LAPORAN KASUS

Penguji :

Dr. Djunaedi, Sp.KJ

Disusun oleh :

Dini Noviani Pratiwi030.08.084KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 13 JANUARI s/d 15 FEBRUARI 2014FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 2014

STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS

Nama

: Ny. N MJenis Kelamin

: PerumpuanUmur

: 40 tahun Tempat, Tanggal Lahir

: 10 Juni 1973Agama

: Islam Suku bangsa /warga Negara : Jawa/ IndonesiaStatus Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: S1 Ekonomi (Lulus)Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Alamat: Jl. Teladan 1 no. 23 Gandaria Selatan

Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS.MM

: IGD 23 Januari 2014 pk. 23.30 WIB Ruang Kresna 24 Januari 2014

Ruang Arimbi 27 Januari 2014II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis dan Alloanamnesis (suami dan kakak kandung pasien) di IGD Jiwa RSMM

23 Januari 2014 pk. 23.30 WIBAutoanamnesis dilakukan di Ruang Kresna RSMM Bogor pada: 24 Januari 2014 pk. 13.00 WIB Autoanamnesis dilakukan di Ruang Arimbi RSMM Bogor pada: 27 Januari 2014 pk. 11.00 WIB 29 Januari 2014 pk. 09.30 WIBA. Keluhan UtamaPasien tidak tidur sejak 3 hari SMRS.Keluhan Tambahan Bicara sendiri, tertawa sendiri, banyak bicara, memecahkan barang, keluyuran dan nafsu makan berkurang.B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, 3 bulan lalu (November 2013) pasien baru keluar dari ruang perawatan di RS MM Bogor, menurut keluarganya setelah dirumah pasien mulai marah-marah sendiri dan menolak untuk minum obat karena merasa dirinya tidak sakit. Menurut pasien dirinya seperti diracuni ketika minum obat. Sejak saat itu, ia mulai banyak bicara kepada orang orang rumah dan tetangga tetapi omongannya masih dapat dimengerti dan juga mudah tersinggung apabila perbuatannya dikomentari. Menurut keluarganya pasien pernah menghancurkan barang-barang dirumah seperti piring dan gelas, namun menurut pasien tidak pernah marah-marah ataupun sampai menghancurkan barang-barang dirumah. Keluarga pasien sering mengeluh bahwa uang yang pasien simpan cepat sekali habis serta beras dirumah pun cepat habis, setelah keluarga pasien menanyakan tentang uang dan beras, pasien menjawab uang dan beras telah dia bagi-bagikan ke tetangganya yang membutuhkan pinjaman uang dan beras. Pasien juga sering terlihat belanja minyak dan gula di alfamart padahal minyak dan gula masi banyak.

Sekitar 2 bulan setelah itu (5 hari sebelum masuk rumah sakit) pasien mulai keluyuran namun ketika sore menjelang malam pasien sudah tiba dirumah ketika ditanya keluarganya pasien hanya mnegatakan jalan-jalan keliling perumahan, menurut keluarganya pasien banyak berbicara mengenai suaminya yang tidak ikhlas menafkahi diri dan anaknya setelah 16 tahun menikah. Namun menurut keluarganya, suaminya selalu menafkahi anak dan istrinya. Pasien juga merasa dirinya adalah kandidat partai yang ingin diracuni oleh musuhnya dan merasa ada yang ingin mencuri sidik jarinya. Pasien merasa dirinya adalah kerabat dekat SBY. Menurut keluarga, pasien mengatakan bahwa dirinya mendengar suara-suara di telinganya yang mengatakan tetangganya membuang bangkai kucing, tikus dan anjing ke sungai sehingga mencemari sumber daya alam.

