ujian jiwa skizofrenia simpleks
DESCRIPTION
Skizofrenia simplekTRANSCRIPT
UJIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
UNIVERSITAS HANG TUAH – RSAL DR. RAMELAN SURABAYA
Nama : Daylan Oscar Hermawan
NIM : 2010.04.0.0022
Penguji : DR.dr. Tuti Herwini, Sp.KJ
dr. Sadya Wendra, Sp.KJ
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Winarmi
Umur : 36 tahun
Tempat tanggal lahir : Kediri, 2 Maret 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku bangsa : Ayah : Jawa
Ibu : Jawa
Bangsa : Ayah : Indonesia
Ibu : Indonesia
Bahasa : Bahasa Indonesia
Alamat rumah : Jln. Golf VI No. 61, Surabaya
Tanggal Pemeriksaan : 22 September 2015
Autoanamnesa
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 22 September 2015
pukul 16:00 WIB di Jln. Golf VI No. 61, Surabaya.
1
Heteroanamnesa
Heteroanamnesa dengan Tn.Wiranata (suami penderita) pada
tanggal 22 September 2015 pukul 16.00 WIB di rumah
penderita Jln. Golf VI No.61, Surabaya.
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Sering diam tidak mau bicara dan bingung.
b. Keluhan Tambahan
Malas beraktivitas, mendengar bisikan yang menyuruh pasien mati,
merasa curiga, dan pernah marah.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 22 September 2015
pukul 17.00 WIB di rumah penderita Jln. Golf VI No.61, Surabaya
Pemeriksa mendatangi rumah penderita di Jalan Golf VI No.61
pada hari Selasa, tanggal 22 September 2015 pukul 15.30 WIB.
Ketika itu rumah penderita tampak sepi dari luar, hanya tampak dua
buah sepeda motor di teras rumah penderita. Kemudian pemeriksa
mengetok rumah penderita 3x namun tidak ada jawaban dari dalam,
kemudian pemeriksa menelepon suami penderita untuk memberitahu
bahwa pemeriksa sudah ada di teras penderita. Beberapa saat
kemudian suami penderita membukakan pintu rumahnya bersama
istrinya yang tak lain adalah penderita. Keduanya mempersilahkan
pemeriksa masuk dan duduk di ruang tamunya.
Setelah duduk, pemeriksa menanyakan bagaimana kondisi
penderita sekarang, pemeriksa juga menanyakan bagaimana
perasaan penderita sekarang. Kemudian penderita menjawab
dengan tidak menatap mata pemeriksa. Penderita menjawab bahwa
dirinya sehat dan perasaannya biasa saja dan bingung. Kemudian
penderita diam kembali. Suami penderita yang lebih banyak
menjawab dan bercerita . Selama suami penderita bercerita panjang
lebar, penderita hanya terlihat diam saja dan seperti melamun. Afek
2
dan emosi penderita tampak dangkal. Penderita waktu itu
menggunakan baju yang rapi. Mengenakan kerudung berwarna
merah dengan motif gambar bunga dan baju terusan berwarna krem.
Kemudian pemeriksa memuji penderita bahwa penampilannya hari
ini cantik sekali. Dan penderita hanya tersenyum ketika itu.
Pemeriksa kemudian menanyakan berapa kali penderita mandi
dalam sehari, penderita menjawab mandi dua kali dengan suara
sangat pelan sekali dan kemudian tersenyum dan diam kembali.
Pemeriksa juga menanyakan apakah pederita sholat dan berapa
waktu sholatnya, penderita menjawab bahwa dirinya sholat dan
hanya dua sampai tiga kali sholatnya.
Kemudian pemeriksa bertanya tentang silsilah keluarga
penderita. Penderita menjawab bahwa dirinya merupakan anak
terakhir dari tiga bersaudara. Dua kakaknya perempuan semua.
Penderita berkata jarak antar saudaranya tidak jauh. Penderita dan
kakak keduannya berjarak lima tahun. Penderita mengaku akur
dengan kedua kakaknya. Menurut keterangan suaminya, penderita
anak yang paling cantik diantara kedua kakaknya. Ketika
dikonfirmasi tentang hal itu, penderita hanya tersenyum. Selama
pemeriksa bertanya , jawaban penderita sangat singkat dan lebih
banyak diam. Pemeriksa bertanya tentang kehidupan kakak-kakak
penderita. Penderita menjawab tidak tahu. Penderita hanya tahu
sekarang kedua kakaknya ada di Kediri. Pemeriksa juga bertanya
tentang ayah dan ibu penderita. Pemeriksa bertanya keberadaan
ayah dan ibu penderita, pemeriksa juga bertanya tentang keadaan
orangtua penderita. Penderita menjawab kedua orang tuanya
berada di Kediri dan dalam keadaan yang sehat. Pemeriksa
bertanya tentang nama dan umur orang tua penderita. Penderita
menjawab dengan benar nama kedua orang tuanya dan umur
keduanya. Nama ayah penderita Abdul Hadi berusia 68 tahun dan
nama ibu penderita Siti Muslimah berusia 65 tahun.
