STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. BM

Usia : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Sawit, Boyolali

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir :SMA

Pekerjan : Buruh bangunan

Tanggal Masuk RS : 12 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan : 15 Oktober 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien diperiksa tanggal 15 Oktober 2014 di bangsal

Puntadewa RSJD Surakarta.Pasien mengenakan seragam dari RSJD.

Rambut cepak tampak rapi, penampilan tampak sesuai dengan usia

dan perawatan diri baik. Saat dilakukan wawancara pasien sedang

berbincang-bincang dengan teman satu bangsal. Pasien kooperatif

dengan pemeriksa, serta dapat memperkenalkan diri sebagai Tn.BM

usia 39 tahun.

Saat ditanya siapa yang membawa pasien ke RSJD, pasien

mengatakan dibawa oleh adik laki-lakinya dengan beberapa orang

yang menurut pasien adalah orang-orang dari RSJD. Pasien bercerita

di dalam mobil yang membawa pasien ke RSJD tersebut, pasien

tertawa-tawa dan mengobrol dengan orang-orang yang mengatarnya

tersebut. Pasien mengatakan beberapa hari sebelum dibawa ke RSJD

pasien marah-marah kepada tetangganya dengan merusak rumah

tetanggay tersebut. Ketika ditanya kenapa asien merah-marah, pasien

menjelaskan bahwa tanah yang didepan rumahya yaitu tanah

teteangganya tersebut nanti akan menjadi miliknya, jadi asien merasa

ada hak atas tanah tersebut. Selain alasan tersebut, pasien juga sangat

yakin bahwa semua tetangga yang berada di sekitar rumahnya dalah

orang jahat.

Pasien bercerita, suatu ketika ibu pasien diberi jajanan oleh

tetangganya, tapi pasien merasa bahwa mkanan tersebut “panas”.

Panas yang dimaksud adalah bahwa makanan tersebut mengandung

sesuatu yang gaib. Jadi pasien meminta ibunya untuk mengembalikan

makanan tersebut.

Pasien bercerita bahwa dirinya ernah ikut bekerja di sebuah

pembangunan rumah, tapi terjadi suatau masalah dalam pembangunan

rumah tersebut. Lalu oleh mandor, pasien dan teman-teman buruh

lainnya disalahkan atas masalah tersebut. Karena tidak terima, pasien

marah dan menjadi malas bekerja. Lalu pasien belajar ilmu kekuatan

sendiri dengan puasa mutih. Tapi karena pasien tidak kuat untuk

menjalankan ritual tersebut, pasien menghentikan ritual tersebut.

Ketika ditanyakan apakah ada sesuatu yang mendorong pasien

untuk melakukan sesuatu seperti mengamk, pasien menjawab ada.

Pasien kemdian bercerita ketika pasien sedang duduk di halaman

depan, tetanggadepan rumah lewat sambil melihat ke arah pasein, lalu

tiba-tiba ada suara seorang lelaki berbisik kepadanya untuk mengambil

batu dan melemparkannya ke kaca rumah tetangga tersebut. Selain itu

suara tersebut juga mengatakan pada pasien bahwa semua orang itu

adalah jahat. Lalu pasien menuruti perinta tersebut dan mengambil

batu lalu kemudian melemparkan ke kaca rumah tetangga yang

bernama pak Yanto. Bukan hanya rumah Pak Yanto yang dirusak,

tetapi rumah-rumah tetangganya yang lain juga. Pasien melakukannya

dengan alasan bahwa semua tetangganya tidak menyukai dirinya dan

pasien melakukannya karena mematuhi suara bisikan-bisikan dari

suara tersebut. Pasien mengatakan bahwa suara bisikan-bisikan

tersebut adalah hasil puasa mutihnya. Walaupun puasa mutihnya

belum sempurna, tapi bisa digunakan untuk melindungi keluarga dari

orang-orang yang dianggap jahat oleh pasien, apalagi setelah ayah

pasien meninggal, jadi pasien merasa bertanggung jawab atas

keluarganya karena pasienmerupakan anak laki-laki pertama

dikeluarganya.