Pada tanggal 23 Januari 2014, beberapa jam SMRS (sebelum masuk rumah sakit) pasien bicara terus menerus tanpa henti dan tidak tidur selama 3 hari. Lingkungan rumahnya merasa terganggu akibat pasien yang berisik. Pasien merasa tersinggung karena suaminya menyuruhnya diam, kemudian pasien mengamuk dan mengancam suaminya akan dibunuh. Pasien juga menghancurkan barang barang dirumahnya seperti piring dan gelas, namun pasien tidak terluka. Pasien tidak memukul suaminya. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSMM dan dirawat di Ruang Kresna selama 3 hari kemudian pindah ke Ruang Arimbi. Selama di ruang Kresna pasien tetap merasa bahwa dirinya tidak sakit dan ingin pulang. Pasien sering marah-marah dan mengatakan bahwa dirinya sengaja di masukkan ke rumah sakit karena suaminya ingin merebut harta warisan dan keluarganya ingin mencelakainya. Pasien selalu menolak untuk minum obat karena merasa dirinya tidak sakit dan dirinya bisa bekerja. Selama perawatan di ruang Arimbi pasien merasa jauh lebih tenang, namun sering terlihat murung dan menyendiri, pasien juga masih merasa bahwa dirinya ingin dicelakai oleh suami dan keluarganya, dan terkadang mendengar bisikan di telinganya bahwa tetangganya telah merusak sumber daya alam dengan membuang bangkai kucing, tikus, dan anjing ke sungai namun sekarang sudah tidak ada. Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara orang orang yang membicarakan dirinya atau berkomentar tentang perilaku pasien.

Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami situasi dimana dia sedih, sering menangis, menyendiri tidak mau keluar kamar tetapi lupa tepatnya kapan dan berapa lama ia mengalami situasi seperti itu. Tetapi menurut keluarganya semenjak di PHK dari pekerjaannya dan bapaknya meninggal tahun 2010 pasien sering menyendiri dan murung. Pasien tidak bekerja setelah di PHK, namun dirumah pasien selalu memasak dan mengurus kedua anak dan suaminya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pasien pernah mengalami hal yang sama pada tahun 2011, 2012, dan 2013. Pada tahun 2004 pasien bekerja di perusahaan administrasi di Jakarta sebagai karyawan bagian administrasi, saat itu kinerja pasien di nilai bagus oleh atasannya dan pasien di angkat sebagai penanggung jawab bagian, lalu di awal tahun 2010 pasien sempat di angkat menjadi supervisor namun gagal dan di akhir tahun pasien terkena PHK masal, sejak setelah itu pasien sering terlihat sedih, menyendiri, tidak mau makan, dan sulit tidur. Ditahun yang sama juga ayah pasien meninggal dunia dan sejak itu pasien sering terlihat murung, mengurung diri di kamar, menangis, tidak mau makan namun tidak ada keinginan untuk bunuh diri. Bulan Oktober 2011 pasien menunjukkan sikap sering marah-marah, bicara dan tertawa sendiri, lalu menuduh suami dan keluarganya ingin merebut harta warisannya. Menurut keluarganya pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya shalat agar dapat bertemu bapaknya. Saat itu pasien di bawa ke RS Marzoeki Mahdi Bogor, pasien di rawat di ruang Kresna dan Arimbi selama 31 hari. Pasien diberi obat Haloperidol 3x5 mg, Triheksipenidil 3x2 mg, dan Depacort 1x250 mg. Setelah itu pasien sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya. Namun bulan April 2012 pasien menunjukkan gejala yang sama seperti tahun 2011, menurut keluarganya pasien sudah putus obat selama 2 bulan dan akhirnya pasien di rawat di RS Marzoeki Mahdi di ruang Kresna dan Arimbi selama 30 hari.Bulan Maret 2013 pasien di rawat kembali di RS Marzoeki Mahdi Bogor (ruang Kresna dan Arimbi) selama 27 hari dengan gejala yang sama seperti tahun sebelumnya dan diberikan obat yang sama. Menurut keluarganya pasien sudah putus obat selama 2 bulan.Bulan Oktober 2013 pasien di rawat kembali di RS Marzoeki Mahdi Bogor (ruang Kresna dan Arimbi) selama 32 hari dengan gejala yang sama seperti sebelumnya dan diberikan obat yang sama. Menurut keluarganya pasien sudah putus obat selama 6 bulan.

Grafik Perjalanan Penyakit

2. Riwayat Medis Lainnya

Pasien mempunyai riwayat asma. Riwayat sakit berat atau menderita sakit tidak ada. Tidak ada riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit selain penyakit kejiwaan.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien tidak merokok. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif seperti heroin, ekstasi, dan ganja. Pasien juga mengaku tidak pernah meminum minuman beralkohol.D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Selama hamil, ibu pasien pernah kontrol ke bidan sebanyak 3x. Penyakit selama kehamilan disangkal. Pasien lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Pada saat lahir pasien segera menangis. Tidak terdapat cacat bawaan. 2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diberikan ASI hingga usia 2 tahun. Perkembangan psikomotor baik sesuai usia. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien seorang anak yang penurut. Pasien mempunyai ramai teman dan sering keluar bermain bersama temannya. Pasien seorang yang peramah dan tidak pernah marah-marah. Pasien tidak pernah berkelahi dengan temannya dan tidak mempunyai musuh.4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang minder, tidak percaya diri, lebih sering menyendiri, prestasi tidak menonjol, tetapi masih tetap sering bermain dengan teman - temannya.b. Riwayat pendidikan

Pasien mulai bersekolah yaitu SD Babakan kemudian pindah ke SD Sindang Barang pasien tidak mengambil TK. Kemudian masuk SMP 13, SMA 1, kemudian masuk perguruan tinggi mengambil fakultas ekonomi di Jakarta sampai sarjana. c. Perkembangan kognitif dan motorikPasien bisa membaca, menulis, dan menghitung dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah pertikaian ataupun perkelahian.e. Riwayat psikoseksualPasien sudah menikah.f. Latar belakang agama

Pasien beragama Islam dan rajin menunaikan sholat 5 waktu. 5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien mengatakan pernah bekerja di bagian administrasi perusahaan di Jakarta selama 4 tahun lalu diangkat menjadi penanggung jawab bagian selama 2 tahun. Pendapatan pasien antara 2-3 juta perbulan.b. Aktivitas sosial

Pasien mengaku memiliki banyak teman dan tidak pernah mempunyai musuh. Menurut keluarga, pasien merupakan seorang yang pemalu dan ramah dan mempunyai banyak teman.c. Kehidupan seksual masa dewasa

Pasien sudah menikah dan di karunai 2 orang anak. E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kesepuluh dari 10 bersaudara. Pasien mempunyai 4 saudara laki-laki dan 5 saudara perumpuan. Pasien tinggal serumah dengan kakak laki-lakinya Heri (50 tahun). Dulu kakaknya Heri pernah menderita gangguan jiwa dan di rawat di RS Jiwa Grogol, namun sekarang kakaknya Heri sudah sembuh dan minum obat teratur. Pasien mempunyai 2 orang anak laki-laki, anak pertama (Ilham) 13 tahun pendidikan SMP kelas 1 dan adiknya (Alief) 10 tahun pendidikan kelas 4 SD.Genogram

Keterangan :

: Pria

: Wanita

/ : Meninggal dunia

: Pasien

: 1 rumah

: Riwayat Gg JiwaF. Riwayat Sosial Ekonomi. Pasien tinggal di rumah milik kedua orang tuanya. Luas rumah 20x15 m2, mempunyai 5 bilik dan 1 kamar mandi, terbuat dari batu-bata. Penghasilan utama keluarga berasal dari suami pasien. Status perekonomian keluarga adalah ekonomi rendah.G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian

Pasien mengatakan ingin menjadi manager di perusahaan besar.2. Fantasi

Tidak terdapat fantasi pada pasien.3. Sistem nilai

Pasien menganggap dirinya tidak sakit.4. Dorongan kehendak

Pasien ingin cepat pulang supaya dapat bertemu kembali dengan keluarga dan mengurus anak-anaknya.5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang

Hal yang membuat pasien bahagia adalah mempunyai anak-anak yang penurut dan hal yang menjadi sumber kejengkelan adalah ketika disuruh minum obat.II. STATUS MENTALDilakukan pada tanggal 24 Januari 2014 pukul 10.00 WIB di Ruang Kresna RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan UmumPasien seorang perumpuan berusia 40 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya. Penampilan cukup rapi, memakai kaos lengan pendek dan rok panjang, rambut berwarna hitam dan dikepang, muka agak berjerawat, kuku dipotong, kulit sawo matang, dan menggunakan alas kaki berupa sandal. Kebersihan dan kerapihan diri baik. Pasien terlihat kesal dan marah.2. Kesadaran

Neurologis/biologis: compos mentis Psikologis: terganggu

Sosial: baik

3. Perilaku dan aktivitas motorikSebelum wawancara: pasien sedang duduk sendiriSelama wawancara: pasien duduk tetapi banyak bergerak dengan ekspresi yang kesal dan marah, sering kali curiga, pasien menjawab semua pertanyaan dari pemeriksa. Kontak mata dengan pemeriksa tidak adekuat. Perhatian mudah teralih (tiba tiba ingin bercerita tentang pencalonan sebagai kandidat partainya) Setelah wawancara: pasien makan siang di meja makan.4.Pembicaraan Logohrea (Pasien banyak bicara kadang kala bercerita tanpa perlu ditanya), Repetitif (Mengulang kata-kata yang sama)., cepat, lancar, volume cukup dan mudah mengganti topik secara tiba-tiba. 5. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatifB. Alam Perasaan

1. Mood

: Iritabel (pasien mudah marah dan kesal)2. Afek

: Terbatas 3. Keserasian

: Serasi 4. Empati

: Tidak dapat diraba rasakan.5. Stabilitas

: Labil6. Pengendalian : Cukup7. Echt/ unecht: Sungguh- sungguh8. Dalam/dangkal: Dalam9. Skala diferensiasi: NormalC. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan

: S1 Ekonomi ( tamat)

Pengetahuan Umum: Baik (pasien dapat menyebutkan faktor-faktor ekonomi apa saja yang dapat membantu pertumbuhan perekonomian yaitu tehnologi, sumber daya manusia, hukum dan financial)

Kecerdasan

: Baik (pasien dapat menghitung pendapatannya sebulan apabila ia berdagang pakaian yang ia beli 50000 rupiah per baju dan ia jual dengan harga 75000 rupiah per baju maka ia akan mendapat laba)2. Daya Konsentrasi

: Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan 7 serial test dengan benar)3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu

: Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun)Daya Orientasi Tempat

:Baik (pasien tahu ia berada sekarang yaitu Ruang Kresna)

Daya Orientasi Personal: Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter dan beberapa temannya di Ruang Kresna)4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang: Baik (pasien ingat nama sekolah SD, SMP SMA, dan Perguruan Tinggi)

Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut)

Daya Ingat Sesaat

: Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menirukan gambar bertumpang tindih)6. Pikiran Abstrak

: Baik (pasien dapat mengartikan arti peribahasa ada udang di balik batu)7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi Auditorik : Ada (pasien sering sekali mendengar suara bisikan tetapi tidak tahu siapa yang berbisik kepadanya, isinya bahwa tetangganya telah merusak sumber daya alam dengan membuang bangkai kucing, tikus, dan anjing ke sungai) 2. Ilusi : tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir1. Arus Pikir

Produktivitas: Flight of idea (setiap pertanyaan dijawab, namun langsung loncat ke topik lain).Kontinuitas Pikiran: Inkohorensia Hendaya Berbahasa: Tidak ada.

Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikir

Preokupasi: Tidak Ada Waham

:

Waham kebesaran : Pasien yakin bahwa dirinya kerabat dekat SBY, dia juga seorang kandidat partai) Waham Curiga

: Pasien yakin ingin diracuni ketika diberi obat dan suaminya ingin merebut warisannya)F. Pengendalian Impuls: Baik (Pasien tenang selama wawancara). G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan apakah marah-marah kepada suami itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik)2. Uji daya nilai

Baik (jika ada kecelakaan di jalan, apakah pasien ingin menolongnya, pasien menjawab iya)

3. Penilaian realita

Terganggu (Ditemukan adanya waham kebesaran, waham curiga dan halusinasi auditorik)H. Tilikan

: Derajat 1 (pasien sadar dia di rumah sakit, tapi merasa sehat dan dapat bekerja)I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercayaIII. STATUS FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Januari 2014 pukul 10.00 WIB di Ruang Kresna RSMM BogorA. Status Internus

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Frekuensi napas

: 20x/menit

Frekuensi nadi

: 80x/menit

Suhu

: dalam batas normal

Status gizi

: Kesan gizi cukup TB 162 cm, BB = 60 kg; IMT = 22,86 kg/m2Kulit: sawo matangKepala

: Tidak ada deformitas, normocephaliRambut

: Hitam, lebat, pendek, tidak mudah tercabutMata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Telinga

: Normotia, sekret (-)Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)B. Status Neurologis

GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis: (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik

:Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perumpuan berusia 40 tahun dirawat di RS. Dr. Marzoeki Mahdi dengan keluhan tidak tidur sejak 3 hari SMRS. Pasien mudah tersinggung, merusak barang, tidak bisa tidur, keluyuran, banyak bicara dan tertawa sendiri. Pasien juga tidak mau minum obat. Selain itu, keluarga mengaku bahwa pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2011, 2012, 2013 yang lalu dan berhenti minum obat dengan alasan dirinya tidak sakit dan merasa diracuni keluarganya jika diberi obat. Pasien yakin dirinya kerabat dekat SBY dan seorang kandidat partai. Pasien juga merasa suami dan keluarganya ingin merebut warisan dan mencelakai dirinya. Pasien pernah mengalami keluhan sebaliknya tahun 2010 sejak di PHK dan ayahnya meninggal.

Pada status mental ditemukan, penampilan sesuai usia, cukup rapih dan bersih. Pasien menjawab pertanyaan dengan cepat, lancar, volume cukup, logohrea, repetitive dan mudah mengganti topik secara tiba-tiba. Selama wawancara, pasien banyak bergerak, kontak mata dan perhatian sering teralih. Pada fungsi intelektual daya konsentrasi dan pikiran abstrak baik. Mood pasien iritabel, afek terbatas, serasi dan empati tidak dapat diraba rasa. Terdapat halusinasi auditorik. Pada arus pikir terdapat inkohorensia dan flight of idea. Pada isi pikir terdapat waham kebesaran dan waham curiga. Tilikan pasien derajat 1.