3
Setelah itu pemeriksa mulai bertanya mengenai anak
penderita. Pemeriksa bertanya berapa jumlah anaknya, serta
menanyakan identitas anaknya. Pemeriksa juga bertanya tentang
pendidikan anaknya. Penderita kemudian menjawab pertanyaan
pemeriksa. Penderita menjawab anaknya tiga. Anak pertama
bernama Aulia Urifatul berusia 14 tahun, anak kedua bernama
Afdal Ghazarait berusia 12 tahun, anak ketiga bernama Alqaidah
Maulidina berusia 9 tahun. Ekspresi penderita datar ketika
menjawab pertanyaan-pertanyaan dari pemeriksa. Pemeriksa juga
bertanya tentang pendidikan anak-anak penderita. Penderita hanya
terdiam, dan suami penderita yang menjawab.
Kemudian pemeriksa bertanya tentang pendidikan penderita.
Penderita menjawab pendidikan terakhirnya SMA Wijaya Putra di
Surabaya, untuk SD dan SMP nya penderita bersekolah di Kediri.
Penderita berkata sewaktu itu dirinya ikut kakaknya yang pertama
tinggal di Surabaya. Ketika ditanya tentang prestasi penderita
ketika bersekolah, penderita mengaku bingung. Dan hanya
tersenyum.
Kemudian pemeriksa memberi pertanyaan kepada penderita
tentang masa pacarannya dengan suami penderita. Penderita
menjawabnya sambil tersenyum malu. Penderita menjawab bahwa
dahulu ketemu suaminya ketika duduk di bangku SMA. Pemeriksa
berkata canda bahwa pasti dulu ibu cantik sekali , sampai bapak
tertarik melihat ibu. Penderita hanya tersenyum dan tampak malu.
Saat itu raut wajah penderita tampak senang, seakan mengingat
masa lalu indahnya. Waktu itu suami penderita juga bercerita
bagaimana proses terjalinnya kisah asmara mereka. Pemeriksa
bertanya umur berapa penderita menikah dengan suaminya.
Penderita menjawab saat usia 18 tahun. Pemeriksa kembali
bercanda, wah nikah muda ya dulu bu. Penderita hanya tersenyum
dan tersipu malu.
4
Pemeriksa bertanya apa kegiatan penderita sehari-hari.
Penderita menjawab bahwa dirinya setiap hari menyapu, kemudian
penderita bingung mau menjawab lagi. Setelah itu penderita diam
kembali. Pemeriksa bertanya kembali tentang kegiatan penderita di
luar rumah, semisal pengajian . Penderita hanya berkata tidak.
Pemeriksa bertanya kembali, mengapa penderita tidak ikut
pengajian lagi. Penderita menjawab ,” Saya malas dengan tetangga
saya, mereka sepertinya tidak suka melihat saya, tatapan mereka
sinis”. Kemudian pemeriksa menyanggah, apakah benar seperti itu
bu, bukannya pengajian seperti itu membawa kebaikan, dan
pastinya ibu-ibu di pengajian juga baik. Penderita menjawab, saya
tidak tahu , yang saya rasakan seperti itu. Pemeriksa bertanya
kembali, apakah ibu-ibu pengajian pernah berkata kasar dan
menyakiti ibu. Penderita menjawab tidak pernah, penderita hanya
merasa seperti dikucilkan dan tatapan mereka jahat. Kemudian
pemeriksa juga bertanya apakah penderita sering masak untuk
anak-anak. Penderita terdiam sesaat dan kemudian berkata tidak.
Pemeriksa bertanya apakah ibu malas memasak, penderita
menjawab bahwa dirinya malas dan bingung.
Kemudian pemeriksa mulai menanyakan tentang halusinasi
yang dialami penderita. Pemeriksa bertanya apakah penderita
sering atau pernah mendengar suara atau bisikan di telinga yang
mengomentari, atau memerintah atau bahkan mengancam
penderita. Penderita menjawab bahwa dirinya bingung, dan hanya
menggeleng-gelengkan kepala. Setelah itu suami penderita yang
menjelaskan tentang riwayat halusinasi dengar penderita.
Kemudian pemeriksa bertanya kembali tentang halusinasi
penglihatan penderita. Pemeriksa bertanya, apakah penderita
sering atau pernah melihat hantu, atau sesuatu yang aneh.
Penderita juga menjawab tidak. Namun menurut penuturan
suaminya, penderita sering mengeluh mendengar bisikan-bisikan di
telinga penderita yang menyuruh penderita untuk terjun ke sungai
5
jagir dan mati saja. Menurut suaminya, penderita tidak pernah
mengeluh ke suaminya tentang penglihatan yang aneh semisal
hantu dan yang lainnya. Pemeriksa juga menanyakan apakah
penderita pernah memiliki pikiran yang aneh dan tidak sesuai
dengan kenyataan. Penderita hanya diam saja kemudian hanya
menggelengkan kepala. Kemudian pemeriksa menanyakan lagi
tentang halusinasi suara yang didengar pasien, pemeriksa bertanya
darimana suara itu muncul, apakah suara itu membuat takut
penderita,dan suara itu merupakan suara perempuan atau laki-laki.
