5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Skizofrenia

1. Definisi

Skizofrenia merupakan gangguan jiwa yang paling mudah dikenali

sehingga diharapkan dapat dilakukan tatalaksana sedini mungkin untuk

menghindari risiko tersebut. Skizofrenia membutuhkan tata laksana jangka

panjang karena merupakan gangguan yang bersifat menahun (kronis) dan bisa

kambuh. Semakin sering kambuh, makin berat penurunan fungsi yang terjadi

pada Orang Dengan Skizofrenia (ODS). Skizofrenia termasuk dalam

gangguan psikotik (Permenkes RI No. 54/2017: II).

Skizofrenia adalah penyakit otak kronis, parah, dan melumpuhkan.

Sekitar 1 persen dari populasi mengalami skizofrenia selama masa hidup

mereka, lebih dari 2 juta orang Amerika menderita penyakit ini pada tahun

tertentu. Meskipun skizofrenia dialami pria dan wanita dengan frekuensi yang

sama, gangguan ini sering muncul lebih awal pada pria, biasanya pada akhir

remaja atau awal dua puluhan, daripada pada wanita, yang umumnya

terpengaruh pada usia dua puluhan hingga awal tiga puluhan (Spearing,

2002).

2. Penggolongan

Penggolongan skizofrenia berdasarkan International Statistical

Classification of Diseases and Related Health Problems Revisi kesepuluh

(ICD-10) (WHO, 2016):

a. Skizofrenia Paranoid

Skizofrenia paranoid didominasi oleh delusi yang relatif stabil, sering

paranoid, biasanya disertai dengan halusinasi, terutama dari variasi

pendengaran, dan gangguan persepsi. Gangguan pengaruh, kemauan dan

bicara, dan gejala katatonik, tidak ada atau relatif tidak mencolok.

b. Skizofrenia Hebefrenik

Suatu bentuk skizofrenia berupa perubahan afektif menonjol, delusi dan

halusinasi cepat dan terpisah-pisah, perilaku yang tidak bertanggung jawab

6

dan tidak dapat diprediksi, dan perilaku umum. Moodnya dangkal dan tidak

pantas, pikiran tidak teratur, dan ucapan tidak jelas. Ada kecenderungan

isolasi sosial. Biasanya prognosisnya buruk karena perkembangan cepat dari

gejala "negatif", terutama perataan efek dan hilangnya kemauan. Hebefrenia

biasanya didiagnosis hanya pada remaja atau dewasa muda.

c. Skizofrenia Katatonik

Skizofrenia katatonik didominasi oleh gangguan psikomotorik terkemuka

yang dapat bergantian antara ekstrem seperti hiperkinesis dan pingsan, atau

kepatuhan otomatis dan negativisme. Sikap dan postur yang terbatas dapat

dipertahankan untuk waktu yang lama. Episode kegembiraan yang hebat

mungkin merupakan fitur yang mencolok dari kondisi tersebut. Fenomena

katatonik dapat dikombinasikan dengan keadaan seperti mimpi (oneiroid)

dengan halusinasi pemandangan indah.

d. Skizofrenia Undiferentiated

Kondisi psikotik memenuhi kriteria diagnostik umum untuk skizofrenia

tetapi tidak sesuai dengan salah satu subtype sebelumnya, atau menunjukkan

fitur lebih dari satu dari mereka tanpa dominasi yang jelas dari serangkaian

karakteristik diagnostik tertentu.

e. Depresi pasca-skizofrenia

Episode depresi, yang mungkin berkepanjangan, timbul setelah penyakit

skizofrenia. Beberapa gejala skizofrenia, baik "positif" atau "negatif", harus

tetap ada tetapi mereka tidak lagi mendominasi gambaran klinis. Keadaan

depresi ini dikaitkan dengan peningkatan risiko bunuh diri. Jika pasien tidak

lagi memiliki gejala skizofrenik, episode depresi harus didiagnosis sesuai

episode depres. Jika gejala skizofrenik masih kemerahan dan menonjol,

diagnosis harus tetap berupa subtipe skizofrenik yang sesuai seperti tipe

sebelumnya.

f. Skizofrenia Residual

Tahap kronis dalam pengembangan penyakit skizofrenia telah ada

perkembangan yang jelas dari tahap awal ke tahap selanjutnya yang ditandai

dengan gejala "negatif" jangka panjang, meskipun tidak selalu ireversibel,

mis. psikomotor melambat; kurang aktif; menumpulkan efek; kepasifan dan

7

kurangnya inisiatif; kemiskinan kuantitas atau isi pembicaraan; komunikasi

nonverbal yang buruk dengan ekspresi wajah, kontak mata, modulasi suara

dan postur; perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.

g. Skizofrenia Simpel

Gangguan berupa terdapat perkembangan yang aneh tapi progresif dari

keanehan perilaku, ketidakmampuan untuk memenuhi tuntutan masyarakat,

dan penurunan kinerja total. Ciri-ciri negatif khas dari skizofrenia residual

(mis. Menumpulkan efek dan kehilangan kemauan) berkembang tanpa

didahului oleh gejala psikotik yang jelas.

h. Skizofrenia Lainnya (WHO, 2016).

1) Skizofrenia cenesthopathic

Huber pada tahun 1957 mengusulkan skizofrenia cenesthopathic sebagai

“subtipe dari skizofrenia, sensasi tubuh abnormal aneh mendominasi, ini sulit

untuk dijelaskan, berbahaya secara kronis dalam perjalanan dan dengan gejala

psikotik terbatas” (Takahash, dkk, 2013 dalam Haider, 2017).

2) Skizofreniform

Gangguan skizofreniformis ditandai oleh adanya gejala skizofrenia,

tetapi dibedakan dari kondisi itu dengan durasinya yang lebih pendek, yaitu

setidaknya 1 bulan tetapi kurang dari 6 bulan. Gangguan schizophreniform

adalah gangguan mental serius dengan gejala yang mirip dengan skizofrenia.

Diagnosis dini gangguan ini sangat penting, seperti juga intervensi awal

dengan obat-obat, terapi suportif, dan pendidikan pasien dan keluarga.

Menurut Manual Diagnostik dan Statistik American Psychiatric

Association of Mental Disorders, Edisi Kelima (DSM-5), gangguan

schizophreniform ditandai dengan adanya gejala skizofrenia, termasuk delusi,

halusinasi, ucapan tidak teratur, perilaku tidak teratur atau perilaku katatonik,

dan gejala negatif. Gangguan, termasuk fase prodromal, aktif, dan residu,

berlangsung lebih lama dari 1 bulan tetapi kurang dari 6 bulan. Tidak seperti

skizofrenia, gejala prodromal dapat berkembang selama beberapa tahun,

gangguan skizofreniform membutuhkan, di antara fitur lain, periode yang

agak cepat dari timbulnya gejala prodromal ke titik semua kriteria untuk

8

skizofrenia (kecuali durasi dan deteriorasi) terpenuhi (≤ 6 bulan) (Bienenfeld,

2018 dalam Medscape.com, 2008).

Gangguan skizofreniform meliputi:

a) Gangguan NOS

b) Psikosis NOS, Contoh: Gangguan skizofreniform singkat

i. Skizofrenia Tidak Spesifik (WHO, 2016).

3. Gejala

Orang dengan skizofrenia sering menderita gejala yang menakutkan

seperti mendengar suara-suara internal yang tidak didengar oleh orang lain,

atau percaya bahwa orang lain membaca pikiran mereka, mengendalikan

pikiran mereka, atau merencanakan untuk menyakiti mereka. Gejala-gejala

ini dapat membuat mereka takut dan menarik diri. Ucapan dan perilaku

mereka dapat sangat tidak teratur sehingga mereka tidak dapat dipahami atau

menakutkan bagi orang lain. Perawatan yang tersedia dapat meredakan

banyak gejala, tetapi kebanyakan orang dengan skizofrenia terus menderita

beberapa gejala sepanjang hidup mereka; diperkirakan bahwa tidak lebih dari

satu dari lima orang pulih sepenuhnya (Spearing, 2002).

Gejala keadaan akut dapat termasuk: tidak berhubungan dengan

kenyataan; halusinasi (terutama suara-suara pendengaran); delusi (keyakinan

yang salah); ide pengaruh (tindakan dikendalikan oleh pengaruh eksternal);

proses berpikir terputus (asosiasi longgar); ambivalensi (pikiran kontradiktif);

efek datar, tidak pantas, atau labil; autisme (pemikiran yang ditarik dan

diarahkan ke dalam); tidak kooperatif, permusuhan, dan agresi verbal atau

fisik; gangguan keterampilan perawatan diri; dan tidur dan nafsu makan

terganggu. Setelah keadaan psikotik akut terselesaikan, biasanya terdapat

gambaran residual (mis., Kecemasan, kecurigaan, kurangnya motivasi,

wawasan buruk, gangguan penilaian, penarikan sosial, kesulitan belajar dari

pengalaman, dan keterampilan mandiri yang buruk). Penyalahgunaan zat

komorbid dan ketidakpatuhan terhadap pengobatan adalah hal yang umum

(Wells, BG; At all., 2015:731). Gejala skizofrenia terbagi dalam tiga kategori

yaitu gejala positif, gejala negative dan disfungsi kognitif.

9

a. Gejala positif yaitu delusi, ucapan tidak teratur (gangguan asosiasi),

halusinasi, gangguan perilaku (tidak teratur atau katatonik), dan ilusi (Wells,

BG; At all., 2015:731).

b. Gejala negatif yaitu alogia (kemiskinan berbicara), avolisi, pengaruh datar,

anhedonia, dan isolasi sosial (Wells, BG; At all., 2015:731).

c. Disfungsi kognitif yaitu gangguan perhatian, memori kerja, dan fungsi

eksekutif (Wells, BG; At all., 2015:731).

4. Patogenesis Skizofrenia

Beberapa teori dikemukakan tentang patogenesis terjadinya skizofrenia.

