LAPORAN KASUS

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO

GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun Oleh :

Inggar Octa Pusthika 22010111200083

Pengesahan:

Residen Pendamping :

dr. Muamal

Dosen Penguji :

dr. Inna SW, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2013

I. DATA PRIBADI

I. IDENTITASA. Identitas Penderita

Nama : Tn. TM

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 19 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Suku/Warga Negara : Jawa/Indonesia

Alamat : Kertosari, Ulujami, Pemalang

Status Perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal Pemeriksaan : 24 April 2013

Tanggal Masuk RSJ : 19 April 2013

No. CM : 088595

Diperiksa oleh : Inggar Octa P.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh melalui telepon tanggal 24 September 2012

dari :

1

Nama Tn. M

Alamat Semarang

Pekerjaan Dokter

Pendidikan S1

Umur 37 tahun

Agama Islam

Hubungan Profesional

Lama Kenal 5 hari

Sifat Perkenalan biasa

A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit

1. Alloanamnesis : mengamuk tanpa sebab

2. Autoanamnesis : mengamuk dan ingin bertemu dengan perawat di

RSJ

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 bulan sebelum masuk RS, ayah pasien tidak pulang

kerumah dan tidak lagi memberikan nafkah kepada keluarga, semenjak itu

pasien sering merasa sedih oleh karena pasien melihat kondisi ibu dan

adikknya yang tidak lagi mendapatkan uang dari ayahnya. Pasien juga

sudah 4 bulan tidak membayar SPP, pasien selama di sekolah mudah

tersinggung dan mudah marah kepada teman sekolahnya. Pasien bekerja

sepulang dari sekolah dengan berjualan mainan anak – anak untuk

membantuk ekonomi keluarga, waktu luang sering digunakan untuk

melamun dan menyendiri dikamar, hubungan dengan keluarga dan

tetangga masih baik, makan, minum dan mandi masih bisa dilakukan

sendiri. (GAF=65)

Kurang lebih 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien

teranacam dikeluarkan dari sekolah oleh karena belum membayar SPP,

semenjak itu pasien menjadi malas berangkat ke sekolah karena pasien

sering diejek oleh teman-temannya, pasien menjadi semakin mudah

tersinggung dan sering marah-marah tanpa sebab sampai mengancam

teman-teman dan tetangga. Pasien juga pernah merampas kunci motor

tetangga untuk dimintakan tebusan dan apabila uang tebusan itu sudah

didapatkan, uang tersebut akan digunakan untuk membuat bom untuk

meledakan desanya karena merasa desanya sudah rusak dan banyak warga

yang suka menghina pasien. Pasien juga mengamuk dengan memecah

jendela kaca sekolah. Pasien merasa tetangga pasien sering menghina dan

membicarakan pasien. Mandi, berpakakian, makan dan minum masih atas

inisiatif sendiri. Waktu luang digunakan untuk istirahat dan menonton

televisi. Pasien sudah tidak lagi bekerja berjualan mainan. Hubungan

dengan keluarga, tetangga dan teman merenggang. Kemudian pasien

dibawa ke RSJ Aminogondohutomo Semarang. Di RSJ, pasien diberikan

terapi Clorpromazin, Clozapine, Trihexypenidil, serta terapi ECT. Pasien

dirawat inap selama 10 hari Kemudian pasien dijemput pulang karena

pasien akan mengikuti ujian akhir nasional tingkat SMA. (GAF 20)

Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk RS, setelah selesai

mengikuti UAN, pasien kembali teringat ayahnya yang tidak pulang

kerumah dan tidak menafkahi keluarga. Pasien merasa sedih dan

memikirkan nasib keluarganya terutama ibu dan adikknya, pasien sering

maerasa putus asa dan tidak bersemangat lagi untuk bekerja, merasa

hidupnya tidak berguna, kurang konsentrasi dan pernah mencoba untuk

bunuh diri dengan memanjat balkon lantai 2 di sekolahnya, tetapi dapat

dicegah oleh pihak sekolah dan pasien dipulangkan. Setibanya dirumah,

pasien marah – marah tanpa sebab dan memacah kaca jendela. Pasien

merasa tetangga pasien sering menghina dan membicarakan pasien.