Penderita menjawab bahwa suara itu muncul di telinga penderita
dan bukan dari dalam hati atau kepalanya. Penderita sangat
bingung dan ketakutan ketika suara itu muncul, penderita berkata
bahwa suara halusinasinya tidak jelas, kadang laki-laki kadang
perempuan.
Suami penderita berkata bahwa gejala ini muncul ketika
anak pertama penderita berangkat ke pondok pesantren untuk
melanjutkan sekolah menengah pertamanya. Kemudian pemeriksa
bertanya tentang pikiran penderita ketika anaknya berangkat
mondok waktu itu. Penderita hanya menjawab bingung dan tidak
tahu. Kemudian suami penderita menjelaskan bagaimana pikiran
dan perasaan istrinya waktu itu. Pemeriksa kemudian bertanya
tentang nama presiden Indonesia sekarang, dan pemeriksa
bertanya tentang penjumlahan sederhana untuk mengetahui
intelegensi dari penderita. Penderita dapat menjawab dengan tepat
pertanyaan-pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa. Pemeriksa
kemudian bertanya tentang kebiasaan tidur penderita. Pemeriksa
bertanya apakah penderita bisa tidur , apakah tidurnya nyenyak,
apakah sering terbangun pada malam hari, bagaimana perasaan
penderita ketika bangun pagi. Penderita menjawab jika tidak sulit
tidur, tidak sering terbangun pada malam hari, tetapi ketika bangun
tidur, penderita selalu kesiangan dan merasa bingung apa yang
harus dikerjakan setelah bangun tidur. Penderita tidak akan
6
mengerjakan kegiatan rumah jika tidak disuruh suaminya. Karena
penderita bingung harus mengerjakan apa saja. Untuk kebiasaan
tidur sebelum penderita berobat di RSAL, penderita menjawab tidak
tahu dan bingung.
Heteroanamnesa dengan Tn.Wiranata (suami penderita) pada
tanggal 22 September 2015 pukul 16.00 WIB di rumah
penderita Jln. Golf VI No.61, Surabaya
Suami penderita tampak menggunakan kaos polo warna hijau
dan celana pendek warna biru, rambut pendek, dan tampak bekas
operasi pada kepala suami penderita. Suami penderita menceritakan
bahwa ia dulu pernah terkena bom saat dinas di Aceh dan harus
melakukan operasi trepanasi kepala. Namun hal ini terjadi sebelum
menikah dengan penderita. Pemeriksa kemudian mulai bertanya
mengenai keadaan penderita sekarang. Suami penderita
mengatakan bahwa penderita sekarang masih sering terdiam,
bingung dan melamun terutama setelah bangun pagi. Penderita
hanya diam dan tidak melakukan apa-apa. Saat suami bertanya
mengapa penderita hanya diam, penderita menjawab bahwa ia
bingung harus melakukan apa. Suami penderita mengaku, setiap ia
melihat penderita seperti itu, suami penderita langsung meminta
penderita untuk melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu
rumah, mengepel, mencuci piring ataupun memasak. Setelah itu
penderita melalukan apa yang suami penderita katakan. Saat
pemeriksa bertanya bagaimana dengan perawatan diri penderita.
Suami penderita mengatakan bahwa penderita kadang tidak mandi
jika tidak disuruh oleh suami penderita.
Kemudian pemeriksa bertanya bagaiamana dengan jadwal
sholat penderita. Suami penderita menjawab sama halnya seperti
mandi. Seringkali suami penderita harus mengingatkan penderita
untuk sholat karena penderita seringkali tidak mempunyai inisiatif
sendiri. Pemeriksa kemudian mulai bertanya bagaimana awal
7
terjadinya gejala-gejala ini. Suami penderita mulai menceritakan
bahwa hal ini mulai terjadi sejak 8 bulan yang lalu pada bulan
Januari, sekitar 4 bulan setelah anak pertama mereka masuk ke
pondok pesantren untuk melanjutkan pendidikan di kelas 1 SMP.
Penderita mulai khawatir dengan anak pertamanya karena penderita
tidak terbiasa tinggal berjauhan dengan anaknya. Suami penderita
mengaku mulai saat itu penderita terus mengungkapkan kepada
suami penderita akan ketakutannya tentang hal yang belum terjadi.
Ia takut jika uang dan pakaian anaknya dicuri di pesantren, ia juga
takut anaknya mengalami tekanan yang berat di pesantren, takut jika
anaknya sakit, ia juga takut tidak bisa membiayai anaknya hingga
lulus sekolah. Suami penderita sudah menjelaskan bahwa anak
mereka di pesantren baik-baik saja, tetapi penderita tetap takut dan
khawatir akan keadaan anaknya. Suami penderita mengatakan
penderita menjadi sering melamun, tidak mau melakukan apa-apa
termasuk tidak mau melakukan pekerjaan rumah, tidak mau
mengurus anak-anaknya dan lebih sering mengurung diri di kamar.