Teori tersebut dikenal dengan hipotesis dopamin, hipotesis

neurodevelopmental, hipotesis glutamatergik, hipotesis serotonin, dan genetik

(Tyaswuri, A, 2016).

a. Hipotesis dopamin

Hipotesis dopamin merupakan hipotesis yang paling awal dan paling

banyak diteliti. Dopamin merupakan neurotransmitter di otak. Saat ini telah

ditemukan lima macam reseptor dopamine, yaitu reseptor D1, D2, D3, D4, da

D5. Kelima reseptor dopamin ini dikelompokkan menjadi dua famili, yakni

famili D1 yang terdiri dari reseptor D1 dan D5 serta famili D2 yang meliputi

reseptor D2, D3, dan D4. Famili D1 pada transduksi sinyalnya berkaitan

dengan protein Gs sedangkan famili D2 bekaitan dengan protein Gi. Reseptor

dopamin yang lebih berperan pada penyakit skizofrenia adalah reseptor D2

(Ikawati, 2011 dalam Tyaswuri, A, 2016).

Gejala skizofrenia diduga muncul karena neurotransmitter dopaminergik

yang berlebihan di mesolimbik otak. Pada hipotesis ini diduga bahwa gejala

skizofrenia muncul karena neurotransmiter dopaminergik yang berlebihan di

mesolimbic otak. Up-regulation dari reseptor dopamin D2 di caudatus

berkaitan dengan risiko terjadinya skizofrenia. Tingginya densitas reseptor

dopamine D2 di caudatus dihubungkan dengan kemunduran kognitif pada

skizofrenia (Hirvonen dkk., 2005 dalam Tyaswuri, A, 2016). Hal ini

didukung dengan penelitian bahwa ketika seseorang dengan skizofrenia

diterapi dengan obat antipsikotik, terdapat penurunan neurotransmisi

dopaminergik di otak dan pasien menunjukkan fungsionalitas yang lebih baik

10

pada level perseptual dan gejala positif yang lebih sedikit (El Missiry dkk.,

2011 dalam Tyaswuri, A, 2016).

b. Hipotesis neurodevelopmental

Pada hipotesis ini dinyatakan bahwa terdapat kerusakan pada otak di

masa-masa dalam kandungan yang mempengaruhi perkembangan otak dan

menyebabkan abnormalitas pada saat dewasa. Infeksi ibu hamil selama

kehamilannya terutama pada trimester dua atau komplikasi pada

perinatal/postnatal juga mempunyai korelasi positif dengan kejadian

skizofrenia. Seorang anak yang mengalami infeksi sistem saraf pusat atau

kondisi hipoksia selama kelahirannya mempunyai resiko lima kali lebih besar

terserang gangguan psikosis termasuk skizofrenia (Dean dkk., 2005 dalam

Tyaswuri, A, 2016).

c. Hipotesis Glutamatergik

Sistem glutamatergik merupakan salah satu sistem neurotransmitter yang

paling banyak tersebar di otak. Perubahan pada fungsinya, baik hipoaktivitas

maupun hiperaktivitas, dapat mengakibatkan toksisitas di otak. Defisiensi

glutamatergik menghasilkan gejala yang sama seperti pada hiperaktivitas

dopaminergik dan kemungkinan sama seperti skizofrenia (Jones, 2006 dalam

Tyaswuri, A, 2016).

d. Hipotesis Serotonin

Pelepasan dopamin berkaitan dengan fungsi serotonin. Penurunan

aktivitas serotonin berkaitan dengan peningkatan aktivitas dopamin. Bukti

yang mendukung peran potensial serotonin dalam memperantarai efek

antipsikotik obat datang dari interaksi anatomi dan fungsional dopamin dan

serotonin. Studi anatomi dan elektrofisiologi menunjukkan bahwa saraf

serotonergik dari dorsal dan median raphe nuclei terproyeksikan ke badan-

badan sel dopaminergik dalam Ventral Tegmental Area (VTA) dan

Substansia Nigra (SN) dari otak tengah. Saraf serotonergik dilaporkan

berujung langsung pada sel-sel dopaminergik dan memberikan pengaruh

penghambatan pada aktivitas dopamin di jalur mesolimbik dan nigrostriatal

melalui reseptor 5-HT2A (Ikawati, 2011 dalam Tyaswuri, A, 2016).

11

e. Genetik

Faktor genetik diduga berpengaruh pada penyakit ini. Risiko skizofrenia

pada populasi berkisar antara 0,6 - 1,9%, tetapi risiko menjadi lebih tinggi

sebesar pada pasien yang mempunyai riwayat skizofrenia dalam keluarganya.

Jika kedua orang tua mempunyai skizofrenia, risiko anaknya akan terkena

skizofrenia adalah sebesar 40% (Nieratschker, 2010 dalam Tyaswuri, A,

2016).

Beberapa tahun terakhir telah diteliti tentang polimorfisme gen-gen yang

berkontribusi terhadap timbulnya skizofrenia. Beberapa polimorfisme yang

diduga meningkatkan risiko penyakit ini adalah COMT (cathecol O methyl

transferase) gene, disrupted-in-schizophrenia 1 gene (DISC1), DTNBP1

(dystrobrevin binding protein 1) gene, NRG1 SNP1 &2 (neuregulin-1 single

nucleotide polymorphism 1&2) gene (Tyaswuri, A, 2016).

Polimorfisme fungsional umum gen COMT yang secara nyata

mempengaruhi aktivitas enzim diketahui memengaruhi kognisi dan korteks

prefrontal pada manusia. Polimorfisme gen ini diduga sedikit meningkatkan

risiko skizofrenia melalui efek pada proses informasi prefrontal yang

termediasi dopamin (Fan dkk., 2005 dalam Tyaswuri, A, 2016). Adanya

SNiPs (single nucleotide polymorphism) pada DISC1 berkaitan dengan

munculnya skizofrenia dan gangguan skizoafective karena adanya gangguan

pada fungsi kognitif (Ishizuka dkk., 2006 dalam Tyaswuri, A, 2016).

Polimorfisme gen DTNBP1 pada p 1635 (terletak pada intron 4),

mempengaruhi kejadian skizofrenia. Allel A pada p1635 meningkatkan resiko

terjadinya skizofrenia, sementara allel G menurunkan resiko skizofrenia

(Galehdari dkk., 2010 dalam Tyaswuri, A, 2016). Pada polimorfisme gen

NRG1 SNP1 mempunyai kecenderungan dengan skizofrenia (Vilella dkk.,

2008 dalam Tyaswuri, A, 2016).

5. Etiologi Skizofrenia

Faktor predisposisi meliputi factor genetika, prenatal, perinatal, dan

kepribadian. Faktor prespitasisi meliputi stres psikososial. Faktor penyebab

berkelanjutan (perpetuasi) meliputi factor social dan keluarga pasien. Faktor

perantara dapat meliputi faktor-faktor neurotransmitter dan neurodegenerasi,

12

serta psikoneuroimunologis dan psikoneuroendokrinologis (Puri, Paul, Ian,

2013:153).

a. Genetika

Penelitian pada keluarga menunjukkan bahwa risiko seumur hidup untuk

mengalami skizofrenia lebih besar pada keluarga biologis pasien daripada

sekitar 1% populasi umum. Oleh karena itu, risiko pada anak-anak lebih besar

jika kedua orang tua menderita skizofrenia daripada salah satunya. Penelitian

terhadap anak kembar melaporkan angka keterkaitan lebih tinggi untuk

kembar monozigot (identik) (sekitar 46%) daripada untuk kembar dizigot

(fraternal) (sekitar 14%). Penelitian terhadap anak adopsi memperlihatkan

bahwa bila anak-anak dari ibu penderita skizofrenia telah diadopsi segera

setelah lahir oleh keluarga non-skizofrenik, mereka memiliki kemungkinan

menderita skizofrenia yang sama (sekitar 11%) dengan angka yang diperlihat

pada penelitian keluarga. Tidak ada peningkatan risiko pada anak-anak dari

orangtua yang tidak menderita skizofrenia yang sama-sama diadopsi (Puri,

Paul, Ian, 2013:153).

b. Faktor prenatal

Skizofrenia lebih sering terjadi pada mereka yang lahir di akhir musim

dingin dan awal musim semi. Skizofrenia terutama sering dialami mereka

yang saat prenatal terpajan dengan epidemi influenza antara bulan ketiga dan

ketujuh kehamilan. Diperkirakan penyebabnya mungkin adalah infeksi virus

maternal (Puri, Paul, Ian, 2013:154).

c. Faktor perinatal

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa skizofrenia lebih sering dialami

mereka yang menderita komplikasi obstetric selama pelahiran. Hal ini

mungkin disebabkan trauma pada otak – misalnya persalinan dengan forseps

– dan hipoksia (Puri, Paul, Ian, 2013:154).

d. Kepribadian

Paien yang mengalami gangguan kepribadian skizotipal mempunyai

keanehan dan anomaly pada ide, penampilan, bicara dan perilaku, serta defisit

13

pada hubungan antarpersonal. Keadaan tersebut lebih sering terjadi pada

keluarga tingkat pertama pasien dan dianggap sebagai bagian dari spektrum

genetic skizofrenia (Puri, Paul, Ian, 2013:154).

e. Stresos psikososial

Perhatian terhadap adanya suatu efek pemicumenimbulkan anggapan

bahwa peristiwa hidup dapat bertindak sebagai faktor prespitasi pada orang

yang berisiko mengalami skizofrenia. Namun, secara keseluruhan, bukti

terbaru tidak konsisten dan tidak memberi dukungan kuat untuk hipotesis ini

(Puri, Paul, Ian, 2013:154).

f. Keluarga pasien

Terdapat peningkatan angka rekurensi skizofrenia pada mereka yang

hidup dengan keluarga yang ekspresi emosinya tinggi. Keluarga suka

membuat komentar kritis mengenai pasien dan cenderung terlibat berlebihan

secara emosional. Perubahan pada bangkitan fisiologis mungkin

menyebabkan efek ini (Puri, Paul, Ian, 2013:154).

g. Faktor sosial

Penelitian telah memperlibatkan bahwa kurangnya stimulasi dalam

lingkungan sosial pasien dengan skizofrenia kronik, telah mengakibatkan

peningkatan gejala-gejala “negatif”, terutama penarikan diri secara sosial,

yang mempengaruhi penumpulan dan kemiskinan ide. Keadaan itu disebut

kemiskinan pergaulan sosial. Sebaliknya, stimulasi sosial yang berlebihan

dapat berperan sebagai suatu stresor psikososial dan mungkin mencetuskan

suatu rekurensi (Puri, Paul, Ian, 2013:154).

