STATUS UJIAN PASIEN RAWAT INAP

OLEHNadya Ayu Shefia (0918011121)

PEMBIMBING:dr. Woro Pramesti, Sp.KJ

KEPANITRAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNGBANDAR LAMPUNG2014

PRESENTASI KASUS

I. IDENTIFIKASI PENDERITANama: Ny. SRUmur: 39 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamWarga Negara: IndonesiaAlamat: Campang Raya Tanjung Karang TimurPendidikan Terakhir:SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan: MenikahNo. CM: 024025Diperiksa Oleh: NadyaTanggal Pemeriksaan: 9 April 2014Tanggal Penyajian: 11 April 2014

II. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUSKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 90/60 mmHgNadi: 72 kali/ menitPernafasan: 18 kali/ menitSuhu : 36,2 o C

B.STATUS NEUROLOGISRangsang meningeal: refleks patologis tidak adaUrat saraf kepala: dalam batas normalSistem motorik: dalam batas normalSistem vegetatif: dalam batas normalFungsi Luhur : dalam batas normal

C. LABORATORIUMTidak ada

D. PEMERIKSAAN PSIKIATRI1. ALLOANAMNESADiperoleh dariNama : Ny. SAUmur: 43 tahunAlamat:Campang Raya Tanjung Karang TimurKeterangan:Bibi pasien

SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG Pasien dibawa dengan keluhan:a. Sering marah tanpa sebab yang jelas dan melempar barang barang disekelilingnyab. Kejang sejak 3 tahun yang lalu dan sering kumat setiap hari terutama dalam kurun waktu 1 tahun terakhirc. Sering bicara sendiri tanpa hentiMenurut keluarga pasien, keadaan pasien akhir ini semakin memburuk karena membahayakan orang-orang disekitarnya, terutama suami dan anak-anaknya. Setiap kali kejang, pasien terlihat seperti hilang ingatan dan merasakan ada jin yang selalu mengganggunya.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSORPasien datang diantar keluarganya ke rumah sakit dengan keluhan sering marah tanpa sebab yang jelas dan melempar barang-barang disekelilingnya sejak satu tahun yang lalu. Keluhan ini muncul terutama pada keluarga atau tetangga yang terlihat sedang berkumpul. Pasien sering merasa dirinya sedang dibicarakan. Menurut keluarga, sebelumya pasien sering mengalami kejang sejak 3 tahun yang lalu setelah melahirkan anak yang ketiga. Dalam kurun waktu terkahir keluhan kejang dirasakan semakin sering tiap harinya, 3- 4 kali selama 10 menit. Setelah kejang pasien tidak henti berbicara sendiri sampai tidak bisa tidur. Pasien juga beberapa kali membahayakan anak-anaknya karena sering melempar sesuatu. Selama sakit, keluarga mengatakan bahwa pasien belum pernah dibawa berobat ke dokter. Pasien hanya diantar ke dukun atau pengobatan alternatif saja. Akan tetapi, kondisi pasien dirasakan tidak pernah membaik dan semakin memburuk.

Stressor yang dialami: Pasien merasa bersalah dengan suaminya karena pernah berbuat zina dengan tetangganya. Ia merasa dirinya sangat hina dan kotor. Pasien membenci tetangganya yang selalu megejar-ngejarnya dan merasa ia diguna-guna oleh laki-laki tersebut Pasien merasa malu dengan orang-orang disekitarnya. Ia merasa sering dibicarakan orang-orang. Pasien merasa tidak cocok dengan suaminya yang tidak pernah berkomunikasi dengannya dan tidak pernah bertukar pikiran. Ia menganggap dirinya hanya pembantu bagi suaminya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien mengatakan memiliki riwayat kejang yang cukup lama yaitu 3 tahun yang lalu setelah mlahirkan anaknya yang ketiga. Kejang muncul tiba-tiba, bisa kapan saja dan dimana saja. Dalam kurun waktu 1 tahun terakhir kejang dirasakan semakin sering, bisa muncul setiap hari 3-4 kali, selama 10 menit. Menurut keluarga pasien, jika kejang tersebut muncul pasien sering lupa ingatan, tidak mengenali siapapun bahkan anak dan suaminya. Setelah kejang pasien akan terlihat semakin sering bicara sendiri.

RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT TERLARANG Riwayat minum-minuman beralkohol disangkal Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal Riwayat kejang sejak 3 tahun yang lalu Riwayat trauma kepala disangkal Riwayat sesak nafas disangkal Riwayat epilepsi tidak diketahui

TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIRDalam satu tahun terakhir, keluarga mengatakan kondisi pasien semakin memburuk. Pasien semakin tidak terkontrol dan bisa mengamuk sambil melemparkan barang-barang secara tiba-tiba. Dalam kehidupan sehari-hari pasien terlihat semakin malas melakukan kegiatan sehari-harinya, misalnya mengurus suami dan anak-anaknya. Selain itu, kehidupan sosialisasi dengan tetangga juga semakin berkurang karena pasien terlalu curiga dan cepat emosi terlebih saat melihat orang lain baik keluarga maupun tetangga sedang berkumpul atau berbisik-bisik. Ia merasa dirinya selalu dibicarakan tentang hal yang buruk-buruk. Selama masa perawatan di RS. Jiwa pasien tampak lebih tenang meskipun terkadang pasien sering diam menyendiri.

RIWAYAT PRAMORBIDa. Riwayat Kehamilan dan PersalinanMenurut keluarga, pasien lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh dukun, tidak ada kecacatan waktu lahir.

b. Riwayat Bayi dan BalitaMenurut ibu pasien, pasien diberi ASI selama 1 tahun dan perkembangan pasien saat bayi dan balita sesuai dengan bayi dan balita seusianya.

c. Riwayat Anak dan RemajaMenurut keluarga, pasien merupakan anak yang biasa saja. Akan tetapi, pasien memiliki pribadi yang tertutup. jika ada masalah, ia suka menyimpan masalahnya sendiri dan jarang berceritadengan keluarganya. Masa-masa remaja pasien lebih dihabiskan untuk mengurus adik-adiknya dan bekerja.d. Pengalaman tidak menyenangkanKetika pasien baru menikah, mengalami musibah kebakaran di rumahnya. Hal ini terjadi secara tidak sengaja ketika pasien sedang memasak mi dengan kayu bakar. Selain itu, pasien juga ditinggalkan anak yang meninggal dunia akibat sakit malaria beberapa bulan setelah kejadian tersebut. RIWAYAT PEKERJAANPasien bekerja sebagai ibu rumah tangga yang mengurusi 3 orang anak dan 1 orang suami. Anak pertama meninggal dunia saat bayi, anak kedua berusia 13 tahun, ketiga beusia 9 tahun, dan yang terakhir berusia 6 bulan.

RIWAYAT PERKAWINANPasien sudah menikah selama kurang lebih 15 tahun dengan suaminya yang bekerja sebagai petani. Pada awalnya pasien merasa hubungan perkawinannya baik. Akan tetapi, saat pasien mengandung anak yang kedua keadaan rumah tangganya dirasakan memburuk. Hal ini disebabkan pasien berselingkuh dengan tetangganya. Pasien mengaku diguna-guna oleh tetangganya tersebut, sehingga ia mau melayani tetangga tersebut sampai melakukan hubungan suami istri. Saat itu suami pasien melihat perilaku istrinya dan tetangganya tersebut secara langsung. Akibat perilaku tersebut pasien dan tetangganya disidang oleh warga kampungnya. Semenjak saat itulah, pasien memiliki hubungan yag tidak harmonis, selalu merasa sendiri karena suami jarang berkomunikasi dengannya, tidak pernah berdiskusi tentang masalah keluarga, dan pasien merasa malas melayani suaminya. Pasien selalu merasa dirinya yang bersalah dan jiwanya sangat hina dan kotor. Selain itu, pasien juga selalu merasa kesal dengan orang (laki-laki) yang mengajaknya berzina sampai melakukan hubungan suami istri di rumahnya. Padahal pasien mengaku sama sekali tidak menyukai laki-laki tersebut. Ia merasa di guna-guna oleh laki-laki tersebut, sering diganggu makhluk halus, dan didatangai arwah-arwah yang sudah meninggal.Sampai saat ini, pasien merasa biasa saja dengan suaminya. Ia tidak peduli suaminya ingin menikah lagi atau mencari istri yang lain. Tidak ada keinginan apapun untuk melayani suaminya kembali, meskipun pasien merasa suaminya baik dan menyayanginya.