Penderita tidak mau mandi, sholat ataupun makan. Penderita sering
tidak memberikan respon jika diajak berbincang dengan suami
penderita.
Penderita juga tidak mau keluar rumah dan mengikuti kegiatan di
luar rumah, padahal sebelumnya penderita masih sering mengikuti
arisan, pengajian , dan acara “Go Green” atau bersih bersih
kampung yang rutin diadakan di kompleks perumahannya. Penderita
juga mengatakan kepada suami penderita bahwa ia sering
mendengar bisikan-bisikan di telingannya yang memintanya untuk
mati dengan cara terjun ke sungai. Pemeriksa kemudian bertanya
apakah penderita pernah menceritakan bahwa ia sering melihat
sesuatu yang aneh, suami penderita mengatakan tidak pernah.
Karena khawatir dengan kondisi penderita, suami penderita
membawa penderita ke poli jiwa RSAL 6 bulan yang lalu dan
8
penderita dirawat di bagian Kesehatan Jiwa selama 1 minggu.
Setelah keluar dari RSAL, suami penderita mengaku keadaan
penderita tidak sepenuhnya membaik. Penderita masih sering
tampak bingung dan melamun. Namun suami penderita selalu
mengajak penderita untuk kembali berbincang dan meminta
penderita untuk mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Suami
penderita juga mengaku senang karena kedua anaknya yang
walaupun masih kecil (kelas 3 dan 6 SD) masih sering menemani
penderita dan mengajak penderita berbincang. Suami penderita juga
sering mengajak penderita jalan-jalan keluar naik sepeda motor
untuk menenangkan pikiran, dan suami penderita sering meminta
penderita untuk bersosialisasi dengan tetangga-tetangganya dan
mulai mengikuti kembali kegiatan komplek. Suami penderita juga
seringkali mengingatkan penderita untuk tetap semangat, dan selalu
berpikir positif karena penderita masih memiliki suami dan anak-anak
yang sangat menyayangi penderita. Pada saat suami penderita
mengatakan hal tersebut, suami penderita mengaku bahwa
penderita langsung menangis dan pelan-pelan mau melakukan apa
yang suami penderita katakan.
Pemeriksa kembali bertanya, apakah penderita pernah bekerja
sebelumnya. Suami penderita mengatakan bahwa penderita pernah
bekerja sebagai pegawai di suatu percetakan. Suami penderita
mengatakan bahwa penderita ingin bekerja karena ingin membantu
ekonomi keluarga. Suami penderita juga menyetujuinya karena
merasa kasihan melihat penderita yang seringkali bingung di rumah
harus melalukan apa jika suaminya pergi bekerja dan anak-anaknya
pergi ke sekolah. Namun karena pegawai lain di percetakan tersebut
mengatakan bahwa mereka tidak suka dengan sifat penderita yang
suka melamun di tempat kerja dan tidak aktif, penderita akhirnya
dikeluarkan dari tempat kerja tersebut. Setelah itu suami penderita
meminta kepada penderita untuk mencoba bekerja sebagai juru
masak di RS Gunung Sari. Suami penderita juga telah meminta
9
tolong dengan pegawai di sana untuk membantu penderita dan
selalu mendukung penderita karena penderita tidak dalam keadaan
sehat. Namun selang beberapa lama bekerja di sana, penderita
dikeluarkan dengan alasan penderita kurang aktif dalam bekerja. Hal
ini membuat beban pikiran penderita semakin bertambah. Suami
penderita mengatakan bahwa setelah hal tersebut terjadi, penderita
semakin sering mendengar bisikan-bisikan yang memintanya untuk
mati. Terkadang penderita bertanya kepada suami penderita apakah
ia harus mati. Suami penderita selalu mengatakan kepada penderita
untuk mengabaikan bisikan-bisikan tersebut dan selalu berpikir
bahwa penderita masih sangat dibutuhkan di keluarganya.
Pemeriksa kemudian bertanya apakah ibu Winarmi kapan
dirawat di RSAL. Suami penderita menjawab istrinya dirawat di
RSAL 2x. Yang pertama pada bulan April, selama 1 minggu,
kemudian yang kedua pada bulan Mei selama 22 hari. Pemeriksa
bertanya mengapa waktu itu hanya dirawat selama 1 minggu,
apakah waktu itu ibu mau pulang paksa. Suami penderita
mengiyakan hal itu, karena merasa kasian terhadap istrinya. “Setelah
keluar dari RSAL, apakah istri bapak rutin minum obat ? ”, tanya
pemeriksa. Suami penderita mengatakan bahwa penderita tidak
teratur dalam minum obat. Lalu pemeriksa bertanya apakah
setelahnya penderita pernah dirawat inap di bagian jiwa lagi. Suami
penderita menjawab pernah. Hal itu berawal sekitar 3 bulan yang
lalu, keluarga besar penderita menyarankan agar suami penderita
membawa penderita ke dukun karena takut jika penderita seperti ini
karena dirasuki oleh roh jahat. Suami penderita akhirnya
menyetujuinya dan membawa penderita ke dukun di Jember. Namun
setelah dari sana, tidak membaik tetapi penderita menjadi
mengamuk dan tidak terkontrol. Penderita kemudian langsung
dibawa kembali ke RSAL dan dirawat di bagian Kesehatan Jiwa
selama 22 hari pada bulan Mei sampai Juni. Setelah keluar dari
RSAL, suami penderita mengatakan penderita masih sering
10
melamun dan tampak bingung, tetapi sudah bisa diajak komunikasi
dan bisa melakukan pekerjaan rumah jika disuruh suami. Jika diajak
bercanda, kadang menanggapi dan kadang hanya diam saja.
