STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rek Medik : 32-28-42

Nama : Nn. K

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 48 tahun

Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 13 April 1967

Alamat :Komplek Kostrad RT/RW 002/007

KebayoranLama Selatan, Jakarta Selatan

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan : SMK

Status perkawinan : Belum menikah

Agama : Kristen

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 29 Mei 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : Tanggal 19, 22 dan 23 Juni 2015

Alloanamnesis :Ayah dan Ibu (19 dan 22 Juni 2015)

A. Keluhan Utama

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien berteriak-teriak, mengeluarkan

kata-kata kotor dengan intensitas suara tinggi sehingga mengganggu keluarga.

B. Keluhan Tambahan

Pasien tidak mau mandi, tidak mau menggunakan pakaian dan mengatakan

bahwa pasien adalah manusia batu.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien di bawa ke rumah sakit tanggal 29 Mei 2015 pukul 21.00 ke IGD

RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan berteriak-teriak dan mengeluarkan kata-

kata kotor. Pada tanggal 30 Mei 2015 pukul 00.10 pasien datang ke Paviliun Amino

RSPAD Gatot Soebroto diantar oleh keluarga yang terdiri dari ayah, ibu, dan

keponakan. Pasien tidak mau turun dari mobil, memberontak saat ingin dikeluarkan

dari mobil, dimulutnya terdapat jepit rambut, berperilaku kacau dan berteriak-teriak.

1

Kemudian pasien dipindahkan ke ruang perawatan di bangsal Amino dimana pasien

difiksasi karena berprilaku agresif, berteriak, dan gaduh gelisah.

Berdasarkan alloanamnesis dengan ayahnya, pasien juga sering mengamuk,

teriak-teriak dengan suara keras karena uang jajan yang diberikan kurang oleh

Ibunya. pasien sudah tidak mau makan dan minum selama tiga hari, tidak mau

menggunakan pakaian dan tidak mau mandi selama berbulan-bulan. Di rumah,

pasien sering berbicara sendiri dan mengatakan bahwa dirinya adalah manusia batu.

Saat autoanamnesis, sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan sedang

merokok dan menari di kamar kemudian terbentur meja lalu merasa dirinya tiba-tiba

pingsan. Saat terbangun pasien merasa sudah berada di RSPAD Gatot Subroto.

Selama di rumah sakit pasien mengaku melihat malaikat pencabut nyawa dan

wanita rambut hitam panjang duduk di kursi roda di setiap ruangan. Pasien sering

mendengar suara-suara untuk menyuruhnya pergi.

Selama berada didalam perawatan Paviliun Amino pasien terlihat pendiam,

lebih suka menyendiri dan belum bisa diajak berkomunikasi, namun pada hari

kedua hingga seterusnya kini pasien sudah bisa diajak berkomunikasi. Setelah

dirawat lebih dari seminggu pasien sudah mulai mengingat kejadian hingga pasien

dibawa kerumah sakit, namun tidak sadar dengan penyakitnya.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat Gangguan Psikiatri

Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya sudah empat kali dirawat inap di

Paviliun Amino. Awal mula sakit pasien terjadi padan tahun 1997, namun orangtua

pasien hanya mengobati pasien dengan membawanya ke klinik dimana klinik

tersebut milik dr. R kadep keswa terdahulu dengan keluhan berteriak tidak jelas dan

mengatakan ada yang membisikinya dan juga seperti dikejar oleh pamannya yang

menyuruhnya segera pergi dari rumah. Sampai tahun 2003 pasien tetap rawat jalan,

jika obat habis pasien menghubungi dr. R via telepon, namun setelah dr. R

meninggal dan tahu dr. R bekerja di RSPAD maka orangtua pasien membawanya

saat pasien mengalami kejadian marah-marah, berteriak tidak jelas, dan mendengar

bisikan untuk menyuruhnya pergi, hal ini terjadi karena pasien tidak mau meminum

obatnya, kejadian ini terjadi saat tahun 2003. Pasien sudah rawat inap pertama kali

pada tahun 2003, setelah itu di rawat pada 2007, 2010, dan Januari 2015. Dengan

diagnosa Skizofrenia paranoid karena gejala halusinasi auditorik, visual, waham

curiga, dan waham kejar yang menonjol. Pasien sering tidak pulang selama berhari-

2

hari dan menginap di masjid karena pasien sering mendengar bisikan suara yang

menyuruhnya untuk segera pergi dari rumah. Pasien melihat pamannya seperti

paranormal mengejarnya dan menyuruhnya pergi.