h. Neurotransmitter

Berdasarkan hipotesis dopamine skizofrenia, gambaran klinis gangguan

ini disebabkan oleh hiperaktivitas dopaminergik sentral dalam

sistemmesolimbik-mesokorteks (Puri, Paul, Ian, 2013:154-155).

i. Patologi perkembangan saraf

Penelitian pencitraan saraf structural, dengan pneumoensefalografi, X-ray

computerized tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI)

memperlihatkan bahwa pembesaran ventriculus cerebri dialami sebagian

14

pasien skizofrenia. Umumnya pembersaran tersebut dipercaya bukan

disebabkan oleh pengobatan, terjadi saat awitan penyakit dan biasanya non-

progresif (Puri, Paul, Ian, 2013:155-156).

j. Fosfolipid

Kemungkinan keterkaitan etiologic skizofrenia dengan kelainan-kelainan

pada metabolisme fosfolipid telah diusulkan (Puri, Paul, Ian, 2013:156).

k. Faktor-faktor psikoimunologis

Perubahan imunologis yang ditemukan pada skizofrenia meliputi

perubahan sel darah putih dan immunoglobulin serta adanya kemungkinan

disebabkan infeksi oleh, misalnya, virus (Puri, Paul, Ian, 2013:156).

l. Faktor-faktor psikoneuroendokrinologis

Hormon yang telah dilaporkan tampak berubah pada skizofrenia meliputi

gonadotropin, somatotropin, somatostatin, substansi P dan hormone Pelepas

tirotropin (TRH). Beberapa zat hormonal, seperti fragmen menyerupai

kolesistokinin (CCK), CCK-8, bermanfaat dalam pengobatan skizofrenia

(Puri, Paul, Ian, 2013:156).

6. Epidemiologi

Insidensi skizofrenia adalah antara 15 sampai 30 kasus baru per 100.000

populasi per tahun. Prevalensi titik kurang dari 1%. Terdapat risiko seumur

hidup terjadinya skizofrenia sekitar 1% pada populasi umum. Usia awitan

biasanya antara 15 dan 45 tahun, dengan usia awitan rerata lebih dini pada

laki-laki daripada perempuan. Rasio jenis kelamin sama, yaitu, skizofrenia

terjadi sama seringnya pada laki-laki dan perempuan. Insidensi skizofrenia

lebih tinggi pada mereka yang tidak menikah. Skizofrenia juga diketahui

paling sering terjadi pada golongan sosial IV dan V. Hal tersebut dapat

disebabkan oleh social drift (penyimpangan sosial): orang tua pasien dengan

skizofrenia mempunyai distribusi kelas social yang lebih normal tetapi paien

sendiri dapat terjun ke golongan sosial lebih rendah (misalnya, yang

berhubungan dengan pekerjaan mereka) akibat penyakitnya (Puri, Paul, Ian,

2013:152).

7. Penatalaksanaan Skizofrenia

15

a. Pengobatan fisik

Cara utama untuk pengobaatan skizofrenia adalah penggunaan obat-obat

neuroleptik, disebut juga obat-obat antipsikotik (Puri, Paul, Ian, 2013:157).

Obat antipsikotik juga dinamakan neuroleptika, anti-skizofrenia, atau

transquilizer. Pemberian obat jenis ini tidak bersifat kuratif karena sebenarnya

tidak menyembuhkan penyakit namun mengupayakan penderita untuk bias

menjalankan aktivitas normal. Obat ini paling sering digunakan pada pasien

skizofrenia, yang merupakan penyakit mental, yang ditandai dengan adanya

kekacauan (disintegrasi) proses berpikir, emosi dan kontak realitas (Nugroho,

2012:66-67).

Semua obat antipsikotik bekerja dengan cara mengeblok aktivitas

dopamine, dan kebanyakan juga mengeblok reseptor serotonin (5-HT2A).

Obat antipsikotik dibagi menjadi dua: 1) tipikal atau klasik, dan 2) atipikal.

Perbedaan keduanya lebih pada generasi penemuannya. Antipsikotik atipikal

adalah relative baru dibandingkan dengan tipikal. Disamping itu, obat atipikal

mempunyai efek ekstrapiramidal yang lebih ringan. Kedua jenis obat juga

menghambat beberapa reseptor lainnya meliputi reseptor α adrenergik,

asetilkolin muskarinik dan histamin. Hal ini terkait dengan efek samping dari

obat tersebut misalnya penghambatan reseptor muskarinik menghasilkan

mulut kering, konstipasi, retensi urin, pandangan kabur. Penghambatan pada

reseptro histamin menghasilkan efek sedasi, sedangkan penghambatan pada

reseptor α1 adrenergik menghasilkan ortostatik (Nugroho, 2012:68).

Tabel 2.1 Penggunaan Antipsikotik secara Umum

ObatAntipsikotik

DosisAwal

(mg/hari)

RentangDosisBiasa

(mg/hari)

ObatAntipsikotik

DosisAwal

(mg/hari)

RentangDosisBiasa

(mg/hari)Antipsikotik Tipikal Antipsikotik AtipikalChlorpromazine 50-150 300-1000 Aripiprazol 5-15 15-30Fluphenazine 5 5-20 Asenapin 5 10-20Haloperidol 2-5 5-20 Clozapine 25 100-800Loksapin 20 30-100 Iloperidone 1-2 6-24Loksapin inhalasi 10 30-100 Lurasidone 20-40 40-120Perfenazin 4-24 16-64 Olanzapine 5-10 10-20Thioridazin 50-150 300-800 Paliperidone 3-6 3-12Thiothixen 4-10 15-50 Quetiapine 50 300-800Trifluoperazine 2-5 15-50 Risperidone 1-2 2-8

Ziprasidone 40 80-160

16

Catatan: Pada pasien episode pertama, dosis awal dan dosis target umumnya harus 50% dari kisaran dosis biasa. Lihat Antipsikotik Suntik

yang Bertindak Lama dalam teks untuk dosis agen ini.

Sumber: Wells, BG; At all., 2015 dengan terjemahan.

1) Antipsikotik tipikal

Obat ini beraksi terutama menghambat reseptor dopamine terutama D-2,

dan juga menghambat reseptor asetilkolin muskarinik, α adrenergik, histamin

(H-1) dan serotonin (5-HT2A). Aktivitas antipsikotik obat ini berkaitan dengan

aktivitasnya pada reseptor dopamine D-2. Contoh obat golongan ini adalah

klorpromazin, haloperidol, asetofenazin, klorprotiksen, mesoridazen,

perfenazin, thioridazine, dan proklorferazin. Obat ini dapat menghasilkan

efek samping ekstrapiramidal meliputi dystonia akut, akatsia, gejala

parkinsonism, dan tardive dyskinesia. Efek tersebut disebabkan karena

pengeblokan reseptor D-2 di bagian striatum pada basal ganglia (Nugroho,

2012:68).

Distonia akut meliputi spasme pada otot muka, lidah, leher maupun

punggung, sedangkan akatsia merupakan keadaan kegelisahan motoric

misalnya rasa gelisah, ketidakmampuan beristirahat dengan baik. Gejala

parkinsonisme meliputi rigiditas (kekakuan), tremor, dan berjalan dengan

menyeret kaki. Efek tardive dyskinea adalah kondisi dimana terjadi gerakan

sendiri yang berulang-ulang pada bagian wajah dan sekitarnya. Gejala ini

merupakan problem serius pada pengobatan dengan obat ini, dan insidensinya

mencapai 20-40 %. Dalam kaitan dengan efek samping ekstrapiramidal,

semakin poten obat antipsikotik maka efek samping tersebut juga semakin

meningkat. Sedangkan apabila efek antikolinergiknya semakin poten maka

efek samping tersebut semakin rendah. Dari fakta farmakologis, gangguan

pergerakan pada efek samping ekstrapiramidal dapat dikurangi dengan danya

aktivitas antikolinergik tersebut. Asetilkolin mempunyai aksi yang

berlawanan dengan dopamine di basal ganglia. Berikut ini urutan potensi

antipsikotik obat tipikal, dan urutan potensi efek samping ekstrapiramidal dari

17

tinggi ke rendah: haloperidol-flufenazin-klorpromazin-thioridazin (Nugroho,

2012:68-69).

a) Chlorpromazine

(1) Farmakodinamik (Drug Interaction Handbook Application Edisi Ke-17,

2009)

(a) Indikasi chlorpromazine yaitu kontrol mania, pengobatan skizofrenia, kontrol

mual dan muntah, menghilangkan kegelisahan dan kekhawatiran sebelum

operasi, porfiria intermiten akut, tambahan dalam pengobatan tetanus,

cegukan yang sulit diatasi, perilaku agresif dan / atau eksplosif eksplosif pada

anak usia 1-12 tahun dan dalam pengobatan jangka pendek anak hiperaktif.

(b) Kontraindikasi chlorpromazine yaitu hipersensitivitas terhadap klorpromazin

atau komponen apa pun dari formulasi (reaktivitas silang antara fenotiazin

dapat terjadi), depresi SSP parah, koma.

(c) Efek samping chlorpromazine yaitu perubahan konduksi jantung (aritmia

yang mengancam jiwa telah terjadi dengan dosis terapi fenotiazin), efek

antikolinergik (konstipasi, xerostomia, penglihatan kabur, retensi urin),

dismotilitas / aspirasi esofagus, gunakan dengan hati-hati pada pasien yang

berisiko pneumonia (yaitu, penyakit Alzheimer), gejala ekstrapiramidal (EPS)

termasuk pseudoparkinsonisme, reaksi distonik akut, akatisia, dan tardive

dyskinesia, risiko dystonia (dan mungkin EPS lainnya), neuroleptic malignant

syndrome (NMS), hipotensi ortostatik, retinopati pigmen, sedasi yaitu

penenang yang dapat merusak kemampuan fisik atau mental sehingga pasien

harus diperingatkan tentang melakukan tugas yang membutuhkan

kewaspadaan mental (misalnya, mengoperasikan mesin atau mengemudi),

dan regulasi suhu tubuh inti yang terganggu dapat terjadi.