RIWAYAT KELUARGAPasien merupakan anak ke tiga dari tujuh bersaudara. Semasa kecil pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan saudara-saudaranya. Menurut pasien, orang tuanya sering melarang banyak hal misalnya saja makanan. Kebiasaan tersebut sampai sekarang membuat pasien takut dalam mengkonsumsi makanan tertentu. Hal ini bertolak belakang dengan suaminya yang tidak pernah memantang makanan. Pasien juga merasa kedua orang tua tidak mengurusi anak-anaknya dengan baik, tidak bisa menyekolahkan pasien sampai selesai. Terlebih lagi ibu pasien yang hanya mengurusi anaknya sendiri karena ayahnya meninggal dunia.Saat ini, pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Skema pohon keluarga

Keterangan:= Laki-Laki

= Pasien

= Perempuan= Meninggal duniaRIWAYAT SOSIAL EKONOMIDi dalam keluarganya, pasien memiliki satu suami dan tiga orang anak. Suami pasien bekerja sebagai petani dan berpenghasilan tidak tetap. Meskipun hidup sederhana, kebutuhan hidup dalam keluarga dirasakan cukup. Suami pasien selalu memenuhi kebutuhan istri dan anak-anaknya apa yang diinginkan istri selalu dituruti suami. Akan tetapi, pasien masih merasa tidak senang karena suami tidak memberikan uang kepadanya, hanya membelikan apa yang ia inginkan. Pasien ingin membeli kebutuhannya sendiri. Menurut keluarga, jika pasien diberikan uang maka pasien hanya akan menghamburkan-hamburkan uang tidak membeli kebutuhannya.

2. AUTOANAMNESIS Diakukan pada tanggal 9 April 2014 pukul 15.00 WIB.Nadya : Selamat siang bu, perkenalkan saya Nadya, saya dokter muda yang saat ini bertugas di RS. Jiwa. Maksud saya memanggil ibu disini saya akan melakukan pemeriksaan, nanti kita akan ngobrol-ngobrol sebentar, apakah ibu bersedia?Pasien: iya mba.Nadya: baik bu, ini dengan ibu siapa?Pasien: ibu Siti Robiyah.Nadya: oke. Ibu Robiyah, bagaimana kabarnya?Pasien: ya baik dok. Beginilah dok biasa aja.Nadya: ibu robiah umurnya berapa ya?Pasien: saya lahir tahun 1975, bulan agustus, tanggal 10 dokNadya: oh, berarti sekitar 39 tahun ya bu?Pasien: iya dok, mungkin.Nadya: bu robiyah, tinggal dimana?Pasien: di campang dok. Nadya: kemarin ke sini diantar siapa ya bu?Pasien: dianter teteh sama bibi saya dok.Nadya: oh gitu. Ko kayanya ibu ga semangat ya? Ibu tau ga ini ada dimana?Pasien: ya rumah sakit jiwa dok. Iya dok, saya kangen anak saya.Nadya: oh kangen anak ya bu? Emang anak ibu ada berapa?Pasien: iya dok. Ada tiga. Mati satu. Nadya: umurnya berapa bu?Pasien: yang tua 13 tahun, yang nomor dua 9 tahun, yang nomor 3 6 bulan.Nadya: yang kecil masih bayi ya bu?Pasien: iya dokNadya: masih asi bu?Pasien: iya dok. Ini aja sampe tumpah-tumpah.Nadya: bu, kalau saya boleh tau ibu kenapa sih bu dibawa ke rs.jiwa?Pasien: ga tau dok. Saya juga ditipu ini. kemarin dibilang mau ke rumah nenek yang meninggal. Ternyata dimampirin kesini.Nadya: emang ibu kenapa ya? Pasien: ga tau dok.saya suka didatengin arwah-arwah yang sudah meninggal, di ganggu jin.Nadya: diganggu seperti apa bu?Pasien: dipeluk dok, tapi saya mau minta tolong tapi mulut saya terasa kekunci ga bisa ngomong.Nadya: udah lama ya bu?Pasien: ya dok. Udah lama.Nadya: sejak kapan bu?Pasien: sejak saya punya anak kedua.Nadya: emang ibu ada masalah apa bu? Ada masalah dengan suami ya bu? Atau saudara-saudara ibu?