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal. Status fisik dan neurologis dalam batas normal. Tidak terlihat needle track dikedua tangan pasien. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal..VI. FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.Diagnosis Aksis I Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan minuman beralkohol dalam satu tahun terakhir. Dari pemeriksaan fisis juga tidak ditemukan needle track pada pasien. Oleh karena itu, gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien mengatakan mendengar suara suara. Pasien merasa curiga, namun tidak merasa cemburu terhadap orang lain atau merasa diikuti orang. Tetapi pasien menyatakan bahawa dirinya kerabat dekat SBY dan seorang kandidat partai serta merasa yain diracuni oleh keluarganya ketika disuruh minum obat. Namun waham kebesaran dan waham curiga tersebut tidak khas dan durasi gejala tersebut timbul tidak melebihi 1 bulan. Sehingga diagnosis skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham (F20-29) dapat disingkirkan.Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didapatkan keluhan banyak bicara, mudah tersinggung, marah-marah, mengamuk dan terlihat jarang tidur SMRS. Pada status mental didapatkan mood iritabel, afek terbatas, serasi, empati tidak dapat diraba rasa, logohrea, flight of ideas , repetitive, inkohorensia dan perilaku yang mudah teralih perhatiannya yang terjadi melebihi 1 minggu. Selain itu terdapat waham kebesaran, waham curiga dan halusinasi auditorik. Maka diagnosis lebih terarah kepada (F31.2) yaitu Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik.Diagnosis aksis II Tidak ada gangguan kepribadian pada pasien, tetapi ia termasuk orang yang sering bolos sekolah, kadang kala tidak melakukan pekerjaan rumah, dan berkelahi saat pasien remaja. Diagnosis aksis IIIPada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medis yang mempunyai arti bermakna.

Diagnosis aksis IVDitemukan faktor pencetus atau stressor berupa: Masalah pekerjaan dan lingkungan sosial Pasien ingin diangkat menjadi supervisor di kantornya namun gagal dan di PHK dan sekarang tidak bekerja. Menurut keluarga pasien sangat ingin bekerja. Dan merasa sedih ketika ayahnya meninggal. Menurut keluarga, pasien sangat sayang dan serig bercerita tentang masalahnya dengan ayahnya tersebut.Diagnosis aksis VSkala GAF :

GAF HLPY : 90 (Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa)

Fungsi Pekerjaan : Pasien sebelum dirawat bekerja sebagai

ibu rumah tangga.

Fungsi sosial/keluarga : Pasien tidak mengalami masalah dalam

komunikas dengan keluarga atau orang

disekitarnya.

Fungsi perawatan diri : Baik. Pasien mampu mengurus diri sendiri GAF Current : 68 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

Fungsi pekerjaan : Pasien saat ini tidak bekerja

Fungsi sosial/keluarga : Pasien agak mudah tersinggung.

Fungsi perawatan diri : Pasien dapat merawat dirinya

sendiri.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan ciri psikotikAksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Masalah pekerjaan dan lingkungan sosial

Aksis V: GAF HPYL : 90

GAF current : 68VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi: Ada faktor herediterPsikologis: Terdapat waham kebesaran, waham curiga dan halusinasi auditorik Sosiobudaya: Hendaya dalam fungsi sosialIX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Skizoafektif Tipe ManikX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

Ad sanasionam: dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan :

Adanya dukungan dari keluarga Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus) Pernah sembuh sempurna sebelumnya Pasien dapat merawat dirinya sendiri Pasien masih dapat menjalannya fungsinya sebagai ibu rumah tangga

B. Faktor yang memperberat : Tingkat sosioekonomi rendah Pernah putus obat Tidak bekerja Tempat tinggal jauh dari RSMM

Terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluargaX. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Injeksi Valdimex (Diazepam) 2x10 mg Injeksi Lodomer (Haloperidol) 2x5 mg

Haloperidol 3x5 mg Depacort 1x250 mg

Psikoterapi Psikoterapi suportif dengan memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahawa ia sanggup menghadapi masalah yang ada. Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali pulang ke rumah apabila menurut dokter yang merawat keadaan dirinya sudah membaik. Memberikan pengetahuan tentang kehidupan beragama, berkeluarga, dan sosial yang baik. Sosioterapi Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik dan pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya. Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Poli Psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap dalam program rawat jalan. Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya. Memberikan informasi pentingnya ADL dalam kehidupannya sehari-hari dan menyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan tersebut.Maret 2013

Oktober 2013 Januari 2014

2012

Pagi dan sore

Diberikan selama 3 hari

2011

2010

Normal mood

18