Mandi, berpakakian, makan dan minum masih atas inisiatif sendiri. Waktu

luang digunakan untuk istirahat dan menonton televisi. Pasien tidak sulit

tidur. Pasien sudah tidak lagi bekerja berjualan mainan. Hubungan dengan

keluarga, tetangga dan teman merenggang. Oleh karena pasien yang

semakin meresahkan, keluarga memutuskan agar dibawa ke RSJ.(GAF 20)

C. Riwayat Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.

2. Riwayat penyakit medis umum

Riwayat kejang demam (-),

Riwayat epilepsi (-),

Riwayat trauma kepala(-),

Riwayat hipertensi(-),

Riwayat diabetes mellitus(-),

Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-),

Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-),

Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran(-),

Riwayat asma (-).

3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA

Pasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA

D. Riwayat Pramorbid

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan bantuan bidan secara normal dan aterm tanpa cacat

bawaan. Pasein anak ke 1 dari 2 bersaudara.

2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)

Pasien dirawat oleh orang tuanya, pertumbuhan dan perkembangan

sesuai usia, tidak ada keterlambatan. Riwayat imunisasi tidak diketahui

3. Masa anak-anak pertengahan (3 – 7 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Pasien bermain dan belajar

dengan teman seusianya, pasien termasuk anak yang pendiam namun

mudah bergaul dengan teman-temannya. Pasien masuk TK dan tamat,

kemudian masuk SD dan tamat. Sejak usia 5 tahun pasien sering

dimarahin dan dipukul oleh ayahnya. Prestasi sekolah biasa dan tidak

pernah tinggal kelas.

4. Masa anak akhir dan remaja (7 – 11 tahun)

Pasien tumbuh menjadi anak yang penurut, mau membatu pekerjaan

kedua orang tuanya, pasien anak yang pendiam namun pasien mudah

bergaul dengan teman-teman sebayanya. Pasien bersekolah dengan baik

serta tidak pernah tinggal kelas.

5. Masa remaja (12 – 18 tahun )

Setelah lulus SD pasien melanjutkan sekolah ke MTs, kemudian

melanjutkan ke SMK jurusan otomotif. Saat SMK pasien jarang bermain

dengan teman-temannya karena setelah sekolah pasien harus bekerja

berjualan mainan anak-anak.

6. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien masih menempuh pendidikan di SMK jurusan otomotif,

tidak pernah tinggal kelas.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai penjual mainan anak-anak setelah pulang

dari sekolah.

c. Riwayat Keagamaan

Pasien dididik dalam ajaran agama Islam. Pasien rajin beribadah

sholat 5 waktu.

d. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

e. Riwayat Kemiliteran :

Pasien belum pernah melihat suatu peperangan ataupun mengikuti

kegiatan militer.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

g. Riwayat Sosial

Pasien berhubungan dengan tetangga baik, sering membantu teman

yang sedang kesusahan.

h. Riwayat Hidup Sekarang

Pasien tinggal bersama ibu dan adiknya. Biaya hidup pasien

ditanggung oleh ibunya. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas.

Kesan Sosial Ekonomi kurang

7. Riwayat Psikoseksual

Tidak ada riwayat akan dilakukan penyiksaan psikoseksual

Tidak ada riwayat penyimpangan orientasi seksual

8. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien belum

pernah menikah. Di keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Silsilah keluarga :

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Bila sudah keluar dari RSJ, pasien ingin pulang ke rumah, melanjutkan

ujian akhir sekolah, kuliah di universitas terbuka, dan bekerja untuk

membantu membiayai ibu dan adiknya.

STATUS MENTAL

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 24 April 2013 di bangsal 4 RSJD

Amino Gondohutomo Semarang.