Pasien: ya itu dok. Saya mah hina. Kotor. Nadya: emang ada yang ngomong-ngomongin ibu kaya gitu?Pasien: iya dok. Banyak. Saya denger ko, di kuping saya aja kedengeran.Nadya: emang banyak ya bu yang bisik-bisikin ibu? Ngomongin ibu apa?Pasien: iya dok. Banyak. Ngomongin saya manusia hantu, hina, ya pokoknya yang jelek-jelek dok. Saya emang manusia kotor dok.Nadya: bu maaf ya bu, saya mau nanya. Suami ibu itu sayang ga sama ibu?Pasien: dia mah sayang dok. Tapi ya biasa aja. Nadya: sayang tapi biasa aja itu gimana ya bu?Pasien: ya dia baik dok. Tapi saya merasa hanya menjadi pembantu buat dia dok. Saya ga pernah diajak tukar pikiran. Kalau ada masalah saya ga pernah diajak diskusi. Semua masalah dia yang menyelesaikan.Nadya: ibu suka berantem ya sama suami?Pasien: ya berantem oceh-oceh aja dok. Tapi suami mah ga pernah sama sekali mukul saya.Nadya: ibu, emang kenapa sih ibu selalu menyebut diri ibu hina, kotor, gitu bu?Pasien: saya ini dok dipelet sama tetangga saya. Sampe suatu hari, saya pernah melakukan hubungan suami istri dengan laki-laki itu. Terus ketauan suami. Pas bulan puasa lagi dok. Terus, suami saya teriak ada maling..maling cinta, gitu dok. Terus saya di sidang sama orang sekampung. Saya malu dok. Saya ini udah kotor. Ga suci.Nadya: ko ibu tau di pelet sama tetangga ibu?Pasien: iya lah dok. Saya itu setiap hari dikasih makanan terus. Nah di makanan itu dok ada pelet nya. Masa yang boleh makan Cuma saya doang. Anak saya ga boleh. Makanannya enak-enak dok.Nadya: tiap hari bu dikasihnya?Pasien: iya dok. Nadya: terus kenapa ibu ngerasa tetangga ibu ngomongin ibu? Emang ibu tau kalau mereka ngomongin ibu?Pasien: ya perasaan aja dok. Ga tau bener apa engga.Nadya: ibu marah ya kalau tetangga ibu kumpul-kumpul?Pasien: iya dok. Saya malu. Ini penyakit kemaluan saya bisa sembuh dok?Nadya: yang penting ibu minum obat rutin ya buPasien: iya dokNadya: ibu berdoa ga supaya sembuh?Pasien: doa terus dok, tapi perasaan saya sia-sia. Pengen mati aja dok, tapi kesian anak-anak. Pengen hidup tapi banyak masalah.Nadya: ibu kalau di rumah pernah ngamuk ga bu?Pasien: ga pernah dok. Nadya: bu, saya mau nanya. Kalau suami ibu nyari istri baru lagi gimana bu?Pasien: ya saya mah terserah aja dok. Saya juga udah ga pengen ngelayanin suami. Udah males aa bawaannya kalau mau ngapa-ngapain.Nadya:ibu kesel ga sama laki-laki itu bu yang tega melet ibu?Pasien: saya jengkel banget dok. Rasanya masih kesel aja. Ga ilang-ilang.Nadya : oh gitu. Ya saya mengerti perasaan ibu. Baik bu, ada yang ingin diceritakan lagi?Pasien: emm..engga dok.Nadya: baik, terimakasih ya bu atas waktunya. Pasien: sama-sama dok.

IV. STATUS PSIKIATRIKUS1. Kesan Pertama: Seorang wanita, berambut panjang diikat rapi, tampak sesuai usia berperawakan kecil dan pendek, gizi cukup, berpakaian RS Jiwa dan berpenampilan cukup rapi.

2. Keadaan Umum:Kesadaran: Compos MentisSikap: KooperatifRoman Muka: hipotimikTingkah laku: hipoaktifPembicaraan: kuantitas cukup, kualitas cukup