2. Alloanamnesis

Allanamnesis didapatkan dari adik kandung pasien yang

bernama TN. A. Tn. A bercerita bahwa Tn. BM dibawa ke RSJ

olehnya dan oleh kakak ipar TN. A serta teman-teman dari kakak ipar

Tn. A yang salah satunya bekerja di RSJD Surakarta. Tn. A bercerita

bahwa Tn. BM sebelum dibawa ke RSJD pasien menyerang rumah

salah satu tetngga. Pasien menyerang dengan merusak halaman rumah

dari etatangga tersebut. Ketika ditanya alasan pasien menyerang rumah

tetangga oleh Tn. A yang memang tinggal satu rumah dengan pasien,

pasien mengatakan bahwa dirinya tidak suka dilihat terus olek Pak

Siswoyo (tetangga yang rumahnya diserang oleh pasien).. Pasien juga

mengatakan bahwa dia harus melindungi keluarganya dari orang-orang

jahat sesuai dengan perintah yang membisikinya.

Tn. A juga mengatakan bahwa kejadian tersebut bukan

merupakan kejadian yang pertama, tapi sudah menjadi kejadian yang

kelima kalinya. Selain merusak dan mengamuk, pasien juga

mengancam tetangga-tetangga, bahkan sering memarahi anak-anak di

daerah tempat tinggalna. Pasien sudah 4 kali bolak-balik ke RSJD

Surakarta sejak tahun 2005, kemudian tahun 2007 dan tahun 2009

dengan keluhan yang sama.

Awal mula pasien bisa menjadi seperti itu adalah karena

adanya masalah di tempat kerjanya. Jadi pada waktu pasien ikut

bekerja ndi suatu pembangunan rumah karena terjadi kesalahan, oleh

mandor kemudian pasien dimarahi. Karena tidak terima, pasien marah

dan menghentikan pekerjaan tersebut. Tidak lama setelah itu ayah

kandung pasien meninggal. Karena pasien yang menjadi anak laki-laki

pertama dalam keluarga, paisen merasa bertanggung jawab dengan

keluarganya. Pasien kemudian beljar suatu ilmu kekuatan dengan

puasa mutih. Tapi karena tidak kuat, pasien kemudian tidak

melanjutkan ritual tersebut. Namun sejak saat itu, pasien sering

melihat sosok laki-laki yang mengatakan bahwa semua orang itu jahat.

Jadi sampai saat ini pasien menganggap semua orang jahat, sehingga

pasien tidak mau menerima pemberian papun dari tetangga.

Sebelum sakit, pasien adalah orang yang baik serta sering

bersosialisasi dengan baik pada semua orang. Pasien sering mengikuti

acara-acara di tempat tinggalnya. Pasien selalu kontrol di puskesmas

dekat rumahnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya, yaitu

mengamuk dan merusak rumah tetangga dan dirawat di RSJD

sebanyak 3 kali, pada tahun 2005, 2007, dan 2009. Pasien rutin kontrol

di Puskesmas dekat rumah. Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat

yang diberikan oleh puskesmas

2. Riwayat Gangguan Medis

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

c. Riwayat Trauma : disangkal

d. Riwayat Kejang : disangkal

e. Riwayat Asma : disangkal

3. Riwayat Medis Lain

a. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

b. Riwayat merokok :diakui

c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun atau

mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien lahir spontan, cukup

bulan, berat badan cukup, menangis spontan, tidak terdapat trauma

maupun cacat bawaan saat lahir dan dibantu oleh bidan.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusinya dan diasuh oleh

ibu dan ayahnya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita

sakit berat. Pasien mendapatkan nasi dari lahir sampai berumur 2

tahun.

a. Kebiasaan makan: Pasien minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah

6 bulan memakan makanan tambahan.

b. Maternal deprivation: Mulai berjalan usia 1 tahun,

perkembangan bahasa dan motorik cukup baik, pola tidur teratur.

c. Toilet training: Ibu dan bapak yang mengajarkan toilet training

yang benar.

d. Gejala-gejala dan problem perilaku: tidak ada.

e. Kepribadian diwaktu kecil: Ramah, hubungan dengan saudara

baik.

f. Mimpi atau fantasi: Tidak timbul dalam usia dini.

3. Masa anak pertengahan (4-11tahun)

Pasien tumbuh seperti anak yang lain. Pasien bermain seperti teman

sebayanya. Pasien termasuk anak yang pintar dan prestasi di sekolah

baik.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

a. Hubungan Sosial: sikap pasien dengan saudara dan teman

baik,ramah, bersahabat, dan ikut organisasi.

b. Riwayat Sekolah: pasien merupakan lulusan SMA

c. Perkembangan Kognitif dan Motorik: baik

d. Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja: normal

e. Riwayat Psikoseksual

1) Pengetahuan seksual didapat dari orang tua dan sekolah

2) Onset pubertas: perkembangan ciri seks sekunder (sudah

berkembang)

3) Aktivitas seksual masa remaja: tertarik dengan lawan jenis

(laki-laki)

4) Sikap terhadap lawan jenis: baik.

5. Latar Belakang Agama: pasien beragama islam, tidak melaksanakan

sholat lima waktu

6. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja menjadi buruh bangunan dan menerima

reparasi radio.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

c. Riwayat Pendidikan

Pasien merupakan lulusan SMA

d. Agama

Pasien pemeluk agama Islam yang taat. Pasien tidak solat 5 waktu

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenisnya

f. Aktivitas Sosial

Pasien tinggal bersamam ibu kandung, adik dan istri adiknya, serta

adiknya yang paling kecil.

g. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hokum

h. Persepsi ( tanggapan ) pasien tentang diri dan kehidupannya.

Pasien merasa sebagai tulang punggung keluarga dan harus

melindungi keluarganya.

E. Riwayat Keluarga

Genogram

= Jenis kelamin laki-laki

= Jenis kelamin perempuan

= Sudah meninggal

= Pasien

= Keluarga yang menderita gangguan jiwa

= tinggal satu rumah

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki, usia 39 tahun sesuai umur, perawatan diri cukup

baik.

2. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan. Volume

sedang, intonasi jelas, artikulasio jelas, Pasien menjawab sesuai

dengan pertanyaan yang diajukan.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien Normoaktif.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kooperatif menjawab semua pertanyaan ketika di wawancarai

dan kontak mata (+) adekuat.

B. Kesadaran

1. Kualitatif : Compos Mestis, GCS E4V5M6

2. Kuantitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood :Mudah marah

2. Afek :Meningkat

3. Keserasian : Serasi

4. Empati :tidak dapat diraba rasakan

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan

Pasien lulusan SMA. Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan

berfungi sesuai dengan intelegensinya.

2. Daya Konsentrasi

Daya konsentrasi pasien baik.

3. Orientasi

a. Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa)

b. Waktu :baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar)

i. Tempat :baik (dapat menyebutkan tempat dengan benar)

j. Suasana :baik (dapat menyebutkan ketika itu bangsal sedang

ramai)

4. Daya Ingat

a. Daya ingat segera : baik (dapat mengulang tiga kata

yang yang disebutkan pemeriksa)

b. Daya ingat jangka pendek : baik (dapat mengingat menu

makanan saat sarapan)

c. Daya ingat jangka sedang : baik (dapat mengingat nama SD

tempat pasien bersekolah)

d. Daya ingat jangka panjang :baik (dapat menyebutkan kapan

Indonesia merdeka)

5. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat melanjutkan peribahasa dimengerti artinya.

6. Kemampuan Menolong diri

Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa

bantuan orang lain.

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : + (auditorik dan visual)

2. Ilusi : -

3. Derealisasi :-

4. Depersonalisasi : -

F. Proses Pikir

1. Bentuk : nonrealistik

2. Arus : logorhea

3. Isi : waham dikendalikan (+), waham curiga (+)

G. Daya Nilai

1. Realita : terganggu

2. Sosial : terganggu

H. Pengendalian impuls

Pasien tidak bisa mengendalikan kemarahannya dan keiinginannya.

I. Tilikan

Derajat 1

J. Taraf dapar dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

Keadaan Umum : Baik

Vital sign : TD: 120/80 mmHg Suhu : 36,4

Nadi : 88x/mnt RR ; 20x/mnt

- Mata : dbn

- Thorax : dbn

- Abdomen : dbn

- GIT ; dbn

- Urogenital : dbn

- Ekstremitas : dbn

B. Status Neurologi

1. Gejala rangsang selaput otak

a. Gejala tekanan intrakranial : tidak ditemukan

b. Mata : gerakan (kelumpuhan,

nistagmus, dsb) tidak

ditemukan

c. Bentuk pupil : isokor

d. Reaksi cahaya : (+/+)

e. Reaksi konvergensi : normal

f. Reaksi kornea : dalam batas normal

g. Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan

2. Fungsi motorik

Kekuatan Reflek Fisiologis

5 5 5 5

5 5 5 5

Tonus Reflek Patologis

N N - -

N N - -

3. Sensibilitas : dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal

5. Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal

6. Gangguan Khusus : tidak ditemukan gangguan

V. IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS

Pasien laki-laki 39 tahun, rambut cepak, penampilan sesuai usia dan

perawatan diri cukup baik.