Tahun 2007 pasien membuang-buang obatnya dan sering jalan-jalan di got

karena ada yang menyuruhnya kalau tidak berjalan di got nanti tertabrak.Pasien

sering melihat perempuan di bawah pohon dan depan rumah. Pasien merasa

tetangganya membicarakan dirinya. Tahun 2010 pasien tidak mau minum obat dan

memanjat pagar untuk pergi ke luar rumah, kemudian pasien tidak pulang dan

menginap di masjid selama dua hari dan sejak saat itu pasien terlihat bengong. Awal

Januari 2015 pasien tidak mau bangun dari tempat tidurnya dan buang air kecil di

tempat tidur. Saat di bawa ke IGD, hasil lab menyatakan pasien kekurangan kalium

dan dirawat di Amino. 30 Mei 2015 Pasien di bawa ke rumah sakit oleh ayahnya

dikarenakan teriak-teriak dirumah karena pasien merasa uang jajannya kurang yang

diberikan ibunya. Ayahnya mengatakan hari-hari sebelumnya pasien sering

mencurigai tetangganya membicarakan tentang dirinya. Pasien selama ini selalu

diberi obat oleh ayahnya, apabila ayahnya tidak di rumah maka pasien meminum

obatnya sendiri.

Berdasarkan alloanamnesa, pasien memiliki riwayat gangguan jiwa dengan

diagnosis skizofrenia paranoid sejak tahun 1997 dan mendapat pengobatan

chlorpromazine, stelazine, haloperidol dan trihexyphenidil. Dari pengobatan ini

pasien mengalami perbaikan namun, terdapat adanya penurunan fungsional, yaitu

pasien menjadi malas untuk melakukan kegiatan sehari-hari.

Menurut autoanamnesa pasien merasa dirinya dikejar-kejar oleh pamannya

yang dianggap sebagai paranormal, pasien melihat bahwa pamannya merangkak

mengusir pasien. Pasien sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk

pergi dari rumah. Pasien sering melihat perempuan di bawah pohon dan di depan

rumah. Pasien juga merasa dirinya selalu di bicarakan oleh seseorang. Pasien

mengatakan memiliki sepuluh anak, dan merasa sudah menikah oleh seorang lelaki.

Nama-nama anak yang di sebutkan ternyata adalah nama-nama keluarga pasien.

Pasien mengatakan di kdeua tangannya terdapat bekas goresan silet akibat

perbuatannya sendiri, tindakan ini dilakukan karena ia tidak bekerja lagi menjadi

seorang PSK.

3

2) Riwayat Medik Umum

Pasien pernah mengalami kekurangan kalium akibat penggunaan obat

Clozapine dalam jangka waktu lama.

3) Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasienmerokok sejak 31 tahun yanglaludanmengkonsumsi alkohol jenis

martini dan narkotika morfin, nipam dan metadon, pil koplo selama 12 tahun dari

hasil pengakuan pasien. Pasien bercerita dia memakai obat 5 tahun tetapi rasanya

sudah 12 tahun terhitung sejak usia pasien 17 tahun hingga tahun 1997. Pasien

meminum alkohol tidak sampai lebih 2 minggu dikarenakan rasanya yang pahit dan

membuatnya mabuk berat.

E. RiwayatKehidupan Pribadi

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal

Ayahpasien mengatakan, ibunya selama kehamilan tidak mengkonsumsi

rokok, minuman beralkohol maupun obat-obatan terlarang dan juga tidak memiliki

penyakit apapun sewaktu mengandung pasien. Pasien lahir normal (pervaginam)

dan cukup bulan. Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara.

2) Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak seusianya, imunisasi lengkapdan dirawat dengan

baik. Pasien diberikan ASI sampai usia 15 bulan. Tidak ada gangguan fisik pada

pasien. Saat itu pasien tinggal di Bandung, dikarena udara Bandung yang dingin,

pasien mengalami eksim hingga akhirnya pasien di rawat oleh kakeknya pada usia

lima belas bulan di Semarang dan kembali ke Bandung saat usia 2 tahun.

3) RiwayatMasa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pendidikan pasien dimulai dari TK. Ayahhnya menyatakan bahwa

berdasarkan tes IQ, pasien tergolong IQ rendah dibandingkan anak seusianya karena

pasien tidak cepat tanggap terhadap pelajaran. Pasien melanjutkan di SD selama 6

tahun dan pasien termasuk anak yangkurang menangkap pelajaran. Dikarenakan hal

tersebut, sejak kecil pasien selalu mendapat les privat di rumah oleh tantenya yang

memang bekerja di bidang pendidikan Pasien di rawat oleh adik dari ayahnya di

Semarang sejak usia 8 tahun hingga 17 tahun.

4) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak seusianya. Pasien bersekolah di SMP dan

melanjutkan ke SMK. Saat di SMP pasien merupakan siswa tergolong sulit

4

menangkap pelajaran, namun masih dapat mengikuti pelajaran dan mampu dalam

pelajaran keterampilan seperti melukis, menjahit dan memasak

Saat di SMK pasien mulai mengenal teman-temannya yang berperilaku tidak

baik, sering mengajak pasien ke klub malam dan mengenal pergaulan bebas.

Menurut ayah pasien, sejak pasien SMK, pasien sudah mengenal rokok dan

minuman alkohol sejak kelas 2 SMK. Saat ujian nasional, pasien kabur dari rumah

selama berbulan-bulan dengan pria Jepang yang diyakini oleh ayah pasien, saat

pulang pasien mengaku kabur ke Bali bersama teman laki-laki nya

berkewarganegaraan Inggris.

5) Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah dari taman kanak-kanak hingga SMK. Pasien

bersekolah di TK Puspita Jaya Kodam, SD 05 Pagi Kostrad, SMP Intraprasta Jawa

tengah, dan SMK Ibu Kartini dan SMK Widuri. Pasien mengatakan pindah

sekolah saat SMK karena pasien merasa di usir oleh teman-teman nya saat di

sekolah, saat itu pasien keluar dari sekolah dengan alasan hamil di luar nikah,

kemudian pasien tidak menuntaskan masa pendidikannya.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di salon selama delapan bulan karena pasien

memiliki keterampilan di salon. Ayahnya mengatakan pasien pernah bekerja

menjadi PSK sejak 1988 hingga betahun-tahun. Dari keterangan pasien, pasien

pernah bekerja di Bar saat di Bali dan pernah melayani pria-pria apabila diminta

untuk berhubungan seksual, jika tidak pasien hanya menemani pelanggannya

dengan minum-minum di Bar.

c. Riwayat Kehidupan Seksual dan Pernikahan

Pasien merupakan heteroseksual. Menurut keluarga, pasien sering

bergonta-ganti pacar saat sekolah. Pasien belum pernah menikah. Ibu pasien

mengatakan bahwa melalui buku harian pasien yang beliau baca, pasien pernah di

perkosa dan melakukan aborsi. Menurut autoanamnesa, pasien mengatakan sudah

menikah dengan seorang laki-laki dan memiliki sepuluh orang anak, ini

merupakan fantasinya. Tapi semakin hari ditanyakan ternyata pasien memang

memiliki seorang anak hasil persetubuhannya dengan Tn. Rizal melahirkan yang

kini anaknya diangkat menjadi adiknya oleh keluarganya.

5

d. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Kristen, namun pasien jarang beribadah.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun

berurusan dengan pihak yang berwajib.

f. Aktivitas Sosial

Pasien mengatakan saat memiliki teman dekat hanya satu orang, dimana

temannya yang lain pasien acuhkan karena tidak begitu kenal dan dekat. Sejak

sekolah pasien merupakan anak yang mudah bergaul dan mudah terbawa oleh

bujukan temannya. Di lingkungan rumah sejak pasien kembali setelah berpergian,

pasien jarang menyapa tetangganya, kini pasien sering mencurigai tetangga-

tetangganya membicarakan dirinya.Teman-temannya saat pasien menjadi PSK

mulai menjauhi pasien sejak pasien memiliki keluhan tahun 1997.

g. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Ayah pasien seorang

tentara namun sudah pensiun dan Ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien

memiliki tiga saudara laki-laki dan satu saudara perempuan. Kakak pertamanya

adalah seorang laki-laki berusia 50 tahun, adik pertamanya adalah seorang laki-

laki berusia 39 tahun, adik keduanya adalah seorang laki-laki berusia 38 tahun,

dan adik ketiganya adalah seorang perempuan berusia 32 tahun. Berdasarkan

alloanamnesa dengan ayah pasien, tidak terdapat anggota keluarganya yang

memiliki keluhan seperti pasien.

GENOGRAM

Ny. S 71 th Tn. S 77 th

Tn. R 50 thn Nn. K 48 thn Tn. R 39thn Tn. A 38 thn Nn. A 32thn

6

= Laki - laki

= Perempuan

= Pasien

= tinggal satu rumah= dekat

h. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama orang tua dan adiknya dalam satu rumah di

Kebayoran lama. Pasien sangat dekat dengan ibunya. Pasien jarang berinteraksi

dengan adik pasien karena adiknya selalu pergi kerja di pagi hari dan pulang

malam hari. Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari berasal dari orangtuanya.

Saat ini pasien tinggal di Paviliun Amino, pasien selalu dijenguk oleh kedua

orangtua nya, jika pasien membutuhkan sesuatu Ibu pasien selalu memenuhi

kebutuhannya dan mendapatkan uang jajan.

i. Persepsi

1) Pasien tentang diri dan lingkungan

Pasien tidak mengetahui penyakit tentang dirinya dan tidak mengetahui

alasan di bawa ke Paviliun Amino Rumah Sakit Gatot Soebroto. Namun, pasien

menyadari sudah pernah di rawat di Paviliun Amino sebelumnya, dengan tidak

mengetahui alasan dilakukan rawat inap sebelumnya. Terkadang pasien

mengatakan bahwa di bangsal adalah akhirat dan ia sudah mati. Pasien

menganggap dirinya orang yang mudah bergaul dan sangat menyayangi

keluarganya.

