LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh:

Azmi Ikhsan Azhary (030.09.043)

Pembimbing :

dr. Siti Khalimah, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RS DR. H. MARZOEKI MAHDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2015

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 19 Tahun

Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 5 Agustus 1995

Agama : Islam

Suku bangsa /warga Negara : Sunda / Indonesia

Status Pernikahan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Pelabuhan Ratu Sukabumi

Tanggal Masuk IGD Jiwa : 10 Juli 2015

Tanggal Masuk R. Kresna : 10 Juli 2015

Tanggal Masuk R. Gatot Kaca : 15 Juli 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis

R. Gatot Kaca pada 15 Juli 2015 pukul 16.00 WIB

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis:

1) Tn. A (41 tahun, ayah pasien)

2) Tn. E (33 tahun, kakak pasien)

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke IGD Jiwa RSMM dibawa oleh pihak keluarga karena

sering mengamuk sejak ± 1 bulan SMRS.

2

B. Keluhan Tambahan

Pasien sulit tidur, keluyuran keluar rumah, berbicara sendiri, tertawa

sendiri, tidak mau makan , dan sering menarik bajunya sampai robek.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Marzoeki Mahdi (RSMM)

diantar oleh keluarganya pada tanggal 10 Juli 2015. Anamnesis yang

dilakukan kepada Ayah dan kakak kandung pasien yaitu menurutnya

keluhan yang dialami pasien sekarang belum pernah dialami sebelumnya.

Pasien jadi sering mengamuk dan berbicara kacau sejak 1 bulan yang lalu.

Menurut keluarga pasien sering berbicara tentang pacarnya yang telah

memutuskan pasien sejak 1 tahun yang lalu, pasien tidak terima atas

keputusan pacarnya untuk memutuskan hubungan mereka, pasien percaya

bahwa penyebab pasien putus dengan pacarnya adalah orang tua pacarnya

tidak suka dengan pasien sehingga berusaha untuk memisahkan pasien

dengan pacarnya. setelah itu pasien beralih pembicaraan tentang menikah

(pasien mengajak kekasihnya untuk menikah saat ini juga), bernyanyi, dan

bacaan shalat serta mengaji, terkadang pasien juga tertawa sendiri saat di

rumahnya.

Pasien juga sering melempar barang yang ada di dekat pasien,

menarik baju yang dikenakan sampai sobek. Bahkan menurut keluarga,

pasien juga sempat ingin membakar rumah. namun, hal itu di cegah oleh

kakaknya. Pasien tidak pernah mengancam atau membahayakan keluarga

dan orang lain maupun dirinya sendiri dengan benda tajam.

Pasien sering mendengar ada orang yang berbisik dan mendengar

suara kucing di sekitarnya, dimana saat itu tidak terlihat kucing dan orang

lain disekitarnya, pasien mengaku kucing dan orang yang dilihatnya

tersebut selalu berusaha ingin mengejar-ngejar dan menerkam pasien saat

pasien sedang sendirian, pasien juga mengaku pernah mendengar bisikan

seseorang yang ingin membunuh pasien suatu saat nanti. Saat di rumah

3

pasien tidak dapat makan sendiri karena selalu mengacak-ngacak makanan

sehingga harus di bantu untuk makan. Pasien juga setiap malam tidak

dapat tidur, selalu ingin keluar rumah, menurut ayah nya pasien ingin

pergi ke kuburan atau ke suatu tempat selain di rumah sehingga tidak

jarang pasien diikat di rumah agar tidak keluar setiap malam. Namun

setelah diikat pasien sedikit tenang dan bersedia untuk diikat.

D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Keluarga pasien mengaku pasien tidak pernah mengalami

keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien pernah berobat jalan di rumah

sakit lain dan mendapatkan obat haloperidol, triheksipenidil,

klorpramazin. Sudah 12 hari pasien sudah konsumsi obat. Pasien di

bawa ke rumah sakit sebelumnya karena pasien sering mengamuk.

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Keluarga pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit

sebelumnya. Riwayat pernah kejang, terbentur dikepala, panas tinggi,

riwayat infeksi, pernah dirawat atau dioperasi sebelum ini disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat dan Alkohol

Pasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan obat-obatan

terlarang.

Grafik perjalanan penyakit

4

E. Riwayat Hidup

1. Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ketujuh dari 9 bersaudara. Pasien adalah anak

yang direncanakan. Pasien lahir cukup bulan, ditolong dukun di rumah dan

langsung menangis.

2. Riwayat masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

Tumbuh kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya.

Riwayat demam tinggi dan kejang tidak ada.

3. Riwayat masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)

Saat tingkat Sekolah Dasar pasien rajin sekolah. Menurut ayahnya

pasien senang bergaul dengan siapapun sehingga memiliki teman banyak.

4. Riwayat masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

a. Hubungan Sosial

Pasien mempunyai cukup teman dan bermain dengan teman

sebayanya. Banyak teman pasien yang sering datang ke rumahnya

untuk bermain.

a. Riwayat Sekolah

Pasien bersekolah sampai Sekolah Menengah Pertama. Pasien

merasa biasa-biasa saja di sekolah, kadang bolos dari pelajaran,

pasien juga pernah ikut tawuran sekolah sekali.

b. Perkembangan kognitif dan motorik

5

Pasien dapat membaca dan menulis. pasien juga dapat mengingat

benda dengan baik

b. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Pasien termasuk orang yang terbuka dan senang bergaul sehingga

menurut ayahnya pasien memiliki teman yang banyak

c. Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak pernah menceritakan kepada orang tua ataupun

temannya.

d. Latar Belakang Agama

Pasien sekeluarga beragama islam. Pasien termasuk rajin

menjalankan ibadah

5. Riwayat masa dewasa.

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap. Pasien pernah bekerja

sebagai ojeg

b. Aktivitas Sosial

Pasien memiliki banyak teman. Banyak teman pasien yang datang

ke rumah pasien untuk bermain.

c. Kehidupan Psikoseksual dan Pernikahan

Pasien belum menikah. Pasien pernah memiliki pacar 1 tahun yang

lalu namun sekarang sudah putus karena tidak di restui oleh orang

tuanya

d. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam, pasien menjalankan ibadah umat islam

sebagaimana mestinya.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang

berkaitan dengan hukum.

6

F. Riwayat Keluarga

Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya, pasien merupakan

anak pertama dari 5 bersaudara.

G. Genogram

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak memiliki pekerjaan yang dapat menghasilkan uang.

I. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan

1. Impian

Pasien ingin menjadi anak yang berbakti dan memiliki pekerjaan tetap

kemudian menikah

2. Sistem Nilai

Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit kejiwaan.

3. Dorongan kehendak:

Pasien ingin pulang ke rumah, kembali berkumpul dengan keluarga.

4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustrasi dan yang membuat

bahagia atau senang:

7

Pasien sering kali kesal jika mengingat tentang pacarnya

5. Persepsi lingkungan terhadap dirinya:

Menurut keluarga, pasien merupakan anak yang baik, penurut, terbuka

memiliki banyak teman.

III. Status Mental

Deskripsi Umum

a. Penampilan : Pasien seorang laki-laki berpenampilan fisik sesuai dengan

usianya, tampak kurang merawat diri.

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Selama wawancara, pasien duduk

tenang. Kontak mata inadekuat

dan tidak konsentrasi

c. Sikap terhadap pemeriksa : Selama wawancara, pasien kurang kooperatif,

perhatian mudah teralihkan, dan memainkan

barang yang ada di dekatnya.

Mood dan Afek

a. Mood : eutim

b. Afek : luas

c. Keserasian : Serasi antara ekspresi wajah dengan pembicaraan

Pembicaraan

volume suara cukup, intonasi suara cukup baik, artikulasi kurang jelas

dan bahasa cukup dimengerti oleh pemeriksa.

Gangguan persepsi

a. Halusinasi auditorik : Riwayat mendengar suara

kucing dan seseorang yang berbisik

b. Halusinasi visual : Tidak ada

c. Halusinasi taktil : Tidak ada

8

d. Halusinasi olfaktoris : Tidak ada

e. Halusinasi gustatoris : Tidak ada

f. Depersonalisasi : Tidak ada

g. Derealisasi : Tidak ada

Pikiran

a. Proses/bentuk pikir : Berbicara cukup banyak, awalnya koheren, namun

lama kelamaan menjadi inkoheren.

