Abdul Latif, S.Ked / I4A011062

Sabtu, 4 April 2015

Pembimbing: dr. Hj. Wiwit Agung SNC, Sp.PD

Identitas Pasien Nama : Tn. P Umur : 43 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta Status : Menikah Pendidikan : SMA Suku : Banjar-Jawa

Keluhan Utama : Nyeri perutPasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri perut awalnya tidak teralu sakit dan tidak mengganggu aktivitas, namun nyeri memburuk hingga SMRS hingga pasien merasa terganggu. Nyeri perut di bagian perut kanan atas dan menjalar hingga ke pinggang. Pasien juga mengeluh adanya pembengkakan di perut, muntah 1 kali yang berisi makanan dan cairan lambung, dan BAB seperti kotoran kambing selama 2 minggu. BAB cair dan dempul disangkal pasien. Pasien mencoba mengobati dengan parasetamol namun keluhan tidak berkurang.

RPD : Keluhan serupa (-), nyeri pinggang (+), BB menurun (+), makan (<), DM (-), HT (-)

RPK : Keluhan serupa (-), DM (-), Asma (-), HT (-)

Keadaan Umum Kesan sakit : Tampak sakit sedang GCS : 4-5-6 Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi : 103 x / menit Respirasi : 16 x/ menit Suhu : 36,70C BB : 58 kg Tinggi badan : 168 cm

Kulit : purpura (-), petekie (-), anemis (-), ikterik (-) Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-), Bibir : mukosa bibir (DBN) Leher : P KGB (-/-), peningkatan JVP (-/-), tiroid

DBN Thorax : c/ Iktus terlihat dan teraba di ICS 5 LMCS

S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-) p/ Ins : Simetris,

Pa : FV SimetrisPer : sonor kecuali regio kanan bawah, sonor menurunAus: rh -- Wh - -

-- - - -- - -

Abdomen : Ins : Datar

Aus: BU (+) meningkatPa : Nyeri tekan + + -

- - -- - -

Hepar teraba 2 cm BAC, teraba massa regio epigastrium, kenyalPer : Dullness a/r hipokondriaca d dan

epigastrium nyeri ketok ginjal (-/-)

Ekstremitas : edema -- akral hangat + + -- + +

- Darah Rutin- SGOT/SGPT- GDS- Ur/Cr- AFP

- USG abdomen- CT Scan

Examination Value Referred value UnitHb 12,3 13-16 g/dLLeukosit 15,6 4-10,5 x 10^3/uLHematokrit 37,8 40-50 Vol%Eritrosit 4,59 4,00-5,50 x 10^6/uLTrombosit 204 150-450 x 10^3/uLMCV 82,4 82,0-95,0 fLMCH 26,7 27,0-31,0 pgMCHC 32,5 32,0-36,0 g/dLLimf# 2,1 0,8-4,0 x 10^3/uLMid# 1,2 0,1-0,9 x 10^3/uLGran# 12,5 2,0-7,0 x 10^3/uLLimf% 13,5 20,0-40,0 %Mid% 7,3 3,0-9,0 %Gran% 79,2 50,0-70,0 %SGOT 64 10-37 U/LSGPT 75 12-40 U/LUreum 26,0 10,0-50,0 mg/dLCreatinin 1,4 0,7-1,2 mg/dLGDS 111 76-120,0 mg/dLAFP 1,86 <10,0 UI/mL

USG abdomen = kesimpulan: -Hepatoma

CT Scan Abdomen = kesimpulan:- Massa caput pankreas sugestif malignancy yang disertai obstuksi bilier- Hydrops Gall Bladder

Cue & ClueGCS 456

Problem List

Idx PDx PTx Pmo

Anamnesis:Nyeri perut progresif (+)Mual (+)Muntah (+)Perut membesar (+)BAB seperti kotoran kambing (+)

Fisik:TD: 130/80 mmHg N: 106 x/mR: 16 x/m T ax: 36,7 ̊CTenderness abdomenNyeri ketok ginjal (-)HepatomegaliBU meningkatPerkusi dull a/r hepar

Laboratorium-Leukositosis-Peningkatan ringan OT/PT-Creatinin 1,4

RadiologiUSG abdomen hepatomaCT Scan abd =-massa caput pankreas sugestif malignancy yang disertai obstuksi bilier-Hydrops Gall Bladder

•Nyeri perut progresif•Mual•Muntah•Perut membesar•Peningkatan ringan OT/PT

•Leukositosis•BU meningkat

•Massa caput pankreas w/ obstruksi bilier dan hydrops gall bladder imaging

•Creatinin 1,4

Hepatoma dd –HCC-HCA

Infeksi dd-Abses-Peritonititis-Kolesistitis-Nefritis

-Pankreatic cancer-Kolelitiasis

BiopsiMRI

-Biopsi abses guide USG-Kultus feses-Kuktur urin

BiopsiMRI

•IVFD RL 15 tpm•Diet rendah lemak dan protein•Ketorolac 3 x 30mg•Antrain 3 x 1 amp•Hepa-Q 3 x 1

•Durogesic patch / 2 hari

•Co bedah digestif•Transkateter arterial chemoembolisasi•Transplantasi hepar

•Ceftriaxon 2 x 1g •Metronidazol drip 500mg / 8 jam

•Co bedah digestif

•Keadaan umum•Tanda vital•Progresifitas nyeri•Pembesaran hepar•Isi muntahan

•DR per 24 jam

•Gambaran feses•Gula darah