan gangguan jiwanya tidak ada disorientasi tidak ada gangguan memori tidak ada ilusi

3. GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gangguan daya nilai realitas (halusinasi auditorik, halusinasi

olfaktori, waham curiga).

4. Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk skizofrenia hebefrenik karena memenuhi kriteria diagnostik

yaitu:a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.b. Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda

(onset biasanya mulai 15-25 tahun).c. Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas:

pemalu dan senang menyendiri (solitary).

Differential Diagnosis (Diagnosa Banding)Skizofren paranoid Terdapat halusinasi olfaktorik Terdapat waham curiga

Tidak diambil sebagai diagnosa utama karena:

Halusinasi dan waham pasien tidak menonjol untuk Skizofren Paranoid

Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mentalPada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak

ada retardasi mental Aksis III : Kondisi medik umumTidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkunganPasien suka menyendiri Aksis V : Penilaian fungsi secara globalGlobal Assessment of Functioning (GAF) Scale : 60-51Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik DD : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah sosial dan lingkungan Aksis V : GAF scale 60-51

IX. PROGNOSIS

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik yaitu keluarga yang masih menjaga, peduli, dan menemani pasien berobat jalan teratur. Fungsi kognitif baik, symptom positif, belum pernah relaps sebelumnya.

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk yaitu usia muda, belum menikah, menarik diri dan putus obat.

Ad vitam : ad bonam. Ad fungsionam : dubia ad bonam. Ad sanationam : dubia ad bonam.

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi : tidak terdapat masalah fisik pada pasien ini. Psikiatri/psikologi : halusinasi auditorik, halusinasi olfaktori dan

waham curiga Sosial/keluarga : sedikit teman, lebih suka menyendiri

XI. TERAPI

1. Psikofarmaka :Nama dokter : dr. Cathelin Stella

R/ Haloperidol 5 mg Tab No XS 1 – 1 – 1 tab

R/ Chlorpromazine 100 mg tab No VS 0 – 0 – 1 tab

R/Trihexlyphenidil 2 mg Tab No XS 1 – 0 – 1 tab

Pro : Tn . Tatang Kurnia (21 tahun)

2. Psikoterapi : terus membangun trust dari pasien agar ia mau bersikap lebih terbuka dan memotivasi pasien agar mau minum obat secara teratur setiap hari.

3. Terapi keluarga : memberikan pengertian kepada keluarga agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberikan dukungan pada pasien untuk sembuh.

4. Sosioterapi : melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJ, kegiatan keagamaan di RSJ, menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain, memberikan pasien keterampilan dan menubuhkan kepercayaan dirinya.

THANK YOU