Pemeriksa kemudian bertanya bagaimana sifat penderita
sebelumnya, suami penderita mengatakan bahwa penderita
merupakan orang yang tertutup. Seringkali memendam masalahnya
sendiri dan tidak memiliki wadah yang tepat untuk mencurahkan isi
hatinya karena penderita juga tidak memiliki teman dekat.
Saat pemeriksa bertanya bagaimana hubungannya dengan
anak-anaknya. Suami penderita mengatakan bahwa sebelum sakit
penderita sangat dekat dengan ketiga anaknya. Anak-anaknya lebih
cenderung dekat dengan penderita dibandingkan dengan suami
penderita. Penderita rajin membuatkan sarapan untuk anak-anaknya
dan selalu memperhatikan apa yang dilakukan anak-anaknya.
Pemeriksa bertanya bagaimana dengan kedua orang tua penderita.
Suami penderita mengatakan bahwa kedua orang tua penderita
berada di Kediri. Dahulu saat kedua orang tua penderita masih aktif
bekerja sebagai pegawai suatu pabrik, kedua orang tuanya sering
mengunjungi penderita di Surabaya. Namun semenjak pensiun,
kedua orang tua penderita jarang datang ke Surabaya.
Suami penderita mengatakan bahwa penderita sangat dekat
dengan kedua orang tuanya dan orang tuanya sering menceritakan
sambil bersendau gurau bagaimana masa kecil penderita kepada
suami penderita. Penderita semasa kecilnya tinggal bersama kedua
orang tuanya dan kedua kakaknya. Penderita termasuk anak yang
dimanja karena merupakan anak bungsu. Penderita juga saat
bersekolah SD sampai SMP memiliki prestasi yang cukup
memuaskan. Ibu penderita mengatakan bahwa penderita merupakan
anak paling cantik diantara kakaknya sehingga ibu penderita
mengatakan bahwa suami penderita sangat beruntung bisa menikah
dengan penderita.
11
Saat SMA, penderita ikut dengan kakak pertama penderita ke
Surabaya dan bersekolah di SMA Wijaya Putra. Saat di sanalah
penderita bertemu dengan suami penderita yang merupakan marinir
yang sedang bertugas di Surabaya. Setelah penderita lulus sekolah,
suami penderita melamar penderita dan menikah. Saat itu umur
penderita adalah 18 tahun. Setelah penderita menikah, kakak
pertama penderita kembali pindah ke Kediri. Saat ditanyakan lagi
mengenai hubungannya dengan saudara kandung yang lain, suami
penderita mengatakan bahwa penderita sekarang tidak terlalu dekat
dengan kakak-kakaknya. Dan hanya berhubungan melalui telepon.
Penderita merupakan anak terakhir dari tiga bersaudara dan jarak
umur dengan kakak kedua adalah 5 tahun. Kedua kakaknya juga
berada di Kediri. Saat penderita bertanya apakah ada keluarga
penderita yang sakit seperti ini, suami penderita mengatakan tidak
ada. Namun suami penderita mengatakan bahwa kakak kedua
penderita sering kerasukan. Dan jika kerasukan, kakak penderita
mengamuk dan marah-marah. Hal itu terjadi beberapa kali. Dan
kakak penderita hanya dibawa ke dukun saja. Pemeriksa bertanya
apakah penderita dulu pernah merokok, minum alkohol dan
mengkonsumsi obat-obat terlarang seperti narkoba, suami penderita
mengatakan tidak pernah. Dan suami penderita juga mengaku
bahwa penderita sebelumnya taat dengan agama sehingga menjauhi
hal-hal tersebut. Setelah selesai berbincang-bincang, pemeriksa
meminta tanda tangan dan foto bersama penderita dan suami
penderita. Kemudian pemeriksa meminta izin untuk pulang.
Pemeriksa kemudian dihantar oleh suami penderita hingga keluar
dari rumah.
1. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
a. Riwayat Gangguan Psikiatrik :
Penderita pernah dirawat di:
- RSAL dr. Ramelan : Pada bulan April 2015 selama 1
minggu (pulang paksa)
12
- RSAL dr Ramelan : Pada Bulan Mei 2015 selama 22 hari
b. Riwayat Gangguan Medik
- Riwayat pembedahan : disangkal
- Trauma kepaila, penyakit SSP, tumor, kejang : disangkal
- Hipertensi : disangkal
- Penyakit jantung : disangkal
- Diabetes melitus : disangkal
- Asma : disangkal
- Gastritis : disangkal
- Alergi : disangkal
- Asam urat : disangkal
c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan Terlarang dan Alkohol
- Penderita tidak pernah memakai obat-obatan terlarang dan
alkohol.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Psikiatri
- Kakak kedua penderita sering kerasukan kemudian marah-
marah.
b. Riwayat Gangguan Medik
- Hipertensi : disangkal
- Diabetes mellitus : disangkal
- Asma : disangkal
- Penyakit jantung : disangkal
- Alergi : Ibu (-)
Ayah (-)
3. Riwayat Hidup dan Riwayat Sosial
a. Riwayat Pendidikan
13
- SD Banjaran 2 Kediri (6 tahun lulus)
- SMP Negeri 1 Kediri (3 tahun lulus)
- SMA Wijaya Putra Surabaya (3 tahun lulus)
b. Riwayat Pekerjaan
Penderita pernah bekerja sebagai pegawai percetakan
Penderita pernah bekerja sebagai juru masak di RS Gunung
Sari
c. Riwayat Keluarga
SILSILAH KELUARGA
Penderita anak ketiga dari tiga bersaudara. Kedua kakaknya
adalah perempuan.. Penderita dibesarkan dan diasuh oleh orang tua
kandung. Keluarga penderita termasuk keluarga yang harmonis dan
tidak terdapat permasalahan yang berarti. Penderita adalah anak
yang rajin, tetapi pemalu. Penderita sering dimanja oleh kedua orang
tuanya. Penderita merupakan anak paling cantik diibandingkan
kedua kakaknya.
a. Ayah kandung penderita
Nama : Tn. Abdul Hadi
Usia : 68 tahun
Pekerjaan : Mantan pegawai Pabrik Gudang Garam
Kediri (Pensiun)
b. Ibu kandung penderita
Nama : Ny.Siti Muslimah
Usia : 65 tahun
14
1 2 3
AyahIbu
Pekerjaan : Mantan pegawai Pabrik Gudang Garam
Kediri (Pensiun)
c. Saudara Pertama
Nama : Ny. Wahyuni
Usia : 43 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
d. Saudara Kedua
Nama : Ny. Wulan
Usia : 41 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Suami penderita
Nama : Tn Wiranata
Usia : 43 tahun
Pekerjaan : Anggota marinir TNI AL
Pangkat : Kopral Kepala
f. Anak pertama penderita
Nama : Aulia Urifatul
Usia : 14 tahun
Pekerjaan : Siswi kelas 2 MTS Al-Hikmah Kediri
g. Anak kedua penderita
Nama : Afdal Gazha Faid
Usia : 12 tahun
Pekerjaan : Siswa kelas 6 SD Hangtuah 7 Surabaya
h. Anak ketiga penderita
Nama : Alqaidah Maulidina
Usia : 9 tahun
Pekerjaan : Siswi kelas 3 SD Hangtuah 7 Surabaya
d. Faktor penyebab
- Faktor premorbid : Kepribadian penderita
tertutup ,pemalu, dan immature.
15
- RTTGJ : Penderita adalah anak yang paling
bungsu, dan paling dimanja oleh ibunya. Penderita juga
merupakan anak yang paling cantik diantara saudaranya
- Faktor keturunan : Kakak kedua penderita sering
kesurupan.
e. Faktor pencetus
Penderita khawatir terhadap anak pertama penderita yang
sekolah mondok di Kediri
Penderita juga tertekan dengan kondisi ekonominya.
Penderita tidak teratur minum obat
f. Faktor organik : Disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN PSIKIATRI
1. Status Interna
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
- Tekanan darah : 130/90mmHg
- Nadi : 88 x/min, reguler
- Respiratory rate : 20 x/min
- Suhu : 36,2oC, axillar
Kepala/Leher
- A/I/C/D : -/-/-/-
- Pembesaran KGB : (-)
- Pembesaran tyroid : (-)
Thorax
- Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba tidak kuat angkat
16
Perkusi : batas jantung kanan SL ICS IV
batas jantung kiri MCL ICS IV
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop(-)
- Paru
Inspeksi : normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : gerak nafas simetris, fremitus raba
: simetris
Perkusi : sonor l sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi(-), wheezing(-)
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Palpasi : nyeri tekan (-)
: hepar / lien / ren tidak teraba
Perkusi : tympani seluruh kuadran
Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas
Akral hangat keempat ekstremitas
+ +
+ +
Oedema pada keempat ekstremitas
- -
- -
2. Status Neurologi
Kesadaran : GCS 4-5-6
Refleks Fisiologis : dalam batas normal
Refleks Patologis : ekstremitas bawah (-)
:ekstremitas atas (-)
Meningeal Sign : (-)
Motorik : normotonus, turgor baik
17
Mata : gerakan mata normal, pupil isokor
refleks cahaya +/+
refleks kornea +/+
3. Status Psikiatri
Kesan Umum : Penderita menggunakan jilbab berwarna
merah dengan motif bunga serta menggunakan baju terusan
berwarna krem, badan agak gemuk dan tidak terlalu tinggi,
wajah tampak sesuai usia.