2) Persepsi keluarga tentang diri pasien

Keluarga pasien berpendapat bahwa pasien membutuhkan pengobatan dari

bagian kesehatan jiwa. Keluarga menginginkan pasien segera sembuh agar bisa

beraktifitas kembali.

3) Mimpi, fantasi dan nilai-nilai

Saat ini pasien hanya berharap untuk pulang ke rumah, ingin bekerja

seperti menyapu, mengepel, dan mencuci baju. Pasien bermimpi memiliki anak

seorang duyung.

III. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien perempuan berusia 48tahun tampak sesuai dengan usia, tinggi 160

cm, berat badan 50 kg, kulit sawo matang, rambut panjang terkuncir, berwarna

hitam dan putih, kuku terpotong rapi. Penampilan tidak rapi dan bisa sedikit

merawat diri. Pada saat dilakukan wawancara, tanggal 19 Juni 2015 pasien

menggunakan baju lengan pendek berwarna biru dan celana pendek berwarna

7

krem, serta memakai alas kaki. Pasien dapat berjalan dengan keseimbangan baik

dan cara berjalan yang normal.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien duduk tenang di depan ruang perawatan sambil memakan makan

siangnya. Saat wawancara kontak mata baik menatap pemeriksa. Pasien tampak

tenang sebelum, selama dan setelah wawancara.

3. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif selama wawancara berlangsung dan dapat

menjawab pertanyaan yang diajukan.

4. Pembicaraan

Pasien berbicara spontan, banyak, lancar, volume suara cukup pelan, irama

dan intonasi baik, serta artikulasi yang jelas. Isi pembicaraan dapat dimengerti dan

menjawab pertanyaan.

b. Mood dan Afek

Mood : Hipotim (suasana dan perasaan menjadi menurun atau sedih)

Afek :Terbatas (Intensitas irama perasaan menurun, reaksi yang

timbul setelah membicarakan sesuatu sangat terbatas untuk dapat memicu emosi)

Keserasian : Serasi antara mood dan afek

c. Gangguan Persepsi

Pasien mengatakan mendengar suara-suara (halusinasi auditorik).

Halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar suara-suara bisikan yang

menyuruhnya untuk pergi dari rumah dan pasien sering berbicara sendiri dan

mengatakan bahwa dirinya adalah manusia batu. Riwayat halusinasi visual yaitu

pasien melihat malaikat pencabut nyawa, sering melihat perempuan dengan

rambut panjang di setiap ruang rawat memakai kursi roda. Sebelum masuk rumah

sakit Pasien juga merasa dirinya selalu di Pasien sering melihat perempuan di

bawah pohon dan di depan rumah.

d. Pikiran

Bentuk pikir : Psikosis (Tidak dapat membedakan kenyataan dengan

fantasi, terdapat gangguan realibilitas)

Proses pikir : Inkoheren (Pembicaraan yang biasanya tidak dapat di

mengerti berjalan bersama pikiran dengan kata-kata tidak logis)

Isi Pikir :Waham kejar (Keyakinan salah, bahwa dirinya sedang

diganggu, dikejar-kejar oleh seseorang yang akan berbuat jahat kepada dirinya)

8

Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan pernah dikejar-kejar oleh

pamannya yang dianggap sebagai paranormal, pasien melihat bahwa pamannya

merangkak mengusir pasien. Waham curiga (Keyakinan salah bahwa dirinya

merasa orang lain membicarakannya). Sebelum masuk rumah sakit pasien merasa

dibicarakan oleh tetangganya.

e. Sensorium dan Kognitif

1) Taraf kesadaran dan kesiagaan

a) Kuantitas : compos mentis

b) Kualitas : baik

c) Respon Buka Mata : spontan membuka mata

d) Respon Motorik : mengikuti perintah

e) Respon Verbal : berorientasi dengan baik

2) Orientasi

a) Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang

dan malam.

b) Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada di

RSPAD Gatot Soebroto.

c) Orang :Baik, pasien dapat mengenali teman-teman

sebangsalnya, keluarga, nama pemeriksa, dan perawat.

3) Daya ingat

a) Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir,

dimana pasien bersekolah, dan nama-nama anggota keluarganya

b) Jangka menengah: Baik, pasien dapat mengingat siapa yang

mengantarnya ke rumah sakit.

c) Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan

pagi sebelum wawancara.

d) Jangka Segera : Baik, pasien tidak kesulitan menghafal nama

pemeriksa.

4) Konsentrasi dan perhatian

Baik, pasien dapat melakukan penambahan tiga tambah tujuh dan

sepuluh tambah sepuluh menjawab dengan spontan.

5) Kemampuan membaca dan menulis

Pasien memiliki kemempuan membaca dan menulis yang baik.

9

6) Kemampuan visuospasial

Pasien dapat menggambarkan jam dengan baik.

7) Pikiran abstrak

Peribahasa “berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ketepian” dapat

dimengerti oleh pasien.

8) Intelegensia dan kemampuan informasi

Baik, pasien dapat mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini

dan Presiden pertama Indonesia.

f. Kemampuan Mengandalikan Impuls

Pasien mempunyai riwayat impuls agresif, namun saat ini

pengendalian impuls pasien baik, pasien dapat mengendalikan diri dengan

berperilaku baik dan sopan saat diwawancara.

g. Daya Nilai dan Tilikan

1) Daya dan nilai sosial

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun

laki-laki, pasien juga bersikap sopan kepada perawat dan pasien lainnya.

2) Uji daya nilai

Baik, jika pasien menemukan dompet maka pasien akan melihat kartu

tanda pengenal dan akan langsung mengembalikannya kepada pemilik.

10

3) Penilaian realita

RTA terganggu.

4) Tilikan

Pasien memiliki tilikan derajat 1, pasien tidak menyadari sakitnya dan

tidak mengetahui alasan dibawa kerumah sakit oleh keluarganya.

5) Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)

Secara umum tidak dapat dipercaya, karena keterangan yang disampaikan

pasien sering sekali tidak logik tidak dapat membedakan kenyataan dengan

fantasi-fantasinya. Juga tidak terdapat kesesuaian jawaban dengan wawancara

kepada keluarga pasien.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Juni 2015

1. Status Interna

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Status Gizi : Cukup

d. Tanda – tanda vital

- Tekanan Darah : 90/50 mmHg

- Nadi : 110 kali/menit, reguler

- Nafas : 20 kali/menit

- Suhu : 36oC

e. Mata : Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik

f. THT : Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus pada

bagian sinus nyeri (-), deviasi septum (-)

i. Mulut dan Gigi : Pada mulut tidak ditemukan kelainan. Bibir

tampak kehitaman. Gigi berwarna kuning.

g. Jantung : Tidak ditemukan adanya kelainan.

h. Paru : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing,

tidak ada rhonki.

i. Abdomen : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hati dan

limpa tidak teraba, bising usus normal.

j. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.

11

2. Status Neurologis

a. GCS : 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : negatif

c. Tanda-tanda efek ekstrapiramidal : negatif

d. Motorik : 5 5

5 5

e. Sensorik : Dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang wanita berusia 48 tahun, tidak bekerja dengan status lajang.

Pasien dirawat pada tanggal 30 Mei 2015 dengan keluhan berteriak-teriak dan

mengeluarkan kata-kata kotor jika uang jajan kurang diberikan oleh ibunya.

Berdasarkan alloanamnesis pasien sudah tidak mau makan dan minum selama tiga

hari, tidak mau menggunakan pakaian dan tidak mau mandi selama berbulan-

bulan.

Berdasarkan alloanamnesa, pasien memiliki riwayat gangguan jiwa

dengan diagnosis skizofrenia paranoid sejak tahun 1997. Pasien sebelumnya

sudah empat kali dirawat inap di Paviliun Amino. Pasien sudah rawat inap

pertama kali pada tahun 2003, setelah itu di rawat pada 2007, 2010, Januari 2015,

dan Mei 2015. Dengan keluhan Skizofrenia paranoid karena gejala halusinasi

auditorik, visual, waham curiga, dan waham kejar yang menonjol. Pasien

mendapat pengobatan clozapine, stelazine, haloperidol dan triheksiphenidil. Awal

sakit saat taun 1997 pasien hanya diberi obat cepezet, setelah itu tahun 2003

pasien diberi obt di pavilion Amino oleh dr. A dengan cepezet, haloperidol, dan

triheksiphenidil. Pada tahun 2010 clozapine, haloperidol, triheksiphenidil. Setelah

it awal januari 2015 diberi clozapine, haloperidol, amitriptilin, triheksiphenidil.

Dan kini clozapine, haloperidol, steazine, fluoxetine, dan triheksiphenidil.

Di lingkungan rumah, pasien sering mencurigai tetangga-tetangganya

membicarakan dirinya. Hingga tetangga melaporkan kepada ayahnya. Teman-

teman nya mulai menjauhi pasien sejak pasien memiliki keluhan.

Pasien sebelumnya sering mendengar bisikan suara perempuan maupun

laki-laki yang menyuruhnya untuk segera pergi. Pasien merasa dirinya dikejar-

12

kejar oleh pamannya yang dianggap sebagai paranormal, pasien melihat bahwa

pamannya merangkak mengusir pasien. Pasien mengatakan memiliki sepuluh

anak, dan merasa sudah menikah oleh seorang lelaki. Nama-nama anak yang

disebutkan ternyata adalah nama-nama keluarga pasien.

Riwayat kelahiran tidak ada masalah. Menurut ayah pasien, pasien

memiliki IQ rendah dibandingkan anak seusianya sehingga untuk mengejar

ketinggalannya pasien diajari les privat di rumah oleh tantenya. Saat menjelang

ujian nasional kelas 3 SMK, pasien kabur bersama pria inggris ke Bali dan pergi

selama bertahun-tahun, ia baru kembali ke rumah karena pekerjaannya sebagai

PSK diketahui sudah turun pamornya dan ia sempat menyanyat kedua tangannya

dengan silet sebagai bukti pernah menjadi PSK. Selain itu saat pasien juga masih

meminum obat narkotika sampai tahun 2007 jika pasien tidak mau meminum

obatnya. Didapatkan riwayat penggunaan zar psikoaktif.

Pada pasien ini didapatkan gejala episode depresif seperti kehilangan

minat dan kegembiraan, mengurung diri dikamar, aktivitas menurunnya nafsu

makan, dan tidur terganggu. Selain itu pasien sudah berulang kali mengatakan

sudah lelah meminum obatnya, kadang pasien menyadari bahwa pasien tinggal di

bangsal adalah akhirat dan ia ingin atau sudah mati.

Dari pemeriksaan didapati penampilan cukup rapi dan merawat diri. Mood

hipotim, afek terbatas serasi dengan mood. Bicara spontan, banyak, lancar,

volume suara cukup pelan, irama dan intonasi baik, serta artikulasi yang jelas. Isi

pembicaraan dapat dimengerti dan menjawab pertanyaan.

Terdapat ganguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Isi pikir

adanya waham kejar dan curiga. Kesiagaan dan orientasi baik. Kemampuan

visuospasial, berpikir abstrak, intelegensia serta daya informasi baik. Penilaian

realita terganggu. Tilikan derajat 1. Reliabilitas tidak dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I :

Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara

klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan

distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam beberapa fungsi psikososial

dan pekerjaan. Gejala klinik yang menimbulkan penderitaan (distress) berupa rasa

tidak nyaman dan terganggu. Gejala klinik yang menimbulkan hendaya

13

(disability) berupa terbatasnya kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari

dan merawat diri. Maka dari itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami

suatu gangguan jiwa.

Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO)

karena tidak ada faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan

jiwanya, gangguan sensorium atau kesadaran neurologis, maupun gangguan

kognitif. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien tidak

pernah menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak

walaupun ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif, mungkin dulu

bisa ditegakan bila diagnose adalah Psikotik akut akibat penggunaan zat. Pasien

juga tidak didapati riwayat trauma kapitis sedang ataupun berat, serta tumor otak.

GMNO ini termasuk psikosis karena ada hendaya berat dalam Reality

Testing Ability (RTA) berupa terganggunya judgement dan tilikan; hendaya berat

dalam fungsi mental dengan gejala positif berupa halusinasi dan waham, hendaya

berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari terutama dalam hal menjalin hubungan

sosial.

Pada pasien ini didapatkan gejala negatif seperti kehilangan minat atau

malas dan kegembiraan, mengurung diri dikamar, aktivitas menurunnya nafsu

makan, dan tidur terganggu.

GMNO Psikosis ini termasuk Skizofrenia karena memenuhi pedoman

diagnostik skizofrenia berikut: halusinasi auditorik, halusinasi visual serta waham

curiga dan waham kejaryang telah berlangsung lebih dari satu bulan, serta terdapat

perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek

pribadi. Gejala pada pasien sudah sejak tahun 1997 dan menetap hingga sekarang.

Gejala yang sudah lama ini mengarahkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia

kronis.

Kasus ini memenuhi skizofrenia tipe paranoid karena memenuhi pedoman

diagnostik halusinasi dan waham yang menonjol.

Aksis II :

Berdasarkan anamnesa riwayat kepribadian pasien cenderung ke arah anti

sosial.

Aksis III :

Tidak memiliki gangguan kondisi medik

14

Aksis IV :

Pada pasien ditemukan adanya masalah dan tekanan dari pendidikan dan

psikososial.

Aksis V :

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assessment

Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III,GAF tertinggi dalam satu tahun

terakhir (HLPY) didapatkan 41-50 yakni gejala berat (serius), disabilitas berat.

Saat masuk rumah sakit (30 Mei 2015) didapatkan 11-20 yakni disabilitas sangat

berat dalam komunikasi dan mengurus diri. Untuk saat ini (19 Juni 2015)

didapatkan 31-40 yakni beberapa disabilitas dalam hubungan dengan relitas dan

komunikasi, diasbilitas berat dalam beberapa fungsi. Kerusakan beberapa

pengujian relitas atau komunikasi yaitu bicara tidak logis dan tidak relevan, juga

terjadi penurunan pada pekerjaan, penilaian, berpikir dan suasana hati yaitu

depresi dengan mengurung diri di kamar dan mengamuk saat dirumah.