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : seorang laki-laki, 19 tahun, tampak sesuai dengan

umurnya, kulit sawo matang, rambut kurang tertata rapi, berperawakan

normal. Pada saat pemeriksaan kebersihan dan kerapian pasien kurang.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Keterangan: : laki-laki : perempuan : penderita

Tingkah lakuHiperaktif (-) Kleptomania (-)Hipoaktif (-) Streotipi (-)Normoaktif (+) Maniceren (-)Stupor (-) Grimaseren (-)Gelisah (-) Ambivalensi (-)Agresif (-) Gerakan autochlon (-)Befehls automatism (-) Gerakan impulsive (-)Perseverasi (-) Gerakan kompulsif (-)Verbigerasi (-) Gerakan automatism (-)Echolalia (-) Pyromania (-)Echopraxia (-)

SikapIndifferent (-) Curiga (-)Apatis (-) Berubah-ubah (-)Kooperatif (+) Tegang

(-)Negativise pasif (-) Pasif (-)Dependent (-) Aktif (-)Infantile (-) Katalepsi (-)Rigid (-) Bermusuhan (-)

3. Sikap tehadap pemeriksa : kooperatifKontak psikis : ada, wajar dan dapat dipertahankan.

4. Mood dan Afeka. Mood

Disforik (+) Poikilothymi (-)Euthymi (-) Parathymi (-)Hiperthymi (-) Tension (-)Hipothymi (-) Cemas (-)Eksaltase (-) Panik (-)Irritable (-) Euphoria (-)Ambivalensi (-) Depersonalisasi (-)

b. AfekSesuai (+) Datar (-)Tidak sesuai (-) Tumpul (-)

Terbatas (-) Labil (-)

B. PembicaraanKuantitas : cukupKualitas : cukup

C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi

Halusinasi visual (-) Halusinasi taktil (-)

Halusinasi akustik (-) Halusinasi haptik (-)

Halusinasi olfaktorik (-) Halusinasi kinestetik (-)Halusinasi gustatorik (-)Halusinasi autoskopi (-)

2. IlusiIlusi visual (-) lusi gustatorik (-)Ilusi akustik (-) Ilusi taktil (-)Ilusi olfaktorik (-)

D. Pikiran1. Bentuk pikir : tidak realistik2. Arus pikirFlight of ideas (-) Retardasi (-)Asosiasi longgar (-) Asosiasi bunyi (-)Inkoherensi (-) Asosiasi pengertian (-)Tangensial (-) Blocking (-)Sirkumstansiality (-) Preserverasi (-)Neologisme (-) Verbigerasi (-)

Jawaban irrelevant (-) Lancar (-)3. Isi pikiranWaham kebesaran (+)Waham hipokondri (-)Waham berdosa (-)Waham magicmistic (-)Waham kejar (-) Waham sistematis (-)Waham referensi (+)Waham cemburu (-)Waham somatic (-)Waham nihilistic (-)Fobia (-)Preokupasi (-)

Obsesif kompulsif (-)Gagasan bunuh diri (+)Kemiskinan isi pikir (-)Thought echo (-)Thought insertion (-)Thought withdrawal (-)Thought broadcasting (-)Delusion of reference (-)Delusion of control (-)Delusion of influense (-)Delusion of passivity (-)Delusion of perception (-)

Over valued idea (-)

E. Sensorium dan Kognitif1. Kesadaran : jernih2. Orientasi

Tempat : baikWaktu : baikPersonal : baikSituasional : baik

3. Daya ingatSegera : baikJangka pendek : baikJangka sedang : baikJangka panjang : baik

4. Konsentrasi : cukup5. Perhatian : normovigilitas6. Kemampuan baca dan tulis : cukup7. Kemampuan visuospasial : cukup8. Pikiran abstrak : cukup

F. Pengendalian Impuls : cukup

G. Tilikan1. Penyangkalan penyakit sama sekali.2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi

dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya.3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada

faktor eksternal dan organik.4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak

diketahui pada diri pasien.5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala

atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.

6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan dalam perilaku.

