SKIZOFRENIA

DOKTER INTERNSIP RSUD BANGIL PASURUAN 2013-2014SKIZOFRENIAdr. Anggasta Vasthidr. Kania Irma H.dr. Nuzulida Alfisyahrdr. Trixie Brevi Putridr. Tutiek Dwi Minantie

PENDAHULUANPenderita skizofrenia kian meningkatDi Amerika Serikat, prevalensi skizofrenia diperkirakan berkisar sekitar 1% dari seluruh penduduk. Angka tersebut menggambarkan, bahwa hampir tiga juta penduduk yang sedang, telah, atau akan terkena penyakit tersebutInsiden dan prevalensi seumur hidup secara kasar sama di seluruh dunia

DEFINISINevid 2003Skizofrenia merupakan gangguan psikotik kronis yang ditandai oleh episode akut yang mencakup kondisi terputus dengan realitas yang ditampilkan dalam ciri-ciri seperti waham, halusinasi, pikiran tidak logis, pembicaraan yang tidak koheren, dan perilaku yang aneh. Defisit residual dalam area kognitif, emosional, dan sosial dari fungsi-fungsi yang ada sebelum episode akut.

DSM IVKumpulan dari gejala positif dan negatif yang timbul secara signifikan selama periode waktu 1 bulan/periode aktif tetapi tanda-tandanya berlangsung paling sedikit selama 6 bulan. PENYEBAB (Kaplan & Saddaock, 2003)GEJALA KLINIS/DIAGNOSA (PPDGJ III)TIPE SKIZOFRENIATipe ParanoidTipe HerbefrenikTipe KatatonikTipe tidak TergolongkanTipe ResidualSKIZOFRENIA PARANOID (PPDGJ III)1. Memenuhi kriteria umum diagnosa skizofrenia2. Sebagai tambahan :a. Halusinasi dan/atau waham harus menonjolSuara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbalHalusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh. Halusinasi visual mungkin ada tapi tidak menonjol.Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of influence), atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

SKIZOFRENIA HERBEFRENIK (PPDGJ III)Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.Diagnosis pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun).Kepribadian premorbid biasanya ciri khas pemalu dan senang menyendiriPengamatan kontinu 2 atau 3 bulanPerilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme. Ada kecenderungan untuk selalu mnyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan.Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar, sering disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), tersenyum sendiri (self-absorbed smiling), atau sikap tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondriakal, dan ungkapan kata-kata yang diulang (reiterated phrases).Proses pikir mngalami disorganisasi dan pembicaraan tidak menentu (rambling) serta inkoheren.

8SKIZOFRENIA HERBEFRENIK (2) (PPDGJ III)Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkian ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary delutions and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose).SKIZOFRENIA KATATONIK (PPDGJ III)memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.Satu atau lebih perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnyaStupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara).Gaduh-gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal).Menampilkkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh).Negativisme ( tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakan ke arah yang berlawanan).Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya).Fleksibilitas cerea/waxy flexibility (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar).Gejala-gejala lain seperti command automatism (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah) dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.10SKIZOFRENIA KATATONIK-2 (PPDGJ III)Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain. Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untuk skizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif.

SKIZOFRENIA TIDAK TERGOLONGKAN (PPDGJ III) Skizofrenia tidak tergolongkan menunjukkan gejala yang tidak memenuhi kriteria untuk tipe paranoid, terdisorganisasi, katatonik maupun residual.

SKIZOFRENIA TIPE RESIDUAL (PPDGJ III)Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri, dan kinerja sosial yang buruk.Sedikitnya ada satu riwayat episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosa skizofrenia.Sedikitnya sudah melewati kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia.Tidak terdapat demensia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.

FASE SKIZOFRENIAPENATALAKSANAANIDENTITAS PASIENNama: Tn. AUmur: 27 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Beji, PasuruanSuku/ Bangsa: Jawa/ IndonesiaAgama: IslamStatus: Belum menikah Pekerjaan: Tidak bekerjaPendidikan : Tamat STM

ANAMNESAKeluhan utama :PusingAUTOANAMNESAPasien laki-laki dewasa 27 tahun, wajah tampak sesuai usia, kulit sawo matang, rambut pendek bergelombang, tidak tersisir rapi, perawakan tubuh sedang, tidak terlalu gemuk dan tidak terlalu kurus, memakai kemeja lengan panjang berwarna putih polos dan celana panjang kain berwarna hitam. Pasien datang ditemani ibunya, duduk di depan pemeriksa dengan posisi mengusap-ngusapkan tangannya, mengedip-ngedipkan mata sambil ketawa-ketawa kecil sekali-kali. Saat pemeriksa menjabat tangan dan berkenalan, pasien dapat merespon dengan baik dan dapat menjawab pertanyaan mengenai nama, alamat, sedang ada dimana dan ditemani oleh siapa dengan jelas. Ketika ditanya alasan kenapa ketawa, pasien bilang: Ga apa-apa dok ada yang lucu saja dipikiran saya. Saat ditanya hal apa yang ada dipikirannya itu pasien tidak menjawab. Ketika ditanya kenapa pasien mengedip-ngedipkan matanya pasien juga tidak menjawab.