b.  Isi pikir :  Ditemukan adanya waham kejar, pasien merasa ada

seseorang yang sedang mengejarnya dan ingin

membunuhnya suatu saat nanti

Kesadaran dan kognitif

1. Taraf kesadaran dan Kesigapan

a. Kesadaran biologik/neurologik : Compos mentis

b. Kesadaran psikologis : Terganggu

c. Kesadaran sosial : Terganggu

2. Orientasi  

a. Waktu :Terganggu (Pasien tidak dapat mengidentifikasi hari,

menjawab hari senin padahal hari rabu)

b. Tempat : Baik (Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit)

c. Personal : Baik (Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya)

3. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang : baik

b. Daya ingat jangka menengah : baik

9

c. Daya ingat jangka pendek : baik

d. Daya ingat sesaat : baik

4. Konsentrasi dan Perhatian

Pasien tidak dapat mempertahankan dan memusatkan perhatian

dengan baik. Pasienn tidak dapat berhitung pengurangan  100 dikurang 7

atau 1 ditambah 1

5. Kemampuan membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dan menulis

2. Kemampuan Visuospasial

Baik (Pasien dapat menggambar seperti yang diperintahkan oleh

pemeriksa seperti gunung dan matahari)

3. Pikiran abstrak

Terganggu (Pasien mengetahui arti dari tong kosong nyaring bunyinya,

pasien menjawab lebih nyaring ngomongnya)

4. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

a. Taraf pendidikan : SMP

b. Kecerdasan : baik

c. Pengetahuan umum : Pasien mengetahui presiden Indonesia saat

ini

5. Pengendalian impuls

Baik, tidak ada gerakan impulsif

6. Daya nilai

a. Daya nilai sosial :Baik (Saat dilakukan pemeriksaan pasien

menyiapkan kursi untuk pemeriksa dan pasien

lainnya)

10

b. Uji daya nilai :Baik (Ketika diberi pertanyaan jika menemukan

dompet dijalan bagaimana? Pasien menjawab

diumumkan melalui media)

c. Penilaian realita :Terganggu (Saat dilakukan pemeriksaan pasien,

didapatkan adanya riwayat halusinasi)

7. Tilikan

Derajat 2 (Pasien tidak tahu bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa)

8. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanandarah : 120/70 mmHg

Nadi : 88 kali / menit

Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,9 0 C

Status gizi : Kesan gizi cukup (normal)

Kulit : Sawo matang

Kepala : Normosefali, Tidak ada deformitas

Rambut : hitam tersebar merata

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

THT : Dalam batas normal

Gigi dan Mulut : Dalam batas normal, karies (+)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)

11

Ekstremitas : Akral hangat,edema (-).

Status Neurologis

GCS : 15 (E4, M6, V5)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokhor, refleks cahaya langsung (+) / (+),

refleks cahaya tak langsung (+) / (+)

Kesan parese nervus kranialis: (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),

eutrofi, hipotoni (-),spasme (-),tidak ada gangguan

keseimbangan dan koordinasi.

Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

Stabilitas postur tubuh : Stabil

Tremor kedua tangan : (-)

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna:

Pasien laki-laki 19 tahun datang ke IGD RSMM bersama

keluarganya dengan keluhan mengamuk sejak 1 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Pasien juga sering berbicara sendiri, mengaji, kemudian

tertawa sendiri. Pasien pernah mencoba membakar rumahnya namun hal

itu dicegah oleh kakaknya. Melempar barang yang ada didekat pasien,

menarik baju pasien sampe sobek. Menurut pengakuan ayah pasien tidak

pernah mengancam siapapun yang ada di rumahnya, tidak ada percobaan

bunuh diri. Saat malam hari pasien tidak dapat tidur, kadang keluyuran

keuar rumah sehingga pernah pasien diikat saat di rumah. pasien juga

tedapat halusinasi auditori dan visual. Gejala ini muncul setelah beberapa

bulan putus dengan pacarnya. Pasien sering mendengar ada orang yang

12

berbisik dan mendengar suara kucing di sekitarnya, dimana saat itu tidak

terlihat kucing dan orang lain disekitarnya, pasien mengaku kucing dan

orang yang dilihatnya tersebut selalu berusaha ingin mengejar-ngejar dan

menerkam pasien saat pasien sedang sendirian, pasien juga mengaku

pernah mendengar bisikan seseorang yang ingin membunuh pasien suatu

saat nanti

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini, tidak ada keluarga

yang mengalami hal yang sama. Tidak ada riwayat trauma kepala, tidak

ada rawat inap karena sakit kronis dan sistemik, tidak ada riwayat

penggunaan obat-obatan jangka panjang, tidak ada riwayat konsumsi

alkohol. Pasien sebelumnya rawat jalan di rumah sakit lain dan

mendapatkan obat Haloperidol, triheksipenidil, Klorpramazin selama 12

hari.

Berdasarkan pemeriksaan status mental, pada pasien didapatkan

adanya halusinasi auditorik dan visual. Saat pemeriksaan kontak mata

pasien tidak adekuat, kurang kooperatif dan perhatian mudah teralihkan.

Tilikan pada pasien adalah derajat 2 karena tidak tahu jika terdapat

gangguan kejiwaan. Dan pada pemeriksaan fisik dalam batas normal.

VI. Formulasi Diagnosis

Diagnosis Aksis 1

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk gangguan mental

organik (F00-09) dapat disingkirkan karena tidak terdapat riwayat trauma

kepala dan gangguan organik lainnya.

Pasien juga tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif,

sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Berdasarkan PPDGJ III pasien lebih mengarah ke F20.0 yaitu

Skizofrenia paranoid dimana asien terdapat halusinasi auditorik dan waham

kejar selama kurang lebih 1 bulan.

13

Diagnosis banding pasien ini adalah skizofrenia hebefrenik dengan

ditemukannya onset pada usia muda, riwayat keluyuran dan mengumpulkan

sampah.

Diagnosis Aksis II

Menurut keluarga pasien sebelumnya memiliki banyak teman dan

senang bergaul.

Diagnosis Aksis III

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan fisik.

Diagnosis Aksis IV

Terdapat masalah lingkungan dalam satu tahun terakhir yaitu pasien putus

dengan pacarnya

Diagnosis Aksis V

GAF 51 yaitu beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas sedang dalam beberapa fungsi.

VII. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : Gangguan kepribadian tidak dapat ditentukan.

Tidak ada retardasi mental.

Aksis III : tidak ada gangguan organik

Aksis IV : Terdapat masalah lingkungan

Aksis V : GAF current 51

VIII. Daftar Masalah Biopsikososial

1. Organobiologis

14

Tidak terdapat faktor herediter dan gangguan organik

2. Psikologis

Pasien terganggu dengan halusinasi auditoriknya serta visual

3. Sosial dan Lingkungan

Pasien saat ini dapat bersosialisasi dengan baik dengan orang sekitarnya.

IX. Rencana Tatalaksana

1. Psikofarmaka

Risperidone : 1 x 2 mg p.o.

2. Psikoterap i

Psikoterapi suportif dilakukan bersamaan dengan pemberian

psikofarmaka

Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk

mengungkapkan isi hatinya atau permasalahan yang sedang

dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa tenang.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan

jangan bosan untuk minum obat karena obat yang diberikan

merupakan pengontrol agar menghindari timbulnya gejala dan

bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien.

Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali

melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang

dirasakan pasien bisa terkontrol.

Sosioterapi

Mengajak anggota keluarga untuk mengerti keadaan pasien dan

ikut berpartisipasi dalam penatalaksanaan pasien.

Memberikan perhatian dari seluruh pihak keluarga kepada

pasien.

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang

diderita pasien, gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor

15

penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan kepada

keluarga.

Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama,

adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya

boleh diatur oleh dokter kepada keluarga.

Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai

dengan kepercayaannya.

Mengikutsertakan paseien dalam kegiatan RSMM agar dapat

berinteraksi dengan baik dengan orang lain.

Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan

dan pendidikannya

Memberikan informasi pentingnya aktivitas daily living dalam

kehidupannya sehari-hari karena bisa mengalihkan perhatian

pasien kepada hal – hal yang positif.

Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan-kegiatan

yang bermanfaat bagi pasien.

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti

keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Rumah

Sakit Jiwa dan mengambil obat secara teratur.

X. Prognosis

Quo ad vitam : ad Bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan

Motivasi pasien untuk sembuh

Motivasi dari keluarga kuat

Motivasi untuk hidup lebih baik

Faktor yang memperburuk

Awitan muda

Pasien tidak mampu merawat diri

16

Tidak memiliki pasangan hidup

17