VIII.EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : Ciri kepribadian anti sosial

Aksis III :Tidak memiliki gangguan kondisi medik

Aksis IV : Masalah dan tekanan dalam pendidikan dan psikososial.

Aksis V :

GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (HLPY) didapatkan 41-50 yakni

gejala berat (serius), disabilitas berat. Saat masuk rumah sakit (30 Mei 2015)

didapatkan 11-20 yakni disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus

diri.

IX. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja: Skizofrenia Paranoid (F20.0) Kronis Dengan Depresi

Diagnosis Banding: Psikotik akut akibat penggunaan zat

X. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : ad bonam

Quo Ad Fungsionam : dubia ad malam

15

Quo AdSanationam : dubia ad malam

Faktor yang dapat memperberat prognosis :

1. Memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya yaitu pada tahun

1997. Pada tahun 2003, 2007, 2010, 2015 pernah dirawat di paviliun Amino

dengan diagnosis skizofrenia paranoid.

2. Kurangnya kepatuhan minum obat.

Faktor yang dapat meringankan prognosis :

1. Fungsi keluarga yang stabil

XI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan atau gangguan.

B. Psikologik

1. Masalah kepatuhan minum obat

2. Mood : Kesan hipotim

3. Afek : Terbatas

4. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual

5. Isi pikir : Waham curiga, waham kejar

6. RTA : Terganggu

7. Tilikan : Derajat 1

C. Lingkungan & Sosioekonomi

Masalah dan tekanan dalam pendidikan dan psikososial.

XII. RENCANA TERAPI

A. Farmakologi :

1. Clozapine 2 x 25 mg

2. Stelazine 2 x 5 mg

3. Haloperidol 2 x 5 mg

4. Trihexyphenidil 2 x 2 mg

5. Fluoxetin 1 x 20 mg

B. Nonfarmakologis

1. Terhadap pasien

16

Psikoterapi suportif: : Mengembangkan hubungan terapeutik yang

membuat pasien merasa nyaman dan diterima, berempati dan hangat

mendengarkan pasien, serta memahami hal-hal yang menjadi perhatian pasien dan

menolongnya untuk menentukan arah tujuan. Tujuan terapi adalah mengevaluasi

situasi kehidupan saat ini berserta kekuatan dan kelemahannya, dan selanjutnya

membantu pasien melakukan hubungan realistik terhadap apa saja yang

memungkinkan untuk dapat berfungsi lebih baik.

Psikoedukasi : Bertujuan untuk memperbaiki fungsi social penderita mulai

dari hal yang paling sederhana seperti bagaimana mengurus aktivitas hidup sehari-

hari, mengajarkan perilaku adaptif, menjelaskan aturan minum obat, dan melatih

kemampuan untuk melakukan hubungan interpersonal dengan orang yang baru

dikenal oleh pasien seperti bagaimana cara memulai suatu percakapan, bagaimana

mengekspresikan ekspresinya (ekspresi emosi yang konstruktif) serta mendidik

pasien untuk dapat mencari jalan keluar dalam menyelesaikan suatu masalah.

Terhadap keluarga dan teman

Psikoedukasi mengenai :

a. Penyakit pasien

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif

mengenai penyebab penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang

memberatkan, dan bagaimana cara pencegahan. Sehingga keluarga dan teman bisa

menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan

mencegah kekambuhan.

b. Terapi yang diberikan

Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien

dimana diterangkan mengenai kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek

samping yang mungkin muncul pada pengobatan. Selain itu juga ditekankan

pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur sehingga diharapkan

keluarga dan teman turut serta dan bekerja sama dalam berjalannya program

terapi.

X. DISKUSI

Skizofrenia tipe paranoid paling stabil dan paling sering. Awitan subtipe

ini biasanya, terjadi lebih belakangan bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk

skizofren lain. Gejala terlihat sangat konsisten, sering paranoid pasien dapat

17

bertindak sesuai dengan wahamnya. Pasien kooperatif dan dapat mengadakan

kerjasama, tetapi pasien memperlihatkan perilaku inkoheren. Waham dan

halusinasi menonjol sedangkan afek dan pembicaraan hampir tidak terpengaruh.