AUTOANAMNESA (2)Ketika ditanya kenapa pasien dibawa kesini, pasien menjawab karena dirinya sering pusing. Pusing yang dimaksud bukan seperti berputar-putar tetapi nyeri pada kepalanya hingga leher terasa kaku. Pasien mengatakan pusing sejak dia menjalankan MOS di STM penerbangan. Saya pusing waktu MOS disuruh macam-macam, kalau saya ada salah saya sering dihukum sit-up, push-up. Sampai sekarang masih terasa pusing dok, leher saya terasa kaku, dan sulit berkeringat. AUTOANAMNESA (3)Ibu pasien mengutarakan bahwa anaknya menderita gangguan jiwa karena di rumah sering diam, membuang-buang barang (baju, celana dalam, handphone), menonjok tembok-lemari, suka mengguting bajunya sendiri, marah-marah tanpa sebab, bicara dan ketawa sendiri. Ketika ditanyakan kepada pasiennya apakah pasien sering begitu di rumah, pasien hanya diam dan ketika ditanya alasannya, pasien bilang bajunya dibuang karena bau padahal kata ibunya pakaian tersebut sudah dicuci bersih. Ketika ditanya kenapa suka merusak barang pasien bilang: Pokoknya apa yang yang saya rusakkan itu pasti kembali ke wujudnya semula dok. AUTOANAMNESA (4)Ketika ditanya bagaimana caranya, pasien menjawab: Ya suatu saat nanti pasti kembali dok. Lalu ketika ditanya kenapa bajunya sering digunting-gunting, pasien menjawab: Iya dok bisa digunting, ditempel, dan diwarnai biar bagus. Ketika ditanyakan apakah ada suara-suara yang menyuruh melakukan perbuatan itu, pasien bilang: Ada suara-suara tapi tidak jelas, suaranya keras sekali sampai isi telinga saya bisa pecah sehingga jadi pusing begini dok.AUTOANAMNESA (5)Pasien tidak bekerja. Setelah lulus STM, pasien kuliah di jurusan hukum UNTAG hingga semester 6 kemudian berhenti. Ketika ditanya kenapa kuliahnya berhenti, pasien menjawab Tidak punya uang kuliah, uang transport dok, cuacanya juga tidak mendukung. Selama di rumah pasien kerjanya menonton dan jalan-jalan sendiri di sekitar rumahnya. Pasien tidak bergaul dengan orang sekitarnya karena tidak diajak.

HETEROANAMNESANy. S, 58 tahun (Ibu Pasien)Ibu pasien mengutarakan bahwa anaknya menderita gangguan jiwa yang dirasakan sejak anaknya lulus STM tahun 2002. Saat itu ibunya merasa bahwa anaknya sedang kerasukan jin, kemudian pergi ke orang pintar. Dari orang pintar, didapatkan penjelasan bahwa jin tersebut telah masuk ke tubuh anaknya dan mengikat kepalanya sehingga menjadi pusing dan membuat pasien melakukan hal-hal yang tidak wajar. Ibu pasien sudah sering sekali mendatangi orang pintar tersebut tetapi tidak pernah membawa anaknya ikut serta. Pasien diterapi dengan mengirimkan sinyal-sinyal positif dari tempat tinggal orang pintar tersebut. Orang pintar itu mengatakan bahwa dirinya hanya bisa menghilangkan gejala pasien saja, dan untuk menghilangkan penyakitnya disarankan pasien dibawa ke dokter.

HETEROANAMNESA (2)Pasien mulai dibawa ke IRD pada tanggal 25 April 2011 malam hari karena pasien sudah 3 hari tidak tidur, seharian tidak makan, dan mandi cepat sekali tidak pakai sabun semenjak 1 bulan ini. Apabila tidak tidur pasien sering keluar rumah tidak jelas tidur-tiduran di beranda rumahnya maupun di rumah orang lain. Di IRD pasien diberikan obat untuk pikirannya dan vitamin (Fluoxetin 10mg 1-0-0, Merlopam 2mg 0-0-1 prn, Cyproheptadin tab 2ddI). Pasien dianjurkan untuk ke poli jiwa keesokan harinya. Saat ini pasien sudah mau makan dan bisa tidur sepulangnya dari IRD. Pasien juga patuh minum obatnya.

HETEROANAMNESA (3)Menurut ibunya, pasien menjadi putus kuliah karena sudah tidak kuat pikirannya (pasien tidak lulus-lulus dari semester 6 selama 3 tahun). Untuk biaya kuliah dan transport, ibunya merasa masih sanggup membiayai kuliah putranya. Di rumah pasien lebih sering diam menyendiri.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mulai menderita gangguan jiwa sejak tahun 2002 tetapi tidak diterapi oleh dokter melainkan dibawa ke orang pintar hingga tahun 2011. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, kejang, atau benturan di kepala.

Riwayat KeluargaPasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara.Ayah: Tn. L sudah meninggal sejak tahun 2002. Sifatnya keras, sering menghukum pasien apabila ada kesalahan (pasien disiram air bila tidak melakukan perintah ayahnya mencuci motor)Ibu: Ny. S, 58 tahun. Ibu bekerja berwirausaha membuka toko kue. Sifatnya sabar, suka memasak makanan kesukaan pasien.Anak I: Ny. R, 31 tahun. Sudah menikah ikut dengan suaminya (tidak tinggal bersama pasien).Anak II: Ny. E, 30 tahun. Sifatnya baik dan sabar.Anak III: Pasien

Riwayat KelahiranLahir spontan pervaginam, cukup bulan, ditolong bidan.Riwayat PerkembanganSesuai dengan anak seusianya.Riwayat PendidikanPernah tidak naik kelas ketika kelas 1 SD satu kali, setelahnya naik kelas terus hingga lulus STM dengan prestasi biasa saja. Setelah lulus, kuliah di jurusan hukum UNTAG tahun 2002-2009 hingga semester 6.

RIWAYAT PEKERJAANTidak bekerjaRIWAYAT PERKAWINANBelum menikahRiwayat SosialPasien orangnya pendiam, mudah bergaul, banyak temannya. Pasien terbuka pada ibunya apabila ada masalah. Hobinya bersepeda. Pasien biasanya sering merokok tetapi akhir-akhir tidak dilakukan karena tidak dikasi uang oleh ibunya untuk membeli.Riwayat Penyalahgunaan zatDisangkal

FAKTOR PREMORBIDPendiam, mudah bergaul dan terbuka

FAKTOR KETURUNANTidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gangguan jiwa.

FAKTOR ORGANIKTidak didapatkan

FAKTOR PENCETUSTidak jelas

PEMERIKSAAN FISIKStatus InternistikVital sign:Tekanan darah 140/80Nadi 88 x/menitRespiratory rate 20 x/menitSuhu 36,50 CKepala/leher: Anemis (-), icterus (-), sianosis (-), dispnea (-) Thoraks: Simetris, retraksi (-)Cor S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)Pulmo vesikuler -/-, rhonki -/, wheezing -/-Abdomen: bising usus (+) normal, distensi (-), nyeri tekan (-)Ekstremitas: Akral HKM, tidak ada edemaStatus NeurologiGCS 4-5-6, kaku kuduk (-), brudzinski (-)Pupil : Bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+Motorik: Dalam batas normal, kekuatan otot 5 di semua ekstremitasSensorik: Dalam batas normalReflek fisiologis: BPR +2/+2 TPR +2/+2 KPR +2/+2 APR +2/+2Reflek patologis : Babinski -/- , chaddock -/-, hoffman -/-, tromner -/-Tremor saat aktif/istirahat -/-

dbNStatus PsikiatrikKesan Umum: Pasien laki-laki dewasa 27 tahun, wajah tampak sesuai usia, kulit sawo matang, rambut pendek bergelombang, tidak tersisir rapi, perawakan tubuh sedang, tidak terlalu gemuk dan tidak terlalu kurus, memakai kemeja lengan panjang berwarna putih polos dan celana panjang kain berwarna hitam, duduk dengan posisi mengusap-ngusapkan tangannya, mengedip-ngedipkan mata sambil ketawa-ketawa kecil sekali-kali.Kontak: (+) verbal, lancar, tidak relevan.Kesadaran : Kompos mentis

Status Psikiatrik (2)Orientasi Waktu: BaikOrientasi Tempat: BaikOrientasi Orang: BaikAfek emosi : InadekuatProses berpikirBentuk: Non realistikArus: Asosiasi longgarIsi: Pikiran tidak memadai.Intelegensi : Belum dievaluasiPersepsi : Halusinasi pendengaran (+)Psikomotor : Grimas (+), giggling (+), stereotipi (+)Kemauan : Dalam batas normal

RESUMEPasien Tn. A laki-laki dewasa 27 tahun wajah sesuai usia, rambut pendek bergelombang, tidak tersisir rapi duduk dengan posisi mengusap-ngusapkan tangannya, mengedip-ngedipkan mata. Pasien merespon baik ketika bersalaman, dapat menyebutkan nama, sedang ada dimana dan diantar oleh siapa walaupun sambil diselingi tertawa (kontak + verbal relevan, orientasi waktu - tempat - orang baik, afek/mood inadekuat). Pasien tertawa kecil karena merasa ada yang lucu di pikirannya namun tidak dapat menceritakan apa yang lucu di pikirannya. Pasien juga tidak dapat menjelaskan kenapa mengusapkan tangan dan mengedipkan matanya (psikomotor grimace, gigling, stereotipi).

RESUME (2)Pasien mengutarakan kedatangannya ke dokter untuk mengobati pusingnya sementara ibunya tersenyum sambil membisikkan bahwa pasien sedang mengalami gangguan jiwa karena di rumah pasien sering diam, membuang-buang barang, menonjok tembok-lemari, suka mengguting bajunya sendiri, marah-marah tanpa sebab, bicara dan ketawa sendiri sejak anaknya lulus STM tahun 2002 (isi pikiran tidak memadai). Pasien membuang-buang barang karena menurutnya setelah barang tersebut rusak pasien dapat membetulkannya kembali bagaimanapun caranya (bentuk pikiran non realistik). Menurutnya dengan menggunting bajunya, bajunya bisa digambar, bisa ditempel, dan diwarnai juga (arus pikir asosiasi longgar). Ketika ditanyakan apakah pasien mendengar suara-suara pasien mengiyakan (halusinasi pendengaran +) dan mengatakan bahwa suaranya sangat keras sehingga isi telinganya bisa pecah dan membuatnya pusing (isi pikiran tidak memadai).

RESUME (3)Pasien mulai dirasakan mengalami gangguan jiwa sejak lulus STM penerbangan tahun 2002 namun pasien tidak dibawa ke dokter melainkan ke orang pintar hingga tahun 2011. Dari riwayat penyakit keluarga tidak didapatkan kelainan (tidak ada faktor keturunan). Dari pemeriksaan status internistik dan status neurologis juga tidak ditemukan kelainan (tidak ada faktor organik). Dari riwayat kelahiran, tumbuh kembang pasien dalam batas normal. Pasien belum bekerja dan belum menikah. Dari riwayat pendidikan pasien berhenti kuliah hingga semester 6 karena tidak lulus selama 3 tahun (masalah pendidikan). Dari riwayat sosial pasien orangnya pendiam, mudah bergaul, dan terbuka (faktor premorbid). Riwayat penggunaan zat disangkal. Faktor pencetus tidak ditemukan.

DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I: Skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan (F20.10)Axis II: Pendiam, terbuka, mudah bergaulAxis III: Tidak didapatkanAxis IV: Masalah dengan pendidikanAxis V: GAF scale saat pemeriksaan55 GAF scale satu tahun terakhir 60TATA LAKSANA SomatoterapiHaloperidol 5mg tab 2dd 1Trihexyphenydil 5mg 2dd pro renata

Psikoterapi Dilakukan psikoventilasi, persuasi, sugesti, desensitisasi, latihan kerja agar dapat meningkatkan insight pasien.

TATA LAKSANA (2) Sosioterapi/keluarga :Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien agar keluarga dapat memahami keadaan pasien dan menerima pasien apa adanya.Mengarahkan keluarga untuk menciptakan suasana yang mendukung dalam menyembuhkan pasien, misalnya meningkatkan kualitas hidup pasien, mencegah kekambuhan, dan memberi kesibukan. Keluarga pasien diinformasikan cara merawat dan memperlakukan pasien dengan benar, karena pasien gangguan jiwa memerlukan perhatian khusus.Membimbing keluarga pasien agar memotivasi pasien demi kesembuhannya dan mendukung dalam hal terapi, antara lain dengan cara mengingatkan, menemani dan mengawasi pasien untuk kontrol rutin dan minum obat dengan benar dan teratur.

MONITORINGKeluhan, efek samping obat dan evaluasi gejala penyakitPROGNOSISDiagnosa: Skizofrenia herbefrenik berkelanjutan (buruk)Onset umur: Muda (buruk)Perjalanan penyakit: Kronis (buruk)Faktor genetik: Tidak ada (buruk)Pendidikan: Tamat STM (baik)Dukungan keluarga: Baik (baik)Faktor pencetus: Tidak jelas(buruk)Status: Belum menikah (buruk)Penyakit organik yang mendasari : Tidak ada (buruk)Kepatuhan minum obat : Patuh (baik)Kesimpulan: Prognosis pasien adalah dubius at malam (mengarah ke buruk).

TERIMA KASIH