H. Pertimbangan : cukup

I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Internus

Keadaan umum : baikTekanan darah : 110 / 80 mmHgNadi : 80 kali/menitRR : 20 kali/menitSuhu : afebrisStatus internum :

Kepala : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Leher : pembesaran nnll (-/-)

Toraks : Cor : SI-SII murni, suara tambahan (-)

Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-

Capp refill <2”/<2” <2”/<2”

Nyeri sendi -/- -/-

Pembengkakan sendi -/- -/-

Tremor -/- -/-

Status neurologis : 1. GCS: E4 V5 M6 = 15

2. Rangsang meningeal (-)

3. Tanda-tanda EPS:

- Tremor tangan: (-)

- Akatisia: (-)

- Bradikinesia: (-)

- Cara berjalan: normal

- Keseimbangan: baik

- Rigiditas: (-)

- Lidah kaku: (-)

4. Motorik:

Kekuatan baik 555 555

555 555

5. Sensorik: baik

B. Pemeriksaan penunjang :

Tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Psikometri

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)Tanggal 23 April 2013

Tidak ada

Min Ringan Sedang Agak berat

Berat Sangat berat

Simptom positif

P1 Waham 1 2 3 4 5 6 7P2 Kekacauan proses pikir 1 2 3 4 5 6 7P3 Perilaku halusinansi 1 2 3 4 5 6 7P4 Gaduh gelisah 1 2 3 4 5 6 7P5 Waham kebesaran 1 2 3 4 5 6 7P6 Waham kejar 1 2 3 4 5 6 7P7 Permusuhan 1 2 3 4 5 6 7Simptom Negatif

N1 Afek tumpul 1 2 3 4 5 6 7N2 Penarikan emosional 1 2 3 4 5 6 7N3 Kemiskinan raport 1 2 3 4 5 6 7N4 Penarikan diri dari

hubungan Sosial secara pasif/apatis

1 2 3 4 5 6 7

N5 Kesulitan berfikir abstrak 1 2 3 4 5 6 7N6 Kurangnya spontanitas dan

arus percakapan1 2 3 4 5 6 7

N7 Pemikiran stereotipik 1 2 3 4 5 6 7Skala Psikopatologi Umum

G1 Kekhawatiran somatik 1 2 3 4 5 6 7G2 Anxietas 1 2 3 4 5 6 7G3 Rasa bersalah 1 2 3 4 5 6 7G4 Ketegangan 1 2 3 4 5 6 7G5 Mannerisme & posturing 1 2 3 4 5 6 7G6 Depresi 1 2 3 4 5 6 7

G7 Retradarsi motorik 1 2 3 4 5 6 7G8 Ketidakkooperatifan 1 2 3 4 5 6 7G9 Isi pikiran tidak biasa 1 2 3 4 5 6 7G10 Disorientasi 1 2 3 4 5 6 7G11 Perhatian yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G12 Kurang daya nilai dan

tilikan1 2 3 4 5 6 7

G13 Gangguan dorongan kehendak

1 2 3 4 5 6 7

G14 Pengendalian impuls yang buruk

1 2 3 4 5 6 7

G15 Preokupasi 1 2 3 4 5 6 7G16 Penghindaran sosial

secara aktif1 2 3 4 5 6 7

Jumlah 15 + 9 + 22 = 46

IV.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (FORMULASI

DIAGNOSTIK)

Pada pasien ditemukan sindrom atau pola perilaku atau psikologis yang

bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) dalam fungsi pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Oleh

karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa

sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III

Axis I : Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan

yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis

menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita

saat ini, sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan. Pada pasien

tidak ditemukan adanya ketergantungan penggunaan NAPZA sehingga

gangguan mental akibat penggunaan zat dapat disingkirkan.

Dari alloanamnesis didapatkan beberapa gejala yang bermakna seperti :

pasien sering marah-marah tanpa sebab, mengamuk, merasa teman-teman dan

tetangga selalu menghina dan membicarakannya, merasa dirinya orang yang

dapat membuat bom. Gejala ini sudah berlangsung selama lebih dari 1 bulan.