(d) Mekanisme kerja chlorpromazine yaitu menghambat reseptor dopaminergik

mesolimbik postinaptik di otak, menunjukkan efek blok alpha-adrenergik

yang kuat dan menekan pelepasan hormon hipotalamus dan hipofisis.

Chlorpromazine diyakini menekan sistem pengaktifan retikuler, sehingga

mempengaruhi metabolisme basal, suhu tubuh, terjaga, tonus vasomotor, dan

emesis.

(e) Onset: I.M.: 15 menit; Oral: 30-60 menit

18

(2) Farmakokinetik (Drug Interaction Handbook Application Edisi Ke-17, 2009)

(a) Absorbsi : Cepat

(b) Distribusi : Vd: 20 L / kg; melintasi plasenta; memasuki ASI

(c) Pengikatan protein : 92% hingga 97%

(d) Metabolisme : Metabolisme hati dan aktif yang luas

(e) Bioavalabilitas : 20%

(f) Waktu paruh, bifasik : Awal: 2 jam; Terminal: 30 jam

(g) Ekskresi : Urin (<1% sebagai obat tidak berubah) dalam

24jam

2) Antipsikotik atipikal

Obat ini beraksi terutama pada dua reseptor yaitu reseptor serotonin (5-

HT2A) dan dopamine, meskipun penghambatan pada reseptor 5-HT2A lebih

poten dibandingkan pada reseptor dopamine. Seperti halnya obat tipikal, obat

golongan atipikal juga menghambat reseptor asetilkolin muskarinik, α

adrenergik, dan histamin (H-1). Obat golongan ini efek samping

ekstrapiramidalnya rendah, bahkan klozapin tidak menunjukkan efek samping

itu. Contoh lain dari obat atipikal adalah sulpirid, risperidone, sertindol,

quetiapine dan olanzapine. Meskipun klozapin tidak menyebabkan efek

ekstrapiramidal, namun dapat emnyabebkan agranulositosis meskipun

insidensinya rendah (1-2 %). Pada pasien yang mendapatkan terapi dengan

obat tersebut, kandungan sel darah putihnya perlu dimonitor (Nugroho,

2012:69).

a) Risperidone

(1) Farmakodinamik (Drug Interaction Handbook Application Edisi Ke-17,

2009)

(a) Indikasi risperidone yaitu pengobatan skizofrenia; pengobatan mania akut

atau episode campuran yang berhubungan dengan gangguan bipolar I (seperti

monoterapi pada anak-anak atau orang dewasa, atau dalam kombinasi dengan

lithium atau valproate pada orang dewasa), pengobatan iritabilitas / agresi

yang terkait dengan gangguan autistik.

(b) Kontraindikasi risperidone yaitu hipersensitif terhadap risperidon atau

komponen apa pun dari formulasi.

19

(c) Efek samping risperidone yaitu konduksi jantung yang berubah, efek

antikolinergik (kebingungan, agitasi, konstipasi, xerostomia, penglihatan

kabur, retensi urin), dismotilitas / aspirasi esofagus, gejala ekstrapiramidal

(EPS) termasuk pseudoparkinsonisme, reaksi distonik akut, akatisia, dan

tardive dyskinesia, risiko dystonia (dan mungkin EPS lainnya), hiperglikemia,

neuroleptic malignant syndrome (NMS), hipotensi ortostatik, priapisme,

sedasi, ide bunuh diri, regulasi suhu tubuh inti yang terganggu dapat terjadi,

kenaikan berat badan.

(d) Mekanisme kerja risperidone yaitu aktivitas antagonis serotonin-dopamin

campuran yang berikatan dengan reseptor 5-HT2 di SSP dan di pinggiran

dengan afinitas yang sangat tinggi; berikatan dengan reseptor dopamin-D2

dengan afinitas lebih rendah. Afinitas pengikatan pada reseptor dopamin-D2

20 kali lebih rendah dari afinitas 5-HT2. Penambahan antagonisme serotonin

ke antagonisme dopamin (mekanisme neuroleptik klasik) dianggap

meningkatkan gejala negatif psikosis dan mengurangi timbulnya efek

samping ekstrapiramidal. Reseptor alfa1, alfa2 adrenergik, dan histaminergik

juga bertentangan dengan afinitas tinggi. Risperidone memiliki afinitas

rendah hingga sedang untuk reseptor 5-HT1C, 5-HT1D, dan 5-HT1A, afinitas

lemah untuk D1 dan tidak ada afinitas untuk reseptor muskarinik atau beta1

dan beta2.

(2) Farmakokinetik (Drug Interaction Handbook Application Edisi Ke-17, 2009)

(a) Absorbsi:

Oral: Cepat dan terserap dengan baik; makanan tidak mempengaruhi tingkat

atau luasnya

Injeksi: <1% diserap pada awalnya; rilis utama terjadi pada ~ 3 minggu dan

dipertahankan 4-6 minggu

(b) Distribusi: Vd: 1-2 L / kg

(c) Pengikatan protein, plasma: Risperidone 90%; 9-hydroxyrisperidone: 77%

(d) Metabolisme: Hati secara luas melalui CYP2D6 hingga 9-hydroxyrisperidone

(aktivitas farmakologis serupa dengan risperidone); N-dealkilasi adalah jalur

minor kedua

20

(e) Bioavailabilitas: Oral: 70%; Tablet (relatif terhadap solusi): 94%; tablet

disintegrasi oral dan larutan oral adalah bioekuivalen terhadap tablet

(f) Waktu paruh eliminasi: Bagian aktif (risperidon dan metabolit aktifnya 9-

hidroksirisperidon)

Oral: 20 jam (rata-rata)

Metabolisme luas: Risperidone: 3 jam; 9-hydroxyrisperidone: 21 jam;

Metabolisme yang buruk: Risperidone: 20 jam; 9-hydroxyrisperidone: 30

jam;

Injeksi: 3-6 hari; terkait dengan erosi mikrosfer dan penyerapan risperidone

selanjutnya

(g) Waktu untuk mencapai puncak, plasma:

Oral: Risperidon: Dalam 1 jam;

Metabolisme luas: 3 jam;

Metabolisme yang buruk: 17 jam;

Ekskresi: Urin (70%); tinja (14%)

3) Bukan Psikotik

Selain obat psikotik, juga digunakan obat bukan psikotik sebgai obat

tambahan (adjunctive drug) untuk mengurangi efek samping dari obat

psikotik. Obat tambahan yang digunakan seperti fluoxetine, trihexyphenidyl,

phenytoin, divalproex Na, vitamin B6, asam folat, carbamazepine, lorazepam,

sertraline, piracetam, oxcarbazepine, dan amlodipine. Obat tambahan yang

paling banyak digunakan yaitu trihexyphenidyl.

(a) Trihexyphenidyl

(1) Farmakodinamik (Drug Interaction Handbook Application Edisi Ke-17,

2009)

(a) Indikasi trihexyphenidyl yaitu pengobatan tambahan untuk penyakit

parkinson, pengobatan gejala ekstrapiramidal yang diinduksi obat.

(b) Kontraindikasi trihexyphenidyl yaitu hipersensitivitas pada trihexyphenidyl

atau komponen apa pun dari formulasi, glaukoma sudut sempit, obstruksi

pilorik atau duodenum, stenosis tukak lambung, obstruksi leher kandung

kemih, akalasia, myasthenia gravis.

21

(c) Efek samping trihexyphenidyl yaitu anhidrosis / hipertermia, ketika diberikan

dalam dosis besar atau kepada pasien yang rentan dapat menyebabkan

kelemahan dan ketidakmampuan untuk menggerakkan kelompok otot

tertentu.

(d) Mekanisme kerja trihexyphenidyl yaitu memberikan efek penghambatan

langsung pada sistem saraf parasimpatis. Trihexyphenidyl juga memiliki efek

relaksasi pada otot-otot halus; diberikan secara langsung pada otot itu sendiri

dan secara tidak langsung melalui sistem saraf parasimpatis (efek

penghambatan).

(e) Onset: Efek puncak: 1 jam

(2) Farmakokinetik (Drug Interaction Handbook Application Edisi Ke-17, 2009)

(a) Waktu paruh eliminasi: 3,3-4,1 jam

(b) Waktu puncak, serum: 1-1,5 jam

(c) Ekskresi: Terutama urin

Tahap 1A

Individu yang naif-pengobatandengan skizofrenia episode pertama.

• • •

Monoterapi antipsikotik apa punkecuali clozapine.

Tahap 1B

Sebelumnya diobati denganantipsikotik untuk skizofrenia, dan

pengobatan sedang dimulai kembali.

• • •

Antipsikotik apa pun kecualiclozapine. Antipsikotik yangsebelumnya menghasilkan

kemanjuran atau intoleransi yangburuk tidak boleh digunakan.

Tahap 2

Pasien memiliki respon klinis yangtidak memadai dengan antipsikotikyang digunakan pada stadium 1A

atau 1B.

• • •

Monoterapi antipsikotik apa pun,kecuali clozapine, tidak digunakanpada stadium 1A atau 1B. Dapat

mempertimbangkan clozapine padapasien yang sangat ingin bunuh diri.

Tahap 3

Pasien memiliki respon klinis yangtidak memadai dengan dua uji

antipsikotik yang sesuai.

• • •

Monoterapi Clozapine

Gunakanantipsikotik injeksijangka panjang baikpada tahap 2 atau 4

jika diperlukan untukkepatuhan pasienyang buruk ataukarena preferensi

22

Sumber: Wells, BG; At all., 2015 dengan terjemahan.

Gambar 2.1 Algoritma Farmakoterapi Skizofrenia

b. Pengobatan psikososial

1) Pergaulan sosial

Kemiskinan pergaulan sosial, seperti yang telah disebutkan, harus

direduksi agar gejala-gejala “negatif” tidak meningkat. Tindakan ini dapat

berupa latihan keterampilan sosial, yaitu penggunaan metode psikoterapeutik

kelompok untuk mengajari pasien bagaimana berinteraksi secara tepat dengan

orang lain. Terapi okupasi juga sangat berguna dan dapat dipergunakan untuk

mengajari keterampilan yang berguna bagi pasien-pasien agar dapat hidup di

luar rumah sakit, seperti memasak. Harus diingat bahwa stimulasi sosial yang

berlebihan juga dapat menyebabkan efek simpang dengan bekerja sebagai

stresor psikososial (Puri, Paul, Ian, 2013:158).

2) Emosi yang diekspresikan

Untuk pasien-pasien yang selalu berada dalam lingkungan dengan

ekspresi emosi yang tinggi, dapat diterapkan kelompok kerja. Jika

pengurangan tingkat emosi yang diekspresikan tidak memungkinkan,

mungkin lebih baik pasien tidak kembali kekehidupan dengan keluarga

23

seperti ini, melainkan ditempatkan dengan staffed hostel (Puri, Paul, Ian,

2013:158).

3) Terapi perilaku

Selain latihan keterampilan sosial, jenis terpai perilaku lain yang dapat

digunakan adalah penerapan ekonomi mata uang (token economy); dengan

cara ini perilaku yang baik dihargai dengan mata uang yang dapat ditukar

dengan bentuk penghargaan barang tertentu (Puri, Paul, Ian, 2013:158-159).

4) Sanggar kerja yang dinaungi (shelted workshops)

Menghadiri sanggar kerja seperti, yang terutama diadakan untuk pasien

rawat jalan maupun rawat inap memeroleh sensai pencapaian dengan

melakukan beberapa pekerjaan setiap minggu dan mendapatkan gaji yang

sebenarnya relative kecil. Selain itu, keterampilan yang berguna, seperti

pekerjaan pertukangan, dapat dikuasai (Puri, Paul, Ian, 2013:159).

B. Polifarmasi

Berdasarkan definisi yang muncul dalam kamus medis standar

mengungkapkan bahwa kata "poli" berasal dari kata Yunani yang berarti lebih

dari satu dan bahwa "farmasi" mengacu pada kata Yunani untuk obat

"pharmacon". Sayangnya, tidak ada titik potong standar sehubungan dengan

jumlah obat yang disepakati untuk definisi polifarmasi. Definisi alternatif

untuk polifarmasi adalah penggunaan lebih banyak obat daripada yang

diperlukan secara medis. Untuk definisi ini, obat-obat yang tidak

diindikasikan, tidak efektif, atau merupakan duplikasi terapeutik akan

dianggap polifarmasi. Sayangnya, ada banyak konsekuensi negatif yang

terkait dengan polifarmasi. Secara khusus, beban minum banyak obat telah

dikaitkan dengan biaya perawatan kesehatan yang lebih besar dan

peningkatan risiko kejadian obat yang merugikan, interaksi obat,

ketidakpatuhan obat, berkurangnya kapasitas fungsional dan beberapa

sindrom geriatri (Maher, RL, At all, 2014:1-3).

24

Antipsikotik polifarmasi (APP) adalah penggunaan bersamaan dari dua

atau lebih obat antipsikotik yang berbeda oleh satu pasien. Meskipun ini

adalah skenario klinis yang umum, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa

APP lebih efektif daripada antipsikotik tunggal untuk pengobatan skizofrenia.

APP juga merupakan penyebab utama peresepan dosis tinggi, peningkatan

beban efek samping, dan kemungkinan peningkatan mortalitas (bahkan dicap

sebagai 'rahasia kecil psikiatri'). Akibatnya, sebagian besar pedoman

pengobatan untuk skizofrenia merekomendasikan antipsikotik tunggal dalam

dosis standar. Meskipun demikian, audit baru-baru ini terhadap APP di rumah

sakit Graylands menemukan bahwa pasien secara rutin terpajan dengan APP

dan rejimen dosis tinggi (NMHS MH, 2013:1)

Penggunaan kombinasi antipsikotik dan resep dosis tinggi adalah umum

dalam pengobatan skizofrenia. Ini tampaknya merupakan praktik klinis yang

melekat dan prevalensi meningkat dari waktu ke waktu. Meskipun ada

beberapa dukungan terbatas untuk APP, ada kekhawatiran yang valid tentang

praktik ini; paling tidak, karena APP adalah penyebab utama resep dosis

tinggi, peningkatan beban efek samping, dan kemungkinan peningkatan

mortalitas. Kombinasi hanya boleh dilanjutkan jika manfaatnya relevan

secara klinis dan jelas lebih besar daripada konsekuensi yang merugikan.

Mengingat kesenjangan yang tampaknya ada antara bukti dan praktik saat ini,

kita perlu mengidentifikasi strategi yang efektif untuk meningkatkan

pengetahuan dan kesadaran akan rekomendasi pedoman dan untuk

memastikan bahwa rekomendasi ini diterjemahkan ke dalam praktik klinis

rutin (NMHS MH, 2013:4).

C. Interaksi Obat

1. Interaksi Obat-Obat

Mekanisme interaksi obat dibagi menjadi interaksi farmakokinetik dan

farmakodinamik (Baxter, 2008:2).

a. Interaksi farmakokinetik

Interaksi farmakokinetik adalah interaksi yang dapat mempengaruhi

proses obat diserap, didistribusikan, dimetabolisme dan diekskresikan

(ADME) (Baxter, 2008:3).

25

1) Interaksi pada absorpsi obat

Sebagian besar obat diberikan secara oral untuk penyerapan melalui

selaput lendir saluran pencernaan, dan sebagian besar interaksi yang

berlangsung di dalam usus menghasilkan penurunan penyerapan daripada

peningkatan. Perbedaan yang jelas harus dibuat antara mereka yang

mengurangi tingkat penyerapan dan mereka yang mengubah jumlah total

yang diserap. Obat yang diberikan untuk jangka panjang, dalam dosis ganda

(misalnya antikoagulan oral) laju penyerapan biasanya tidak penting, asalkan

jumlah total obat yang diserap tidak berubah secara nyata. Sedangkan obat

yang diberikan dalam dosis tunggal, dimaksudkan untuk diserap dengan cepat

(misalnya hipnotik atau analgesik), konsentrasi tinggi yang dicapai dengan

cepat diperlukan, pengurangan laju penyerapan dapat mengakibatkan

kegagalan untuk mencapai efek yang memadai (Baxter, 2008:3).

a) Efek perubahan pH gastrointestinal

Bagian obat melalui selaput lendir oleh difusi pasif sederhana tergantung

pada sejauh mana mereka ada dalam bentuk larut-lipid yang tidak terionisasi.

Oleh karena itu, penyerapan diatur oleh pKa obat, kelarutan lemaknya, pH isi

usus dan berbagai parameter lain yang berkaitan dengan formulasi obat

farmasi. Secara teori, mungkin diharapkan bahwa perubahan pH lambung

yang disebabkan oleh obat-obat seperti antagonis reseptor H2 akan memiliki

efek yang jelas pada penyerapan, tetapi dalam praktiknya hasilnya sering

tidak pasti karena sejumlah mekanisme lain juga dapat ikut berperan, seperti

khelasi, adsorpsi dan perubahan motilitas usus, yang dapat sangat

mempengaruhi apa yang sebenarnya terjadi. Namun, dalam beberapa kasus

pengaruhnya bisa signifikan (Baxter, 2008:3).

b) Adsorpsi, khelasi dan mekanisme pengompleks lainnya

Arang aktif dimaksudkan untuk bertindak sebagai agen penyerap di

dalam usus untuk pengobatan akibat overdosis obat atau untuk

menghilangkan bahan beracun lainnya, tetapi dapat mempengaruhi

penyerapan obat yang diberikan dalam dosis terapi. Antasida juga dapat

menyerap sejumlah besar obat, tetapi sering kali mekanisme interaksi lain

juga terlibat. Sebagai contoh, antibakteri tetrasiklin dapat dikhelat dengan

26

sejumlah ion logam divalen dan trivalen, seperti kalsium, aluminium,

bismuth, dan besi untuk membentuk kompleks, yang keduanya diserap

dengan buruk dan mengurangi efek antibakteri. Ion logam ini ditemukan

dalam produk susu dan antasida. Memberi jarak saat mengonsumsinya selama

2 hingga 3 jam dilakukan untuk mengurangi efek interaksi jenis ini (Baxter,

2008:3).

c) Perubahan motilitas gastrointestinal

Sebagian besar obat diserap di bagian atas usus kecil. Obat-obat yang

mengubah tingkat motilitas pada saat perut kosong dapat mempengaruhi

penyerapan. Propantheline, misalnya, menunda pengosongan lambung dan

mengurangi penyerapan parasetamol (asetaminofen), sedangkan,

metoklopramid memiliki efek sebaliknya. Namun, jumlah total obat yang

diserap tetap tidak berubah. Apa yang sebenarnya terjadi kadang-kadang

sangat tidak dapat diprediksi karena hasil akhir mungkin merupakan hasil dari

beberapa mekanisme yang berbeda (Baxter, 2008:3).

d) Induksi atau penghambatan protein pengangkut obat

Bioavailabilitas obat oral dari beberapa obat dibatasi oleh aksi protein

pengangkut obat, yang mengeluarkan obat yang telah menyebar melintasi

usus kembali ke usus. Saat ini, pengangkut obat yang paling dikenal adalah P-

glikoprotein. Digoxin adalah substrat P-glikoprotein, dan obat-obat yang

menginduksi protein ini (seperti rifampisin) dapat mengurangi bioavailabilitas

digoxin (Baxter, 2008:3).

e) Malabsorpsi yang disebabkan oleh obat-obat

Neomisin menyebabkan sindrom malabsorpsi, mirip dengan yang terlihat

pada sari buah non-tropis. Efeknya adalah mengganggu penyerapan sejumlah

obat termasuk digoxin dan methotrexate (Baxter, 2008:3).

2) Interaksi pada distribusi obat

a) Interaksi pengikat protein

Setelah penyerapan, obat-obat didistribusikan dengan cepat ke seluruh

tubuh melalui sirkulasi. Beberapa obat benar-benar larut dalam air plasma,

tetapi banyak obat lainnya yang diangkut hanya sebagian molekul dalam

larutan dan sisanya terikat pada protein plasma, terutama albumin. Tingkat

27

pengikatan ini sangat bervariasi tetapi beberapa obat sangat terikat. Misalnya,

dicoumarol hanya memiliki empat dari setiap 1000 molekul yang tersisa tidak

terikat pada konsentrasi serum 0,5 mg%. Obat juga dapat terikat pada

albumin dalam cairan interstitial, seperti digoxin dapat mengikat ke jaringan

otot jantung (Baxter, 2008:3).

Ikatan obat dengan protein plasma bersifat reversibel, keseimbangan

terbentuk antara molekul-molekul yang terikat dan yang tidak. Hanya

molekul yang tidak terikat yang tetap bebas dan aktif secara farmakologis,

sedangkan yang terikat membentuk kumpulan yang sirkulatif tetapi tidak aktif

secara farmakologis, dalam kasus obat dengan rasio ekstraksi rendah untuk

sementara waktu dilindungi dari metabolisme dan ekskresi. Ketika molekul

bebas menjadi dimetabolisme, beberapa molekul terikat menjadi tidak terikat

dan menjadi solusi untuk mengerahkan tindakan farmakologis normal

mereka, sebelum dimetabolisme dan diekskresikan (Baxter, 2008:3).

b) Induksi atau penghambatan protein transportasi obat

Semakin diakui bahwa distribusi obat ke otak, dan beberapa organ lain

seperti testis, dibatasi oleh aksi protein pengangkut obat seperti P-

glikoprotein. Protein-protein ini secara aktif mengangkut obat keluar dari sel

ketika mereka secara pasif berdifusi. Obat-obat yang merupakan penghambat

transporter ini karenanya dapat meningkatkan penyerapan substrat obat ke

dalam otak, yang dapat meningkatkan efek SSP yang merugikan, atau

bermanfaat (Baxter, 2008:4).

3) Interaksi metabolisme obat (biotransformasi)

Beberapa metabolisme obat berlangsung dalam serum, ginjal, kulit dan

usus, tetapi bagian terbesar dilakukan oleh enzim yang ditemukan dalam

membran retikulum endoplasma sel-sel hati. Terdapat 2 jenis utama reaksi

metabolisme obat. Pertama, disebut reaksi fase I (melibatkan oksidasi,

reduksi atau hidrolisis) yang mengubah obat menjadi lebih banyak senyawa

polar, sedangkan reaksi fase II melibatkan penggabungan obat dengan

beberapa bahan lain (misalnya asam glukuronat, yang dikenal sebagai

glukuronidasi) biasanya untuk membuat senyawa tidak aktif (Baxter, 2008:4).

28

Sebagian besar reaksi oksidasi fase I dilakukan oleh enzim yang

mengandung sitokrom P450. Isoenzim yang paling penting adalah: CYP1A2,

CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 dan CYP3A4. Enzim lain yang

terlibat dalam metabolisme fase I yaitu monoamine oksidase dan epoksida

hidrolase. Kurang diketahui tentang enzim yang bertanggung jawab untuk

reaksi konjugasi fase II, namun contohnya adalah UDP-

glucuronyltransferases (UGT), methyltranserases, dan N-acetyltransferases

(NAT) (Baxter, 2008:4).

a) Perubahan pada metabolisme fase pertama

(1) Perubahan aliran darah melalui hati

Setelah penyerapan di usus, portal sirkulasi membawa obat langsung ke

hati sebelum didistribusikan oleh aliran darah ke seluruh tubuh. Sejumlah

obat yang sangat larut dalam lemak menjalani biotransformasi besar-besaran

selama fase pertama melalui dinding usus dan hati dan ada beberapa bukti

bahwa beberapa obat dapat memiliki efek yang nyata pada tingkat

metabolisme fase pertama dengan mengubah aliran darah melalui hati.

Namun, ada beberapa contoh yang relevan secara klinis tentang hal ini, dan

banyak yang dapat dijelaskan dengan mekanisme lain, biasanya mengubah

metabolisme hati (Baxter, 2008:5).

(2) Penghambatan atau induksi metabolisme fase pertama

Dinding usus mengandung enzim metabolisme, terutama isoenzim

sitokrom P450. Selain metabolisme yang berubah yang disebabkan oleh

perubahan aliran darah di hati, ada bukti bahwa beberapa obat dapat memiliki

efek yang nyata pada tingkat metabolisme fase pertama dengan menghambat

atau menginduksi isoenzim sitokrom P450 dalam dinding usus atau di hati

(Baxter, 2008:5).

b) Induksi enzim

Fenomena stimulasi enzim atau induksi ini tidak hanya menjelaskan

kebutuhan akan dosis yang meningkat tetapi jika obat lain yang

dimetabolisme oleh kisaran enzim yang sama, metabolisme enzimatiknya

29

juga meningkat dan dosis yang lebih besar diperlukan untuk mempertahankan

efek terapi yang sama. Jalur metabolisme yang paling umum diinduksi adalah

oksidasi fase I yang dimediasi oleh isoenzim sitokrom P450 (Baxter, 2008:5).

c) Penghambatan enzim

Penghambatan enzim mengakibatkan berkurangnya metabolisme obat

sehingga dapat mulai menumpuk di dalam tubuh, efeknya biasanya sama

seperti ketika dosis ditingkatkan. Tidak seperti induksi enzim, yang mungkin

membutuhkan beberapa hari atau bahkan berminggu-minggu untuk

berkembang sepenuhnya, penghambatan enzim dapat terjadi dalam 2 hingga

3 hari, yang mengakibatkan perkembangan toksisitas yang cepat. Jalur

metabolisme yang paling sering dihambat adalah oksidasi fase I oleh

isoenzim sitokrom P450. Metabolisme konjugatif fase II juga bisa dihambat.

Signifikansi klinis dari banyak interaksi penghambatan enzim tergantung

pada sejauh mana kadar serum obat meningkat. Jika kadar serum tetap dalam

kisaran terapeutik, interaksi mungkin tidak penting secara klinis (Baxter,

2008:5,7).

d) Faktor genetik dalam metabolisme obat

Pemahaman genetika yang meningkat telah menunjukkan bahwa

beberapa sitokrom isoenzim P450 tunduk pada polimorfisme genetik, yang

berarti bahwa beberapa populasi memiliki varian isoenzim dengan aktivitas

berbeda. Contoh paling dikenal adalah CYP2D6, sebagian kecil populasi

memiliki varian dengan aktivitas rendah dan digambarkan sebagai

metaboliser yang lambat (sekitar 5 hingga 10% pada Kaukasia putih, 0 hingga

2% pada orang Asia dan orang kulit hitam). Kemampuan yang bervariasi

untuk memetabolisme obat-obat tertentu dapat menjelaskan mengapa

beberapa pasien mengalami toksisitas ketika diberi obat, sementara yang lain

tetap bebas gejala (Baxter, 2008:7).

e) Sitokrom P450 isoenzim dan memprediksi interaksi obat

Sangat menarik untuk mengetahui isoenzim tertentu mana yang

bertanggung jawab untuk metabolisme obat karena dengan melakukan tes in

vitro dengan enzim hati manusia seringkali mungkin untuk menjelaskan

mengapa dan bagaimana beberapa obat berinteraksi. Sebagai contoh,

30

siklosporin dimetabolisme oleh CYP3A4, dan kita tahu bahwa rifampisin

(rifampisin) adalah penginduksi kuat dari isoenzim ini, sedangkan

ketokonazol menghambat aktivitasnya, sehingga tidak mengherankan jika

rifampisin mengurangi efek siklosporin dan ketoconazole meningkatkannya.

Beberapa obat dapat dimetabolisme oleh lebih dari satu isoenzim sitokrom

P450, beberapa obat (dan metabolitnya) dapat menginduksi isoenzim tertentu

dan dimetabolisme olehnya, dan beberapa obat (atau metabolitnya) dapat

menghambat isoenzim tertentu tetapi tidak dimetabolisme olehnya (Baxter,

2008:7).

Tabel 2.2 Obat yang mempengaruhi atau dimetabolisme oleh sitokrom P450isoenzim CYP1A2

Inhibitor Penginduksi SubstratCimetidineFluoroquinolones

CiprofloxacinEnoxacinGrepafloxacin

Fluvoxamine

BarbituratesPhenytoinRokok Tobacco

ClozapineOlanzapineTheophylline

Sumber: Baxter, 2008, dengan terjemahan.

Tabel 2.3 Obat yang mempengaruhi atau dimetabolisme oleh keluargasitokrom P450 isoenzim CYP2

Isoenzim Inhibitor Penginduksi SubstratCYP2B6 Thiotepa Phenobarbital

PhenytoinCyclophosphamideIfosfamide

CYP2C8 GemfibrozilRifampisinTrimetroprim

PioglitazoneRepaglinideRosiglitazone

CYP2C9 AmiodaroneFluvastatinSSRIs

FluoxetineFluvoxamine

AprepitantRifampicin

IrbesartanNSAIDs

CelecoxibDiclofenacEtoricoxibValdecoxib

PhenytoinCYP2C19 Fluvoxamine Diazepam

31

IsoniazidTiclopidine

OmeprazolPhenytoin

CYP2D6 AmiodaroneCimetidineSSRIs

FluoxetineParoxetineSertraline

Rifampicin AntipsychoticsClozapineRisperidoneThioridazine

Beta BlokersCarvedilolMetoprololPropanolol

PropafenoneCYP2E1 Disulfiram Alkohol

IsoniazidParacetamol

Sumber: Baxter, 2008, dengan terjemahan.

Tabel 2.4 Obat yang mempengaruhi atau dimetabolisme oleh sitokrom P450isoensim CYP3A4

Inhibitor Penginduksi SubstratCimetidineSSRIs

FluoxetineVerapamil

CarbamazepineDexamethasonePhenytoin

AmiodaroneCarbamazepineQuetiapine

Sumber: Baxter, 2008, dengan terjemahan.

4) Interaksi pada ekskresi obat

Darah yang memasuki ginjal di sepanjang arteri ginjal, pertama-tama

dikirim ke glomeruli tubulus, molekul yang cukup kecil untuk melewati pori-

pori membran glomerulus (misalnya air, garam, beberapa obat) disaring ke

dalam lumen pada tubulus. Molekul yang lebih besar, seperti protein plasma,

dan sel darah disimpan di dalam darah. Aliran darah kemudian berpindah ke

bagian-bagian yang tersisa dari tubulus ginjal, sistem transpor yang

menggunakan energi aktif mampu mengeluarkan obat-obat dan metabolitnya

dari darah dan mengeluarkannya ke dalam filtrat tubular. Sel tubular ginjal

juga memiliki sistem transpor aktif dan pasif untuk reabsorpsi obat.

Gangguan oleh obat dengan pH cairan tubulus ginjal, dengan sistem transpor

aktif dan dengan aliran darah ke ginjal dapat mengubah ekskresi obat lain

(Baxter, 2008:7-8).

a) Perubahan pH urin

Seperti halnya penyerapan obat dalam usus, reabsorpsi pasif obat

tergantung pada sejauhmana obat itu ada dalam bentuk terlarut lipid yang

tidak terionisasi, yang pada gilirannya tergantung pada pKa dan pH urin.

Hanya bentuk yang tidak terionisasi yang larut dalam lemak dan dapat

32

berdifusi kembali melalui membran lipid dari sel tubulus. Jadi pada nilai pH

tinggi (alkali), obat asam lemah (pKa 3 sampai 7,5) sebagian besar ada

sebagai molekul yang tidak larut dalam lipid terionisasi, yang tidak dapat

berdifusi ke dalam sel tubulus dan karena itu akan tetap dalam urin dan

dikeluarkan dari tubuh. Kebalikannya akan berlaku untuk basa lemah dengan

nilai pKa 7,5 hingga 10,5. Jadi perubahan pH yang meningkatkan jumlah

yang terionisasi (urin alkali untuk obat-obat asam, urin asam untuk obat-obat

dasar) dapat meningkatkan ekskresi obat, sedangkan perubahan pH pada arah

yang berlawanan akan meningkatkan retensi. Dalam kasus overdosis,

manipulasi pH urin secara sengaja telah digunakan untuk meningkatkan

ekskresi obat-obat seperti metotreksat dan salisilat (Baxter, 2008:8).

b) Perubahan aktif pada ekskresi tubular ginjal

Obat-obat yang menggunakan sistem transportasi aktif yang sama di

tubulus ginjal dapat bersaing satu sama lain untuk ekskresi. Transporter ABC

dan P-glikoprotein juga ada di ginjal, obat-obat ini dapat mengubah eliminasi

obat ginjal (Baxter, 2008:8).

c) Perubahan aliran darah pada ginjal

Aliran darah melalui ginjal sebagian dikendalikan oleh produksi

prostaglandin vasodilatasi ginjal. Jika sintesis prostaglandin ini terhambat,

ekskresi beberapa obat ginjal dapat berkurang (Baxter, 2008:8).

d) Ekskresi bilier dan pintasan entero-hepatik

(1) Resirkulasi enterohepatik

Sejumlah obat diekskresikan dalam empedu, bentuk tidak berubah atau

terkonjugasi membuatnya lebih larut dalam air. Beberapa konjugat

dimetabolisme menjadi senyawa utama oleh flora usus dan kemudian diserap

kembali. Proses daur ulang ini memperpanjang masa tinggal obat di dalam

tubuh, tetapi jika flora usus berkurang dengan adanya antibakteri, obat

tersebut tidak didaur ulang dan diekskresikan lebih cepat (Baxter, 2008:8).

(2) Pengangkut obat

33

Beberapa protein pengangkut obat terbawa dalam ekstraksi pada hati dan

sekresi obat ke dalam empedu. Pompa ekspor garam empedu (ABCB11)

diketahui dihambat oleh berbagai obat termasuk siklosporin, glibenclamide,

dan bosentan. Penghambatan pompa ini dapat meningkatkan risiko kolestasis

(Baxter, 2008:8).

5) Protein pengangkut obat

Protein pengangkut obat yang paling terkenal adalah P-glikoprotein, yang

merupakan produk dari gen MDR1 (gen ABCB1) dan bagian dari pengangkut

eflux kaset pengikat ATP (ABC). Pengangkut ABC lainnya adalah pompa

ekspor garam empedu (BSEP atau ABCB11). Pengangkut lain yang terlibat

dalam beberapa interaksi obat adalah transporter anion organik (OAT),

polipeptida pengangkut anion organik (OATPs), dan transporter kation

organik (OCT) yang merupakan bagian pembawa zat terlarut (SLC) dari

pengangkut (Baxter, 2008:8).

a) Interaksi P-glikoprotein

Semakin banyak bukti yang terakumulasi untuk menunjukkan bahwa

beberapa interaksi obat terjadi karena mereka mengganggu aktivitas P-

glikoprotein. Ini adalah pompa penghilang cairan yang ditemukan di

membran sel tertentu, yang dapat mendorong metabolit dan obat keluar dari

sel dan berdampak pada tingkat penyerapan obat (melalui usus), distribusi (ke

otak, testis, atau plasenta) dan eliminasi (dalam urin dan empedu). Jadi,

misalnya, P-glikoprotein dalam sel-sel lapisan usus dapat mengeluarkan

beberapa molekul obat yang sudah diserap kembali ke usus sehingga

menghasilkan pengurangan jumlah total obat yang diserap. Dengan cara ini P-

glikoprotein bertindak sebagai penghalang penyerapan. Aktivitas P-

glikoprotein dalam sel endotel dari sawar darah-otak juga dapat

mengeluarkan obat-obat tertentu dari otak, sehingga membatasi penetrasi dan

efek SSP. Tindakan memompa P-glikoprotein dapat diinduksi atau dihambat

oleh beberapa obat. Dengan demikian induksi atau penghambatan P-

glikoprotein dapat berdampak pada farmakokinetik beberapa obat. Ada

tumpang tindih antara CYP3A4 dan inhibitor P-glikoprotein, penginduksi dan

substrat. Oleh karena itu, kedua mekanisme dapat terlibat dalam banyak

34

interaksi obat yang secara tradisional dianggap disebabkan oleh perubahan

CYP3A4 (Baxter, 2008:8-9).

b. Interaksi farmakodinamik

Interaksi farmakodinamik adalah efek dari satu obat diubah oleh

kehadiran obat lain di tempat kerjanya. Terkadang obat bersaing secara

langsung untuk reseptor tertentu (misalnya agonis beta2 seperti salbutamol,

dan beta blocker seperti propranolol) tetapi seringkali reaksinya secara tidak

langsung dan melibatkan gangguan pada mekanisme fisiologis (Baxter,

2008:9).

1) Aditif atau interaksi sinergis

Jika dua obat yang memiliki efek farmakologis yang sama diberikan

bersama, efeknya dapat menjadi aditif. Efek aditif dapat terjadi baik dengan

efek utama obat maupun efek sampingnya, sehingga interaksi aditif dapat

terjadi dengan obat antiparkinson antimuskarinik (efek utama) atau

butyrophenone (efek samping) yang dapat mengakibatkan toksisitas

antimuskarinik yang serius. Terkadang efek aditif bersifat toksik (misalnya

ototoksisitas aditif, nefrotoksisitas, depresi sumsum tulang, perpanjangan

interval QT) (Baxter, 2008:9).

a) Sindrom serotonin

Pada 1950-an, reaksi toksik serius dan mengancam jiwa dilaporkan pada

pasien yang memakai iproniazid (MAOI) ketika mereka diberi pethidine

(meperidine). Apa yang terjadi diduga disebabkan oleh stimulasi berlebih dari

reseptor 5-HT1A dan 5-HT2A dan kemungkinan reseptor serotonin lain

dalam sistem saraf pusat (khususnya di batang otak dan sumsum tulang

belakang) karena efek gabungan dari dua obat. Ini dapat terjadi secara luar

biasa setelah hanya menggunakan satu obat, yang menyebabkan stimulasi

berlebih dari reseptor 5-HT ini, tetapi jauh lebih biasanya ia berkembang

ketika dua atau lebih obat (disebut obat serotonergik atau serotomimetik)

bekerja bersamaan. Gejala khas (sekarang dikenal sebagai sindrom serotonin)

jatuh ke dalam tiga area utama, yaitu perubahan status mental (agitasi,

kebingungan, mania), disfungsi otonom (diaforesis, diare, demam, menggigil)

dan kelainan neuromuskuler (hiperrefleksia, inkoordinasi, mioklonus,

35

getaran). Masih belum jelas mengapa banyak pasien dapat menggunakan dua,

atau kadang-kadang beberapa obat serotonergik bersama-sama tanpa masalah,

sementara sejumlah kecil mengembangkan reaksi toksik yang serius ini,

tetapi jelas menunjukkan bahwa masih ada faktor lain yang terlibat yang

belum diidentifikasi (Baxter, 2008:9).

Tabel 2.5 Interaksi Aditif, Sinergis atau Penggabungan

Obat Hasil Interaksi

Antipsikotik + AntimuskarinikPeningkatan efek antimuskarinik; heat strokedalam kondisi panas dan lembab, ileus adinamik,psikosis toksik

Depresan SSP + Depresan SSP Alkohol + Antihistamin Benzodiazepin + Anestesi, umum Opioid + Benzodiazepin

Keterampilan psikomotorik berkurang,kewaspadaan berkurang, kantuk, pingsan, depresipernapasan, koma, kematian

Obat yang memperpanjang interval QT+ Obat lain yang memperpanjanginterval QT

Perpanjangan aditif interval QT, peningkatanrisiko torsade de pointes

Sumber: Baxter, 2008, dengan terjemahan.

2) Antagonis atau interaksi yang saling bertentangan

Berbeda dengan interaksi aditif, ada beberapa pasangan obat dengan

aktivitas yang saling bertentangan. Sebagai contoh, kumarin dapat

memperpanjang waktu pembekuan darah dengan menghambat secara

kompetitif efek dari diet vitamin K. Jika asupan vitamin K meningkat, efek

antikoagulan oral ditentang dan waktu protrombin dapat kembali normal,

sehingga membatalkan manfaat terapeutik dari pengobatan antikoagulan

(Baxter, 2008:9-10).

Tabel 2.6 Interaksi Oposisi atau Antagonis

Obat yangTerpengaruh

Obat yang Berinteraksi Hasil Interaksi

ACE inhibitors orLoop diuretics

NSAIDsEfek antihipertensiditentang

Antikoagulan Vitamin KEfek antikoagulanditentang

LevodopaAntipsikotik (yang memiliki efekantagonis dopamin)

Efek antiparkinsonditentang

Sumber: Baxter, 2008, dengan terjemahan.

36

3) Interaksi penggunaan obat atau neurotransmitter

Sejumlah obat dengan aksi yang terjadi pada neuron adrenergik dapat

dicegah agar tidak mencapai tempat tindakan tersebut dengan adanya obat

lain. Antidepresan trisiklik mencegah pengambilan kembali noradrenalin

(norepinefrin) menjadi neuron adrenergik perifer. Misalnya, penggunaan

guanethidine (dan obat-obat terkait guanoclor, betanidine, debrisoquine, dll.)

diblokir oleh 'chlorpromazine, haloperidol, tiotixene', sejumlah 'obat seperti

amfetamin' dan 'antidepresan trisiklik', sehingga efek antihipertensi dicegah

(Baxter, 2008:10).

2. Interaksi obat-herbal

Pasar obat-obat herbal dan suplemen di dunia Barat telah meningkat

pesat dalam beberapa tahun terakhir, dan, tidak mengherankan, laporan

interaksi dengan obat konvensional telah muncul. Contoh paling terkenal dan

terdokumentasi adalah interaksi St. John's wort (Hypericum perforatum)

dengan berbagai obat (Baxter, 2008:10).

3. Interaksi obat-makanan

Sudah diketahui bahwa makanan dapat menyebabkan perubahan penting

secara klinis dalam penyerapan obat melalui efek pada motilitas

gastrointestinal atau dengan pengikatan obat. Selain itu, telah diketahui

bahwa tyramine (terdapat pada beberapa bahan makanan) dapat mencapai

konsentrasi toksik pada pasien yang memakai 'MAOIs'.

a. Sayuran dan daging panggang arang

Sayuran seperti kecambah brussel, kubis, dan brokoli, mengandung zat

yang merupakan penginduksi dari sitokrom P450 isoenzim CYP1A2. Bahan

kimia yang dibentuk oleh 'daging terbakar' juga memiliki sifat-sifat ini.

Makanan ini tampaknya tidak menyebabkan interaksi obat yang penting

secara klinis, tetapi konsumsi mereka dapat menambah variabel lain untuk

studi interaksi obat, sehingga mempersulit interpretasi. Dalam studi interaksi

obat, perubahan CYP1A2 merupakan mekanisme yang diprediksi, mungkin

lebih baik bagi pasien untuk menghindari makanan ini selama penelitian

(Baxter, 2008:11).

b. Jus Grapefruit

37

Secara umum, jus grapefruit menghambat CYP3A4 usus, dan hanya

sedikit mempengaruhi CYP3A4 hati, sediaan obat intravena yang

dimetabolisme oleh CYP3A4 tidak banyak terpengaruh, sedangkan sediaan

oral dari obat yang sama juga menghasilkan peningkatan level obat. Beberapa

obat yang tidak dimetabolisme oleh CYP3A4 menunjukkan penurunan kadar

dengan jus grapefruit. Alasan yang mungkin untuk hal ini adalah bahwa jus

grapefruit merupakan penghambat beberapa pengangkut obat, dan mungkin

mempengaruhi polipeptida pengangkut anion organik (OATP), walaupun

penghambatan P-glikoprotein juga telah terjadi. Grapefruit mengandung

naringin, yang mengalami degradasi selama pemrosesan menjadi naringenin,

zat yang dikenal menghambat CYP3A4 (Baxter, 2008:11).

D. Rumah Sakit Jiwa

Pengertian rumah sakit menurut Permenkes RI No. 4 Tahun 2018 adalah

institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat

jalan, dan gawat darurat. Berdasarkan Permenkes RI No. 56 Tahun 2014

Rumah Sakit dikategorikan dalam Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit

Khusus berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan. Rumah Sakit Khusus

adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau

satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ,

jenis penyakit atau kekhususan lainnya. Rumah Sakit Khusus hanya dapat

menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai bidang kekhususannya dan

bidang lain yang menunjang kekhususan tersebut. Penyelenggaraan

pelayanan kesehatan di luar bidang kekhususannya hanya dapat dilakukan

pada pelayanan gawat darurat. Rumah sakit jiwa termasuk kedalam kategori

rumah sakit khusus.

1. Fungsi dan Tujuan Rumah Sakit Jiwa

Fungsi Rumah Sakit jiwa berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI

No.135/Menkes/SK/IV/78 tentang susunan organisasi dan tata kerja rumah

sakit jiwa adalah:

a) Melaksanakan usaha pelayanan kesehatan jiwa pencegahan

b) Melaksanakan usaha kesehatan jiwa pemulihan

38

c) Melaksanakan usaha kesehatan jiwa rehabilitasi

d) Melaksanakan usaha kesehatan jiwa kemasyarakatan

e) Melaksanakan sistem rujukan (sistem Renefal)

Tujuan dari Rumah Sakit Jiwa:

a) Mencegah terjadinya gangguan jiwa pada masyarakat (promosi prefentif)

b) Menyembuhkan penderita gangguan jiwa dengan usaha-usaha penyembuhan

optimal

c) Rehabilitasi di bidang kesehatan jiwa

E. Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

kepada pasien. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana

pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat (Permenkes RI No:

269/MENKES/PER/III/2008: I: 1 (1)):

1. identitas pasien;

2. tanggal dan waktu;

3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5. diagnosis;

6. rencana penatalaksanaan;

7. pengobatan dan/atau tindakan;

8. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

9. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

10. persetujuan tindakan bila perlu dilakukan

F. Kerangka Teori

Tahap 1: monoterapi kecuali klozapinAntipsikotik Tipikal:

Skizofrenia

Penatalaksanaan

Pasien Skizofrenia

Terapi Farmakologi Terapi Non-Farmakologi /Psikososial

39

Sumber: Wells, BG; At all., 2015 dengan terjemahan.

Gambar 2.2 Kerangka Teori

G. Kerangka Konsep

Potensi InteraksiObat Pada Peresepan

Obat AntipsikotikPasien Skizofrenia

1. Karakteristik sosiodemografi(jenis kelamin, usia, pendidikan,dan pekerjaan) dalam resep padapasien skizofrenia

2. Karakteristik klinis (item obat danjumlah item obat) dalam reseppada pasien skizofrenia

3. Pasien skizofrenia yang berpotensimengalami interaksi obat psikotik

4. Frekuensi interaksi obatberdasarkan karakteristik

40

Gambar 2.3 Kerangka Konsep

H. Definisi Operasional

Tabel 2.7 Definisi Operasional

No. VariabelDefinisi

OperasionalCara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur

SkalaUkur

1. Karakteristik Sosiodemografi

a. Jeniskelamin

Sifat(keadaan)yangmembedakansebagai betina

ObservasiRekammedik

Checklist 1 = Perempuan2 = Laki-laki

Nominal

41

(perempuan)dan jantan(laki-laki)(KBBI, 2016)

b. Umur Umurrespondenyang dihitungdari tahun saatpenelitiandikurangitahun lahirresponden(Masturoh danNauri, 2018)

ObservasiRekamMedik

Checklist 1 = ≤ 25 tahun2 = 26 – 45 tahun3 = 46 – 65 tahun4 = > 65 tahun(Depkes RI, 2009dalam Santika, 2015)

Interval

c. Pendidikan Pendidikanadalah jenjangyangditempuhrespondensampaidenganmendapatkanijazah(Masturoh danNauri, 2018)

ObservasiRekamMedik

Checklist 1 = SD2 = SMP3 = SMA4 = Perguruan Tinggi

Ordinal

d. Pekerjaan Pekerjaanmerupakancara mencarinafkah untukmemenuhikebutuhandirinya dankeluarga(Masturoh danNauri, 2018)

ObservasiRekamMedik

Checklist 1 = Bekerja2 = Tidak Bekerja

Nominal

No. VariabelDefinisi

OperasionalCara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur

SkalaUkur

2. Karakteristik Klinisa. Item Obat Item obat yang

tertera padaresep padapengobatanterakhir

ObservasiRekamMedik

Checklist Item Obat :Psikotik:1 = Chlorpromazine2 = Fluphenazin3 = Haloperidol4 = Trifluoperazin5 = Clozapine6 = Olanzapine7 = Quetiapine8 = RisperidoneBukan Psikotik:9 = Fluoxetine

Nominal

42

10 = Trihexyphenidyl11 = Phenytoin12 = Divalproex Na13 = Vitamin B614 = Asam Folat15 = Carbamazepine16 = Lorazepam17 = Sertralin18 = Piracetam19 = Oxcarbazepine20 = Amlodipine

b. JumlahItem ObatDalamResep

Jumlah itemobatdiresepkandalam saturesep

ObservasiRekamMedik

Checklist 1 = Dua obat2 = Tiga obat3 = Empat obat4 = Lima obat5 = ≥ Enam Obat

Nominal

3. Potensi InteraksiObatBerdasarkanResep

Kemungkinanterjadinyainteraksi obatberdasarkanresep

ObservasiRekamMedik

Checklistdan

Medscape

1 = Ada2 = Tidak Ada

Nominal

4. FrekuensiInteraksi ObatBerdasarkanKarakteristikSosiodemografi

Jumlahkejadianinteraksi obatberdasarkankarakteristiksosiodemografi

ObservasiRekamMedik

Checklistdan

Medscape

1 = Ada2 = Tidak Ada

Nominal

5. FrekuensiInteraksi ObatBerdasarkanKarakteristikKlinis

Jumlahkejadianinteraksi obatberdasarkankarakteristikklinis

ObservasiRekamMedik

Checklistdan

Medscape

1 = Ada2 = Tidak Ada

Nominal

No. VariabelDefinisi

OperasionalCara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur

SkalaUkur

6. FrekuensiMekanismeInteraksi Obat

Jumlahkejadianinteraksi obatberdasarkancara kerjasuatu obatdiubah ataudipengaruhioleh obat lainyangdiberikansecarabersamaan

ObservasiRekamMedik

Checklistdan

Medscape

1 = Absorbsi2 = Distribusi3 = Metabolisme4 = Ekskresi5 = Protein

pengangkut obat6 = Aditif7 = Antagonis8 = Penggunaan obat /

neurotransmitter

Nominal

7. Frekuensi Jumlah Observasi Checklist 1 = Ada Nominal

43

KejadianInteraksi Obat

kejadianinteraksi obatberdasarkanefek yangtimbul

RekamMedik

danMedscape

2 = Tidak Ada