3. Keadaan Spesifika. Gangguan persepsiHalusinasi: halusinasi auditorik,visual, taktilIlusi: tidak adab. Gangguan Proses PikirBentuk pikiran: NonrealistikKecepatan proses pikir:cepatIsi pikiran Bentuk pikiran: Nonrealistik Kecepatan proses pikir:cepat Mutu proses pikir Cukup jelas dan tajam Sirkumstansial:tidak ada Retardasi:tidak ada Terhambat:tidak ada Meloncat-meloncat: ada Perseverasi:ada Verbigerasi:tidak ada Asosiasi longgar: tidak ada Jawaban irrelevan: ada Inkoheren: tidak ada Blocking: tidak ada Isi pikiran Fobia: tidak ada Obsesi: tidak ada Waham:waham curiga, waham rendah diri, waham bersalah Rasa permusuhan:ada Rasa bersalah: ada Rasa tidak berguna: ada Rasa rendah diri:ada Rasa sedih: ada Rasa takut: ada Hipokondri:tidak ada Afek dan reaksi emosional Afek: inappropriate Mood: menurun Emosi yang lain:ada Gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood:ada Gangguan orientasi Waktu:tidak ada Tempat: tidak ada Orang: tidak ada Situasional: tidak ada Kontak psikis: tidak ada Perhatian:kurang Gangguan kecerdasan dan intelektual: tidak ada Kemunduran intelek: tidak ada Inisiatif: tidak ada Gangguan insting dan dorongan instinctual: tidak ada Anxietas: tidak ada

V.FORMULASI DIAGNOSTIKCerita singkat penemuan positif pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan psikiatri . Pasien bernama Ny. SR 39 tahun dengan kondisi fisik :Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan darah: 90/60 mmHg

Pasien datang ke RSJ diantar oleh bibinyaRiwayat pramorbid: dalam batas normal, tetapi pasien juga mengalami peristiwa yang tidak menyenangkan.Status internus dan neorologis: dalam batas normalStressor: Pasien merasa bersalah dengan suaminya karena pernah berbuat zina dengan tetangganya. Ia merasa dirinya sangat hina dan kotor. Pasien membenci tetangganya yang selalu megejar-ngejarnya dan merasa ia diguna-guna oleh laki-laki tersebut Pasien merasa malu dengan orang-orang disekitarnya. Ia merasa sering dibicarakan orang-orang. Pasien merasa tidak cocok dengan suaminya yang tidak pernah berkomunikasi dengannya dan tidak pernah bertukar pikiran. Ia menganggap dirinya hanya pembantu bagi suaminya.

Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan:1. Keadaan UmumKesan pertama:seorang perempuan, perawakan baik, gizi cukup, pakaian menggunakan seragam pasien bewarna merah dengan garis kuning dan penampilan rapi dengan rambut panjang diikat.Sikap :kooperatifRoman Muka: hipotimikTingkah laku: hipooaktifPembicaraan: kuantitas cukup, kualitas cukupKontak psikis: tidak ada

2. Keadaan Spesifik Gangguan PersepsiHalusinasi: ada Gangguan Proses PikirBentuk pikiran:tidak realistisMeloncat-loncat: AdaJawaban irrelevan: ada Afek dan Reaksi EmosionalAfek: inappropriateMood : menurun

VI. PSIKODINAMIKPasien adalah seorang wanita berumur 39 tahun, merupakan anak ke tiga dari 7 bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya tidak tamat hanya sampai SD kelas 5 dan menikah usia 24 tahun dan sudah memiliki 3 anak, 1 anaknya meninggal dunia akibat penyakit malaria. Suami pasien bekerja sebagai petani dengan pendapatan yang tidak menetap. Pasien sendiri hanya seorang ibu rumah tangga.

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan, dalam hal ini id pasien ialah memiliki keluarga yang bahagia bersama suami dan anaknya.

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien adalahMenikah dan memiliki keturunan.

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal ini superego pasien adalah tidak berselingkuh dengan laki-laki lain dan setia kepada suaminya.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis ISindroma Klinik : F25.1 Skizoafektif tipe depresiDiagnosis Banding : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik F07.0 Gangguan kepribadian organik Aksis IIGangguan Kepribadian: kepribadian paranoidAksis IIIGangguan dan Kondisi Fisik : tidak adaAksis IVMasalah keluargaAksis VTaraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 20-11 (berbahaya mencederai diri/ orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.VIII. TERAPI Risperidone 2x2mg Fluoxetin 2x10mg Psikoterapi : KIE(Konseling, Informasi, dan Edukasi) kepada pasien dankeluarga untuk mengindari stressor psikososial yang dapat memicu kekambuhan gejala psikotik yang dialami pasien. Rujuk rumah sakit jiwa/ psikiater.

IX.USULAN- Pemeriksaan EEG- Pemeriksaan ECT- Periksa laboratorium

X. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad malam