Terdapat manifestasi penurunan hendaya berupa waktu luang digunakan untuk

menyendiri di kamar, dan melamun. Hubungan pasien dengan tetangga dan

teman menjadi kurang baik. Pada pemeriksaan status mental didapatkan:

kesadaran jernih, tingkah laku normoaktif, kontak psikis ada, wajar dan dapat

dipertahankan, sikap kooperatif terhadap pemeriksa, mood euthym, afek

serasi, adanya bentuk pikir yang non realistik, gangguan isi pikir berupa

waham kebesaran dimana pasien yakin bisa membuat bom, dan waham curiga

dimana pasien merasa tetangga dan teman-temannya sering menghina dan

membicarakan pasien.

Axis I : F20.09 Skizofrenia paranoid (pengamatan kurang dari 1 tahun)

DD/ F.31.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik

Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis III : Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis IV : stressor family support (ditinggal ayah dan tidak dinafkahi)Axis V : Pada skala penilaian fungsi secara global pasien saat pemeriksaan

dilakukan adalah terdapat hendaya pada penggunaan waktu luang, pekerjaan dan hubungan sosial namun perawatan diri masih baik. Maka pada Axis V GAF saat masuk RSJ 20, saat diperiksa 30 dan GAF tertinggi 1 tahun terakhir 70

V. DIAGNOSIS MULTI AXIALMenurut PPDGJ III

Axis I : F20.09 Skizofrenia paranoid(pengamatan kurang dari 1 tahun)

DD : F31.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik

Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis III : Z03.2 Tidak ada diagnosisAxis IV : stressor family support (ditinggal ayah dan tidak dinafkahi)Axis V : GAF = 70 (tertinggi 1 tahun terakhir)

GAF = 20 (saat masuk) GAF = 50 (saat diperiksa)

VII. PENATALAKSANAAN

A. Farmakologi

Risperidon 2 x 2 mg

Fluxetin 1 x 20 mg

B. Psikoterapi

Terapi kelompok :

Diadakan kegiatan dimana tiap 2 hari sekali setiap ± jam 10 pagi,

pasien diajak mengobrol atau berbincang-bincang dan permainan

kelompok, olahraga bersama dengan perawat atau dengan pasien lain

sehingga solusi-solusi cara menghilangkan keluhan, gejala atau

penyakit pasien dapat ditemukan.

Terapi Keluarga :

Seminggu sekali (biasanya tiap hari sabtu), pasien dikumpulkan

bersama keluarganya, psikiater, psikolog, perawat sehingga bisa

dilakukan sharing tentang solusi dari penyakit, gejala atau keluhan

pasien. Memberi pengertian kepada keluarga tentang penyakit pasien

yang butuh dukungan dan pengawasan minum obat.

Terapi supportif :

Yang diinginkan oleh pasien setelah keluar dari RSJ adalah berkumpul

bersama keluarga sehingga dapat diinformasikan kepada keluarga agar

pasien dirawat bersama keluarga dan tidak tinggal sendiri.

Terapi Okupasional :

Apabila kondisi pasien sudah membaik, mulai direncanakan untuk dapat

mengikuti program rehabilitasi sesuai dengan kegemaran dan keahlian

pasien.

IX.PROGNOSIS

Prognosis arah baik Prognosis arah buruk

1. late

onset

2. onset

akut

3. faktor

1. onset usia muda

2. onset kronik

3. tidak ada faktor pencetus

4. usia < 15 tahun atau > 25 tahun

pencetus jelas

4. usia 15

– 25 tahun

5. gejala

positif menonjol

6. riwayat

seksual, sosial, premorbid baik

7. menika

h

8. sistem

sosial baik

9. status

ekonomi baik

10. Tidak

memiliki riwayat keluarga dengan

gangguan mood

5. gejala negatif menonjol

6. riwayat seksual, sosial, premorbid buruk

7. belum menikah/telah bercerai

8. sistem pendukung sosial buruk

9. status ekonomi buruk

10. kekambuhan

11. faktor genetik (keluarga yang sakit)

12. dijumpai perilaku menarik diri/autistik

13. memiliki riwayat trauma masa perinatal

14. tidak ada remisi selama 3 tahun

pengobatan

15. terjadi banyak relaps

16. memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya