Laporan Kasus

Gangguan Cemas Menyeluruh

(F 41.1)

Oleh :

Muhammad Bimo Harmaji/I1A010013

Damar Gilang Utama/I1A010082

Endah Ayu Rahmadhani/I1A010049

Cynthia Maharani P/I1A007023

Pembimbing

Dr. H. Achyar Nawi Husin, Sp. KJ

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unlam-RSUD dr. H. Moch. Ansyari Saleh

Banjarmasin

Juni, 2014

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F

Usia : 62 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Palingkau Asri Kapuas Rt. 08

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama : Islam

Suku :

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan :

Berobat Tanggal : 9 Juni 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari alloanamnesis dengan sepupu ipar pasien pada hari Senin

tanggal 9 Juni 2014, pukul 12.55 WITA.

A. KELUHAN UTAMA

Sulit tidur

B. KELUHAN TAMBAHAN

-

1

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesia dengan sepupu ipar pasien

Os sulit tidur sejak 1 bulan yang terakhir.

Os dikatakan sulit untuk memulai tidur, jika tidur kadang os terbangun

jika sudah terbangun os sulit untuk memulai tidur lagi, keluarga os

tidak tinggal serumah dengan os. Sepengetahuan keluarga os, os tidak

pernah seperti ini sebelumnya dan tidak ada mengidap penyakit lain.

Kegiatan os sehari-hari berjualan, dalam 1 bulan ini aktivitas pasien

dilihat masih berjalan dengan baik, os berkomunikasi dengan baik

terhadap keluarga.

2 hari ini pasien tidak ada tidur sama sekali, os terlihat menjadi

gemetar, nafsu makan menurun. Os tidak bisa tidur jika ribut, pada saat

sepi os hanya bisa tidur sebentar, gelisah (+).

Os berjualan dirumah dalam kesehariannya, os mengaku kegiatannya

tidak terganggu. Jika tidak tidur os membaca surah yasin, dsb,

halusinasi audio/visual (-). Ilusi (-)

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Penyakit serupa (-)

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal

2

2. Riwayat Masa Bayi (0-1.5 Tahun)

3. Riwayat usia 1,5- 3 tahun

4. Riwayat usia 3 - 6 tahun

5. Riwayat usia 6 – 12 tahun

6. Riwayat usia 12 – 18 tahun

7. Riwayat Pendidikan

8. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

9. Riwayat Perkawinan

F. RIWAYAT KELUARGA

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Keluarga os tidak tinggal serumah

H.. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien sadar bahwa dirinya mengalami gangguan tidur. Pasien merasa

kesal ketika tidak bisa tidur saat malam hari.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

3

1. Penampilan

Terawat

2. Kesadaran

Komposmentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

4. Pembicaraan

Relevan

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

6. Kontak Psikis

Kontak ada, wajar dan dapat dipertahankan.

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI

1. Afek (mood) : Euthym

2. Ekspresi afektif : Cemas

3. Keserasian : Appropiate

4. Empati : Dapat dirabarasakan.

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : Jernih

2. Orientasi

- Waktu : Baik

- Tempat : Baik

4

- Orang : Baik

- Situasional : Baik

3. Konsentrasi : Baik

4. Daya Ingat

Jangka pendek : Baik

Jangka panjang : Baik

Segera : Baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : sesuai tingkat pendidikan

6. Pikiran abstrak : Baik

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi :

- Auditorik : Tidak ada

- Visual : Tidak ada

- Olfaktorik : Tidak ada

- Ilusi : Tidak ada

2. Depersonalisasi dan derealisasi : Tidak ada.

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : Lancar

b. Kontinuitas : Jawaban sesuai pertanyaan

c.Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : Tidak ada

5

b. Gangguan pikiran : Waham (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS

Terkendali

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Baik

2. Uji Daya nilai : Baik

3. Penilaian Realita : Baik

H. TILIKAN

Terganggu derajat 6.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Baik

Gizi : Baik

Tanda vital :

TD = 160/00 mmHg

N = 96 kali/menit

RR = 20 kali/menit

T = 36,5 oC

Kepala :

6

Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik.

Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor.

Mulut : Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak

kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada

dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor.

Leher :

Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks :

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris

Perkusi

- Pulmo : Sonor

- Cor : Batas jantung normal

Auskultasi

- Pulmo : Suara napas vesikuler

- Cor : S1~ S2 tunggal

Abdomen

Inspeksi : Datar

7

Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstemitas : Pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,

tremor (-).

2. STATUS NEUROLOGIKUS

N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Anamnesis :

Os sulit tidur sejak 1 bulan yang terakhir.

Os dikatakan sulit untuk memulai tidur, jika tidur kadang os terbangun

jika sudah terbangun os sulit untuk memulai tidur lagi, keluarga os

tidak tinggal serumah dengan os. Sepengetahuan keluarga os, os tidak

pernah seperti ini sebelumnya dan tidak ada mengidap penyakit lain.

8

Kegiatan os sehari-hari berjualan, dalam 1 bulan ini aktivitas pasien

dilihat masih berjalan dengan baik, os berkomunikasi dengan baik

terhadap keluarga.

2 hari ini pasien tidak ada tidur sama sekali, os terlihat menjadi

gemetar, nafsu makan menurun. Os tidak bisa tidur jika ribut, pada saat

sepi os hanya bisa tidur sebentar, gelisah (+).

Os berjualan dirumah dalam kesehariannya, os mengaku kegiatannya

tidak terganggu. Jika tidak tidur os membaca surah yasin, dsb,

halusinasi audio/visual (-). Ilusi (-).

Pemeriksaan Psikiatri :

Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif

Kontak psikis : Ada, wajar, ada kontak mata

Pembicaraan : Relevan

Afek : Euthym

Ekspresi : Cemas

Penilaian realita : Baik

Tilikan : Derajat 6

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Anxietas Menyeluruh (F 41.1)

Aksis II : None

Aksis III : Hipertensi

9

Aksis IV : Masalah keluarga

Aksis V : GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih

baik)

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Tidak ada

2. PSIKOLOGIK

Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, afek euthym,

pembicaraan relevan, sikap terhadap pemeriksa kooperatif,

ekspresi cemas, keserasian serasi, empati dapat diraba-rasakan,

pendidikan sesuai taraf pendidikan, konsentrasi baik, orientasi

baik, daya ingat baik, dapat dipercaya, penilaian realitas baik

dan tilikan derajat 6.

Penyakit pada pasien ini sudah 1 bulan terakhir.

3. SOSIAL/KELUARGA

Mengganggu keluarga yang tinggal serumah.

VIII.PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : Baik

10

Perjalanan penyakit : Baik

Ciri kepribadian : Baik

Stressor psikososial : Buruk

Riwayat Herediter : Baik

Usia saat menderita : Baik

Pola keluarga : Baik

Pendidikan : Baik

Aktivitas pekerjaan : Baik

Perkawinan : Buruk

Ekonomi : Baik

Lingkungan sosial : Baik

Organobiologik : Baik

Pengobatan psikiatrik : Baik

Ketaatan berobat : Baik

Kesimpulan : Dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka

Po.

11

Psikoterapi : support terhadap penderita dan keluarga

X. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesa serta pemeriksaan status mental, dan

merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini

dapat didiagnosa sebagai gangguan campuran antara anxietas dan depresi

(F41.2) + insomnia non organik (F51.0).

Untuk menegakkan diagnosis gangguan campura anxietas dan depresi

maka harus memenuhi hal berikut.1

- Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing

tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan

diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala autonomik harus

ditemukan walaupun tidak terus eerus, disamping rasa cemas atau

kekhawatiran berlebihan.

- Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka

harus dipertimbangkan kategori gangguan ansietas lainnya atau gangguan

anxietas fobik.

- Bila ditemukan sindrom depresi lain dan ansietas yang cukup berat untuk

menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut

harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat

digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dikemukakan satu diagnosis

maka gangguan depresif harus diutamakan.

12

- Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang

jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Gangguan campuan ansietas dan depresif merupakan penyakit tersendiri

dan dinamakan demikian karena secara bersamaan didapati gejala-gejala

depresi dan ansietas pada penderita. Perlu diperhatikan bahwa baik gejala-

gejala depresi maupun gejala-gejala ansietas yang ada tidak memenuhi

kritera diagnosis untuk episode depresi dan gangguan ansietas. Apabila

gejala-gejala yang ada memenuhi kriteria untuk episode depresi dan

gangguan ansietas, maka hal itu adalah komorbiditas antara keduanya.2

Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal,

pemberian obat tidak lebih dari 1 – 3 bulan. Pemberian yang sewaktu-waktu

dapat dilakukan apabila sindrom anxietas dapat diramalkan waktu datangnya

dan hanya pada situasi tertentu serta terjadinya tidak sering. Penghentian

selalu secara bertahap agar tidak menimbulkan gejala lepas obat (withdrawal

symptoms).3

Untuk gangguan campuran antara ansietas dan depresi maka bisa

diberikan antidepresi dan antiansietas. Antidepresi yang bisa diberikan

mulai gologan SSRI, SNRI, TCA, MAO inhibitor. Dan untuk antiansietas

diberikan golongan benzidazepin, serotonin and norephineprine reuptake

inhibitor, anti konvulsan.4

Untuk menegakkan diagnosis insomnia non organik, harus dipenuhi hal-

hal berikut:

13

a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau

kualitas tidur yang buruk.

b. Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminngu selama Ada minimal

satu bulan.

c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan peduli yang

brlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari;

d. Ketidakpuasan terhadap kuntitas dan atau kualitas tidur menyebabkan

penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan

pekerjaan.1

Ditambah dengan adanya gangguan jiwa lain seperti depresi, anxietas, atau

obsesi tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Semua komorbiditas

harus dicantumkan karena membutuhkan terapi tersendiri.1

Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan

adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan

yang tidak memenuhi kriteria di atas (seperti pada “tansient insomina”) tidak

didiagnosis di sini dapat dimasukkan dalam Reaksi Akut atau Gangguan

Penyesuaian.1

Gejala yang ada pada penderita telah memenuhi pedoman umum

diagnostik untuk insomnia non organik yaitu pasien telah mengalami

gangguan tidur selama 3 bulan dan mengakibatkan gangguan pada kegiatan

sehari-hari pasien. Pasien juga menunjukkan gejal-gejala cemas dan depresi

tapi tidak cukup kuat diklasifikasikan secara sendiri-sendiri.

14

Salah satu keluhan yang sering didengar dalam praktik kedokteran ialah

insomnia atau kesukaran tidur. Insomnia biasanya timbul sebagai gejala

suatu gangguan lain yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi atau

gangguan emosi lain yang terjadi dalam hidup manusia. Untuk insomnia

yang ringan tidak perlu diberi obat tetapi cukup dengan penjaminan kembali.

Insomnia yang berat biasanya merupakan gejala gangguan yang lain atau

dapat merupakan faktor penyebab (misalnya kelemahan badan, tremor,

berkurangnya konsentrasi) atau faktor pencetus karena stress yang

ditimbulkannya (misalnya gejala-gejala skizofrenia mungkin timbul lagi

atau kecemasan).2

Insomnia pada pagi-pagi sekali (penderita tertidur biasa tetapi terbangun

pukul 2 atau 3 lalu tidak dapat tertidur lagi) biasanya merupakan gejala

depresi endogenik. Kesukaran untuk memulai tidur biasanya terdapat pada

neurosa (depresi atau cemas). Terdapat juga pasien yang takut tertidur

karena takut mimpi buruk.2

Insomnia dapat dibagi dalam 3 tipe menurut lamanya, yaitu:

a. Transient insomnia, hanya berlangsung 2-3 hari

b. Shortterm insomnia, berlangsung sampai dengan 3 minggu

c. Longterm insomnia, berlangsung dalam periode waktu yang lebih lama

dan biasanya disebabkan oleh kondisi medik atau psikiatrik tertentu.

Pengobatan insomnia dengan obat anti-insomnia terutama pada kasus

transient dan shortterm insomnia, sangat berhati-hati pada kasus dengan

15

longterm insomnia. Selalu diupayakan mencari penyebab dasar dari

gangguan tidur dan pengobatan ditujukan pada penyebab dasar tersebut.2

Pengobatan ialah dengan menentramkan penderita dan mengobati

gangguan yang mendasarinya. Bila tidak terdapat gangguan yang

mendasarinya, maka dilakukan psikoterapi suportif dibantu dengan obat

tidur bila perlu untuk megembalikan khidmat tidur penderita. Perlu

dikatakan kepada pasien bahwa ia tidak usah berusaha untuk tidur. Sering

penderita menceritakan bahwa dia sudah berusaha dengan menutup mata,

menghilangkan pikiran-pikiran, tidak bergerak dan sebagainya, tetapi tidak

tertidur, karena makin dia berusaha, makin tertuju perhatiannya pada

keadaanya dan hal ini menghambat ia tertidur.2

Lama pemakaian obat anti-insomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja,

tidak lebih dari 2 minggu, agar risiko ketergantungan kecil. Penggunaan

lebih dari 2 minggu dapat menimbulkan perubahan “sleep EEG” yang

menetap sekitar 6 bulan lamanya. Kesulitan pemberhentian obat seringkali

oleh karena “psychological dependence” (habituasi) sebagai akibat rasa

nyaman setelah gangguan tidur dapat ditanggulangi.3

Untuk gangguan tidur, pasien diberikan estazolam 2 mg malam sebelum

tidur. Dosis anjuran 1-2 mg/malam. Estazolam merupakan golongan short

acting benzodiazepin yang diindikasikan pada pasien dengan gangguan tidur

tipe intial insomnia. Pada pasien didapatkan keluhan sulit masuk kedalam

proses tidur, sehingga obat yang dibutuhkan adalah yang bersifat sleep

inducing.3

16

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001.

2. Maramis WF, Albert AM. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi Kedua. Surabaya : Airlangga University Press, 2009..

3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007.

4. Yates WR. Anxiety Disorder. Medscape.com. Diakses tanggal 4 April 2013.

18