Beberapa contoh gejala paranoid yang sering ditemui:

a. Waham kejar dan waham curiga

b. Halusinasi auditorik dan halusinasi visual dengan kriteria diagnosis

untukskizofrenia paranoid (F.20.0)

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

a) “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau

bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya

sama, namun kualitasnya berbeda ; atau “thought insertion or withdrawal” = isi

yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya

diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan “thought

broadcasting”= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum

mengetahuinya;

b) “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau “delusion of passivitiy” = waham tentang dirinya

tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” =

secara jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran,

tindakan, atau penginderaan khusus). “delusional perception” = pengalaman

indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya

bersifat mistik atau mukjizat.“delusion of influence” = waham dimana dirinya

dipengaruhioleh suatu kekuatan tertentu dari luar.

c) Halusinasi Auditorik: Suara halusinasi yang berkomentar secara terus

menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien pasein di

antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau jenis suara

halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan

agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa

(misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk

asing dan dunia lain).

Sebagai tambahan :

a. Halusinasi dan atau waham harus menonjol

18

1. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,

atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berbunyi pluit

(whistling),mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing)

2. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau

lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol.

3. Waham hampir berupa setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau "passivity"

(delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah

yang paling khas

b. gangguan afektif dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata atau menonjol.

Pada pasien ini didapatkan gejala skizofrenia paranoid yaitu adanya

halusinasiauditorik, halusinasi visual serta waham kejar, waham curiga. Oleh

karena itu menurut PPDGJ III gejala yang dialami pasien memenuhi kriteria untuk

diagnosis skizofrenia paranoid (F.20.0).

Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah

pemberian:

a) Clozapine 2 x 25 mg

Clozapine termasuk ke dalam golongan antipsikotik atipikal. Obat ini

merupakan derivat dari Dibenzodiazepine yang mempunyai afinitas yang tinggi

terhadap reseptor serotonin (5HT2). Aktivitas antipsikosis diperkirakan melalui

hambatan terhadap reseptor serotonin. Clozapine diberikan untuk mengatasi gejala

negatif. Memiliki efek sedatif yang tinggi. Dosis awal yang diberikan pada pasien

adalah 25 mg, bertujuan untuk memberikan efek sedatif pada pasien, karena

pasien mengalami gangguan tidur, namun saat ini dosis pasien diturunkan menjadi

12,5 mg karena pasien tidak menginginkan efek sedatifnya.

b) Trihexypenidil 2 x 2 mg

Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih

kuat daripada perifer, sehingga banyak digunakan untuk terapi penyakit

parkinson. Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin

endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang

pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik. Diberikan Triheksiphenidil

19

untuk mengurangi gejala ekstrapiramidal berupa rigiditas, bradikardi dan tremor

yang ditimbulkan efek samping dari obat anti psikotik tipikal.

c) Haloperidol 2 x 5 mg

Haloperidol termasuk ke dalam golongan antipsikosis tipikal. Obat ini

merupakan derivat dari Butyrophenon yang mempunyai afinitas yang tinggi

terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor

dopamine (D2). Aktivitas antipsikosis diperkirakan melalui hambatan terhadap

reseptor serotonin dan dopamine. Haloperidol diberikan untuk mengatasi gejala

positif skizofrenia. Memiliki efek samping ekstrapiramidal karna penghambatan

dopamin di jaras nigrostriata sehingga menimbulkan gejala gerakan yang tidak

diinginkan. Diberikan kombinasi dua obat kepada pasien, dikarenakan ketidak

efektifan nya penggunaan satu obat.

d) Stelazine 2 x 5 mg

Stelazin termasuk ke dalam golongan antipsikosis tipikal. Obat ini

merupakan derivat dari Penothiazine yang mempunyai afinitas yang tinggi

reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamine

(D2), alfa 1 dan alfa 2 adrenergik dan reseptor histamine Aktivitas antipsikosis

diperkirakan melalui hambatan terhadap reseptor serotonin dan dopamin. Stelazin

diberikan untuk mengatasi gejala positif.

e) Fluoxetin 1 x 20 mg

Obat anti depresi dengan golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake

Inhibitor) yang bekerja meningkatkan jumlah serotonin dengan menghambat

reuptake serotonin (5-HT) ke dalam saraf terminal sehingga terjadi peningkatan

neurotransmitter oleh serotonin dan menimbulkan efek antidepresan. Fluoxetine

diberikan untuk sedative.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI, 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan

Jiwa di Indonesia III Cetakan Pertama. Departemen Kesehatan Republik

Indonesia : Jakarta

2. Gunawan, Sulistia Gun, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5.

Departemen Farmakologik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia : Jakarta.

3. Maslim, Rusdi, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat

Psikotropik Edisi Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya:

Jakarta.

4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran JiwaIndonesia, 2011.

Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia. Perhimpunan Dokter Spesialis

Kedokteran JiwaIndonesia : Jakarta.

5. Kaplan, HI dan Sadock BJ, Grebb JA, 2010. Sinopsis Psikiatri. Jilid 1.

Edisi ke-7. Binarupa Aksara: Jakarta

21