Kontak : Mata (+) tidak adekuat, Verbal (+)
lancar,relevan.
Kesadaran : berubah
Disorientasi W/T/O : -/-/-
Afek/Emosi : Dangkal
Proses berfikir
Bentuk : Non-realistik
Arus : Miskin ide dan kata - kata
Isi : Waham curiga (+) Waham kejaran (+)
Persepsi : Halusinasi dengar (+)
Halusinasi optik (-)
Halusinasi olfaktori (-)
Halusinasi taktil (-)
Ilusi (-)
Kemauan
Perawatan diri : Menurun
Sosial : Menurun
Pekerjaan : Menurun
Psikomotor : Menurun
Intelegensi : Kesan cukup
IV. RESUME
18
Seorang penderita wanita berumur 36 tahun, sudah menikah,
memilik 3 anak. Penderita merupakan anak bungsu dari 3
bersaudara yang semuanya adalah perempuan. Menurut penuturan
suaminya, penderita merupakan anak yang paling cantik diantara
saudaranya. Penderita merupakan orang yang pendiam dan
tertutup jika memiliki masalah.
Penderita menjawab pertanyaan pemeriksa dengan kontak
mata yang tidak adekuat. Penderita lebih banyak diam saja dan
seperti melamun. Raut wajah penderita tampak dangkal. Suami
penderita mengatakan bahwa penderita sekarang masih sering
terdiam, bingung dan melamun terutama setelah bangun pagi.
Penderita hanya diam, pandangannya kosong dan tidak melakukan
apa-apa. Setiap ia melihat penderita seperti itu, suami penderita
langsung meminta penderita untuk melakukan pekerjaan rumah
seperti menyapu rumah, mengepel, mencuci piring ataupun
memasak. Setelah itu penderita melakukan apa yang suami
penderita katakan.
Penderita kadang tidak mandi jika tidak disuruh oleh suami
penderita. Seringkali suami penderita harus mengingatkan
penderita untuk sholat karena penderita seringkali tidak mempunyai
inisiatif sendiri.
Penderita merasa teman pengajiannya tidak suka dengan
penderita, menurut penderita, tatapan ibu-ibu pengajian sinis dan
tampak jahat seperti ingin mengucilkan dan memusuhi penderita.
Pemeriksa sudah mengatakan bahwa ibu-ibu pengajian harusnya
baik dan tidak mungkin berbuat jahat terhadap penderita. Namun
penderita berkata tetap curiga jika melihat ibu-ibu pengajian.
Menurut suami penderita, penderita tidak mau berbicara dan
tidak mau beraktivitas sekitar 8 bulan yang lalu. Sewaktu itu
penderita mulai diam ketika anak pertama penderita berangkat
mondok ke Kediri. Penderita selalu bilang kepada suami penderita
19
bahwa dirinya sangat takut dan khawatir kepada anak penderita
yang mondok. Penderita takut anaknya kelaparan, uang dan
bajunya dicuri. Penderita sering memendam masalahnya sendiri
dan cenderung memikirkan masalah tersebut berlarut-larut
sehingga membuatnya menjadi sulit tidur.
Penderita juga sering khawatir dengan masalah ekonomi
keluarga. Penderita takut tidak bisa membiayai sekolah anak-
anaknya sampai selesai. Penderita ingin sekali membantu suami
dengan bekerja juga.
Penderita mengatakan kepada suami penderita bahwa ia
sering mendengar bisikan-bisikan di telingannya yang memintanya
untuk mati dengan cara terjun ke sungai atau melompat dari
jembatan. Penderita juga sering mengatakan berulang kali bahwa
semua orang termasuk tetanggannya dan keluarganya sekarang
tidak menyukai dirinya dan mau menjauhi dirinya karena dia sakit.
Suami penderita dan anak-anak penderita seringkali mengingatkan
penderita untuk tetap semangat, dan selalu berpikir positif karena
penderita masih memiliki suami dan anak-anak yang sangat
menyayangi penderita.
Penderita pernah dua kali diberhentikan dari pekerjaannya
karena kurang aktif dalam bekerja. Setelah hal tersebut terjadi,
penderita semakin sering mendengar bisikan-bisikan yang
memintanya untuk mati. Penderita merupakan orang yang tertutup.
Seringkali memendam masalahnya sendiri dan tidak memiliki
wadah yang tepat untuk mencurahkan isi hatinya karena penderita
juga tidak memiliki teman dekat. Penderita juga termasuk orang
yang pemalu, tidak mudah akrab dengan orang-orang yang baru
dikenalnya. Kakak kedua penderita sering kerasukan. Dan jika
kerasukan, kakak penderita mengamuk dan marah-marah.
Penderita pernah rawat inap di Pav VI RSAL Dr. Ramelan
Surabaya sebanyak dua kali. Penderita tidak teratur minum obat
setelah rawat inap yang pertama pada bulan April 2015. Pada
20
waktu itu penderita hanya dirawat selama 1 minggu karena pulang
paksa. Setelah itu penderita kurang teratur minum obat. Satu bulan
kemudian , penderita diajak suami ke dukun di Jember. Kemudian
penderita marah-marah tanpa kontrol sepulang dari Jember
sehingga penderita dibawa lagi ke RSAL dan dirawat selama 22
hari.
Faktor penyebab
- Faktor premorbid : Kepribadian penderita tertutup ,
pemalu, dan immature.
- RTTGJ : Penderita adalah anak yang paling
bungsu, dan paling dimanja oleh ibunya. Penderita juga
merupakan anak yang paling cantik diantara saudaranya
- Faktor keturunan : Kakak kedua penderita sering
kesurupan.
Faktor pencetus
Penderita khawatir terhadap anak pertama penderita yang
sekolah mondok di Kediri
Penderita juga tertekan dengan kondisi ekonominya.
Penderita tidak teratur minum obat.
Status Psikiatri
Kesan Umum : Penderita menggunakan jilbab berwarna
merah dengan motif bunga serta menggunakan baju terusan
berwarna krem, badan agak gemuk dan tidak terlalu tinggi,
wajah tampak sesuai usia.
Kontak : Mata (+) tidak adekuat, Verbal (+)
Jawaban penderita singkat – singkat, lancar, relevan.
Kesadaran : berubah
Disorientasi W/T/O : -/-/-
Afek/Emosi : Dangkal
21
Proses berfikir
Bentuk : Non-realistik
Arus : Miskin ide dan kata - kata
Isi : Waham Curiga (+) Waham Kejaran (+)
Persepsi : Halusinasi dengar (+)
Halusinasi optik (-)
Halusinasi olfaktori (-)
Halusinasi taktil (-)
Ilusi (-)
Kemauan
Perawatan diri : Menurun
Sosial : Menurun
Pekerjaan : Menurun
Psikomotor : Menurun
Intelegensi : Kesan cukup
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Multiaksial
Axis I : F20.69 Skizofrenia Simpleks Periode pengamatan
kurang dari satu tahun
Axis II : Ciri kepribadian Skizoid, immature
Axis III : -
Axis IV : Masalah dengan primary support group (anak
pertama penderita) dan masalah ekonomi
Axis V : GAF 60-51
VI. TERAPI
1. Somatoterapi
- Risperidone 2 x 2 mg tab (1-0-1)
- Clozapine 100mg tab ¼ - 0 - ¼
- Trihexylpenidril 25mg tab 1-0-1
2. Psikoterapi
22
- Menyarankan penderita minum obat yang diberikan dokter
secara teratur.
- Menyarankan penderita supaya rajin kontrol ke poli jiwa
3. Sosioterapi
- Menyarankan keluarga penderita berkomunikasi dengan
baik, sabar dan mengerti kondisi penderita.
- Menyarankan keluarga untuk dapat merayu penderita agar
mau meminum obat dan memberikan perhatian lebih.
VII. MONITORING
- Perkembangan penderita pada masa pengobatan
- Keteraturan minum obat
- Efek samping obat
VIII. PROGNOSA
Kepribadian premorbid : Pendiam ,tertutup, dan immature
jelek
Faktor pencetus : Masalah keluarga, ekonomi, dan
pekerjaan jelek
Faktor organik : Tidak ada baik
Faktor keturunan : Kakak kedua penderita sering
kerasukan kemudian marah - marah jelek
Jenis penyakit :Skizofren simpleks periode pengamatan
kurang dari satu tahun jelek
Onset usia : Tua baik
Onset timbulnya : kronis jelek
Onset pengobatan : minum obat tidak teratur jelek
Kesimpulan : malam / buruk
IX. USUL DAN SARAN
1.Diberi terapi tambahan injeksi Sikzonoate
23
2. Menyarankan agar kakak kedua penderita dibawa kontrol ke poli
Jiwa .
Prosedur injeksi Sikzonoate
Inj. Sikzonoate Disensitisasi
Sensitisasi:
Haloperidol oral 2x5mg selama 2 minggu
Bila tidak ada EPS
Injeksi Haloperidol Decanoas I pada minggu ke 2
2 x 5 mg 1 bulan
Injeksi Haloperidol Decanoas II
2 x 2,5 mg 1 bulan
Injeksi Haloperidol Decanoas III
1 x 2,5 mg 1 bulan
Injeksi Haloperidol Decanoas IV Haloperidol oral stop
Injeksi Haloperidol Decanoas V dilanjutkan tiap bulan
Tahun I : 1bulan 1x, injeksi sebanyak 12x dalam 1 tahun
Tahun II : 2bulan 1x, injeksi sebanyak 6 x dalam 1 tahun
Tahun III : 3bulan 1x, injeksi sebanyak 4 x dalam 1 tahun
Tahun IV : 4bulan 1x, injeksi sebanyak 3 x dalam 1 tahun
Tahun V dan seterusnya: 6bulan 1x, injeksi sebanyak 2 x dalam 1
tahun
24
X. DENAH RUMAH
25
XI. FOTO
(Foto pemeriksa dengan penderita dan suami penderita)
(Foto depan rumah penderita)
26
(Kondisi dapur dan ruang makan rumah penderita)
(Kondisi gudang rumah penderita)
27