Pasien dibawa ke RSJD karena mengamuk tanpa alasan yang jelas dan

merusak rumah tetangga. Pasien diantar oleh adiknya Tn. A. Alasan pasien

mengamuk adalah karena tetangga pasien menempati tanah yang dirasa pasien

miliknya. Pasien juga mengatakan tidak suka dengan tetangganya karena

menurut pasien semua orang dan tetangganya dalah orang jahat.

Selain itu pasien juga melihat sesook laki-laki yang berbisik

kepadanya bahwa semua orang adalah jahat, dan laki-laki tersebut juga

memerintahkan pasien untuk merusak rumah tetangganya.

Dari keterangan keluarga, ini adalah keempat kalinya psien dirawat di

RSJD. Sebelumnya pada tahun 2005, 2007, dan 2009 pasien dirawat dengan

keluhan yang sama. Kejadian tersebut bermula saat pasien dimarahi oleh

mandornya akrena ada kesalahan dalam pekerjaan, dan tidak lama setelah itu

ayah pasien meninggal. Sehingga pasien merasa menjadi tulang punggung

keluarga dan harus melindungi keluarganya. Pasien pernah puasa mutih untuk

mendapatkan ilmu, tapi karena passien tidak kuat, maka pasien berhenti

melakukan ritual tersebut. Setelah itu pasien mengaku melihat sesososk laki-

laki yang selalu membisikinya untuk melakukan seuatu, seperti mengamuk.

Pada pemeriksaan status mentali didapatkan mood mudah marah, afek

meningkat ,keserasian serasi, empati tidak dapat diraba rasakan. Proses pikir

dengan bentuk pikir nonrealistik, arus pikir logorhea, dan isi pikir waham

curiga (+), waham kendali (+), tilikan derajad 1.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang

secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan

sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita

gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang

mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.

Tetapi dari riwayat penyakit dahulu pasien mengakui pernah kejang tetapi

hanya sampai usia 5 tahun.Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental

organik (F.00 – F. 09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaaan zat psikoaktif

sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10-

F.19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemuakan suatu gejala yang

jelas dan bermakna yaitukesadaran kualitatif berubah, mood eutimik, afek

terbatas, pembicaraan spontan, perhatian tidak mudah teralihkan, orientasi

orang,, tempak dan waktu baik. Didapatkan bentuk pikir non realistic,

aruspikir sirkumtansial, isi pikir waham curiga, wahan kejar, waham magic

mistic, penilaian realita dan sosial baik serta tilikan derajat 1.Berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan status mental, maka sesuai PPDGJ III, aksis 1,

diusulakn diagnosis F22.0 gangguan waham menetap

Diagnosis Axis II

Berdasarkan alloanamnesis, pasien merupakan pribadi yang selalu

bergantung pada orang lain, sehingga pasien memiliki ciri kepribadian

dependen.

Diagnosis Axis III

Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan.

Diagnosis Axis IV

Berdasarkan alloanamnesis pasien menunjukkan gejala setelah ada

permasalahan dengan lingkungan social dan pekerjaan.

Diagnosis Axis V

GAF 50-41

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F. 22.0 Gangguan waham menetap

Aksis II : Ciri kepribadian dependen

Aksis III : Tidak ada diagnosa

Aksis IV : Masalah lingkungan sosial dan pekerjaan

Aksis V : GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDING

a. F. 20.0 Skizofrenia paranoid

b. F20.8 Skizofrenia Lainnya

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ada.

B. Psikologik

1. Gangguan Alam Perasaan

2. Gangguan isi pikiran

3. Gangguan persepsi

4. Gangguan Pengendalian impuls

5. Gangguan tilikan

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

Haloperidol 2x5mg

Chlorpromazine 2x10mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping

b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin control

c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya

d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai

gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi

penyembuhan pasien.

XI. PROGNOSIS

a. Good Prognosis

No Keterangan Check List

1 Onset lambat (usia dewasa) V

2 Faktor pencetus jelas V

3 Onset akut X

4 Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan yang baik X

5 Premorbid yang baik V

6 Gangguan mood V

7 Mempunyai pasangan X

8 Sistem pendukung yang baik V

9 Gejala Positif V

b. Poor prognosis

No Keterangan Check List

1 Onset muda X

2 Faktor pencetus tidak jelas X

3 Onset tidak jelas X

4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek X

5 Perilaku menarik diri, autistic X

6 Tidak menikah, cerai/janda/duda V

7 Riwayat keluarga skizofrenia X

8 Sistem pendukung yang buruk X

9 Gejala negative X

Kesimpulan prognosis:

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam