ASURANSI KESEHATAN

RAWAT JALAN & RAWAT INAP

Macam Asuransi

Pemeliharaan kesehatan oleh Rumah Sakit / Klinik dimanapenderita dalam menjalani pengobatan tidak harus tinggal /

menginap di Rumah Sakit

Rawat Jalan

pemeliharaan kesehatan Rumah Sakit dimana penderita tinggal / menginap sedikitnya satu hari berdasarkan rujukan dari

pelaksana pelayanan kesehatan atau Rumah Sakit pelaksanapelayanan kesehatan lain

Rawat Inap

Peserta Asuransi

1. Pegawai

2. Suami/Istri yang terdaftar di Perusahaan

3. Anak sampai dengan usia 25 tahun atau belum menikah

PLAN

PLAN JABATAN

I Direksi, Komisaris

IIGeneral Manager, Kepala Spi, Sekretaris Perusahaan,

Ahli Utama, Manajer Divisi dan Jabatan yang setara

III

Manajer Biro, Manajer Bidang Divisi, Kepala Pemeriksa,

Ahli Madya, Manajer Wilayah, Manajer Proyek Besar,

Manajer Proyek Menengah, Kepala Unit PKBL, Sekretaris

Komisaris, dan Jabatan yang setara

IV

Manajer Proyek Kecil, Manajer Bidang Wilayah, Manajer

Konstruksi, Pelaksana Utama, Kepala Seksi, Site

Manager, Koordinator, Ahli Muda, dan Jabatan2 setara

V Staf Skala >=7

VI Staf

RAWAT JALAN

Rawat Jalan Terdiri Dari :

1. Benefit Rawat Jalan

2. Benefit Rawat Gigi

3. Benefit Melahirkan

4. Benefit Kacamata

Benefit Rawat Jalan & Rawat Gigi

BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN IIIPLAN

IVPLAN V

PLAN

VI

Konsultasi dokter umum per

kunjungan per hariAscharge 79.2 66 59.4 52.8 49.5

Konsultasi dokter spesialis

per kunjungan per hariAscharge 198 158.4 132 118.8 112.2

Biaya pembelian obat-

obatan sesuai dengan resep

dokter per tahun

Ascharge 2.310 1.782 1.452 1.320 1.254

Biaya lab dan X-Ray per

TahunAscharge 1.320 957 792 726 660

Fisiotherapy Per Kunjungan Ascharge 198 158.4 132 118.8 112.2

RAWAT GIGI

Perawatan Dasar Per Tahun Ascharge 792 660 450 480 420

Perawatan Khusus Per

TahunAscharge 1.056 924 660 720 660

Pencegahan Per Tahun Ascharge 330 210 165 180 150

Operasi

Gigi/Rahang/Rongga MulutAscharge 22.800 21.600 17,000 19,200 18.000

Dalam ribu

Benefit Melahirkan & Kacamata

BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN IIIPLAN

IVPLAN V

PLAN

VI

MELAHIRKAN

Biaya Melahirkan Normal Ascharg

e

9.600 8.160 5.580 4.500 4.080

Biaya Melahirkan dengan

Operasi atas Pertimbangan

Medis

Ascharg

e

18.000 13.200 10.200 8.580 7.800

Biaya untuk Pengguguran

atas Pertimbangan Medis

Ascharg

e

6.600 6.000 5.280 3.300 3.000

KACAMATA

Penggantian biaya bingkai,

per tahun

Ascharg

e

600 360 300 270 240

Penggantian biaya lensa per

tahun

Ascharg

e

600 360 300 270 240

Dalam ribu

Ketentuan Rawat Jalan

Pola penggantian biaya adalah dengan caraReiumbersement (Pegawai melakukan pembayaran biaya

rawat jalan terlebih dahulu, kemudian dilakukanpengecekan oleh provider untuk verifikasi klaim yang

dilanjutkan pembayaran ke Pegawai)

Flow Chart Proses Klaim Rawat Jalan

PegawaiMengirimkan

Berkas

PIC Dept. Human Capital (Kantor Pusat)

PIC HC Dept. Operasi

(Dept. Operasi)

ASO (AdminstrativeService Only)

PT. SSA

KoperasiKaryawan

Pegawai

PIC Dept. Human Capital (Kantor Pusat)

PIC HC Dept. Operasi

(Dept. Operasi)

Penerimaan berkas setiap hari

senin & kamis

Klaim ditolakberdasarkan verifikasi

oleh PT SSA

Klaim ditolakberdasarkan verifikasi

oleh PT SSA

Kirim hasil laporan

(5 hari Kerja)

Klaim Diterima

Transfer melalui

Bank

Proses mulai dari berkas diambil oleh PT SSA sampai dengan transfer klaim ke Pegawaiadalah 10 hari kerja

Ketentuan Administratif1. Pemeriksaan dilakukan di Rumah Sakit / klinik atau dokter yang memiliki izin operasi (izin dokter,

izin klnik, Izin Rumah Sakit)2. Pembelian obat harus dilakukan di Apotik Resmi (Izin Apotik). Obat-obatan termasuk untuk rawat

bersalin3. Dalam dokumen klaim Reiumberse harus mencatumkan Diagnosa Dokter dan Copy Resep, Obat-

obatan diganti apabila sesuai dengan diagnosa penyakit yang diderita4. Untuk Tes Diagnostik perlu dicantumkan copy rujukan dokter dan copy hasil tes (lab).5. Vitamin dan Suplemen hanya atas resep Dokter, dalam jumlah yang wajar dan berkaitan dengan

penyembuhan penyakit yang diderita6. Imunisasi Dasar yaitu BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitis B masuk dalam rawat jalan7. Pemeriksaan Kehamilan masuk kedalam benefit rawat jalan8. USG Kehamilan masuk kedalam benefit Rawat Jalan9. Dokumen Reiumbersement harus dilakukan kurang dari 90 hari tanggal pemeriksaan.10. Reiumbursement dilakukan dengan menggunakan dokumen kwitansi asli11. Perawatan Gigi Dasar yang termasuk :

- Tambal Gigi- Cabut Gigi- Perawatan Saluran Akar/ Saraf Gigi- Obat- obatan

Perawatan Pencegahan yang termasuk :- Pembersihan Karang Gigi- Pencabutan

Perawatan Khusus yang termasuk :- Pembedahan Gigi Bungsu

Pengecualian Benefit Kesehatan

1. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tdklangsung akibat :a. Perangb. Tindakan Kriminal/ tindakan melanggar hukumc. Usaha Bunuh diri atau cedera yg diakibatkan oleh kesengajaan sendiri

2. Produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan secara medis seperti:sabun Mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obatgosok (balsem,minyak angin), susu (kecuali susu low lactosa utk anakpenderita diare yg dirawat).

3. Alat Pacu Jantung, Ring, Sten,Prothesa, Hearing aid, dan semua transpantasiorgan tubuh termasuk sum-sum tulang.

4. Penyakit –penyakit dibawah ini serta segala akibat yg ditimbulkannya :a. Penyakit menular seksual dan penyakit yang timbul akibat hubungan

seksualb. Penyalahgunaan Obat, Penggunaan Alkohol, Narkotik, Obat bius dan

sejenisnyac. Disfungsi Seksual, micro penis, ejakulasi dini, impotensi, frigiditasd. Penyakit Jiwa/ penyakit mental lainnyae. Gangguan perkembangan seperti gangguan wicara, autisme

Pengecualian Benefit Kesehatan

5. Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan:a. Kesuburan (infertilitas), segala pengujian dan perawatan kemandulan

dan usaha untuk mendapatkan keturunan antara lain: bayi tabung,hidrotubasi.

b. Terapi hormonal termasuk perawatan pra dan post monopousec. Gangguan hormonal dan gangguan menstruasi

6. Istirahat untuk pemulihan atau perawatan di sanatorium dan rumah sakitkhusus termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan seperti lelahmental atau lelah fisik.

7. Perawatan dan pengobatan yg berhubungan dgn penyakit menular yangdiharuskan oleh hukum untuk diisolasi/ dikarantinakan dan wabah penyakit.

8. Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin/berkala, terapi fisik,check up kesehatan atau test2 yang tidak behubungan dengan pengobatanatau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak diperlukansecara medis

RAWAT INAP

Benefit Rawat Inap

BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN III PLAN IV PLAN V PLAN VI

Biaya Kamar per hari(maks. 70 hari)

1.300 950 700 500 450 350

Intermediary Room Per harimax 20 hari perkejadian

1.944 1.428 1.053 750 677 525

Intensive Care Unit Per harimax 20 hari perkejadian

2.592 1.904 1.404 1.000 903 700

Physician Visit, Per harimax.365 per kejadian

330 300 250 225 187.5 112.5

Biaya Perawatan Rumah Sakitper kejadian per peserta

46.332 33.600 29.250 22.500 20.640 16.000

Biaya Pembedahan/Operasi Maksimal

A. Khusus 52.800 33.600 23.200 14.400 13.000 7.200

B. Besar 33.000 21.000 14.500 9.000 8.000 4.500

C. Sedang 23.100 14.700 10.150 6.300 5.600 3.150

D. Kecil 16.500 10.500 7.250 4.500 3.100 2.250

Dalam ribu

Benefit Rawat Inap

BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN III PLAN IV PLAN V PLAN IV

Private Nurse per hari max. 30 hari per kejadian

350 275 250 210 190 160

Ambulance per kejadian 875 687.5 625 525 475 400

Pre & Post Hospitalization 30 hari sebelum dan 30 harisetelah

6.600 4.500 3.200 1.920 1.600 960

Rawat Jalan untuk PerawatanGawat Darurat akibatkecelakaan

3.600 2.550 1.800 1.200 1.050 750

Emergency Outpatient & Dental treatment due to accident

5.500 3.750 2.500 1.500 1.250 1.152

Biaya Konsultasi DokterSpesialis di Rumah Sakit, per hari Max.3655 kejadian

429 390 325 292.5 243.75 146.25

Biaya Pemeriksaan denganSinar X dan PemeriksaanLaboratorium, 31 hari 3.300 2.250 1.600 960 800 480

Dalam ribu

Benefit Rawat Inap

BENEFIT PLAN I PLAN II PLAN III PLAN IV PLAN V PLAN IV

One day care per kejadian 5.670 4.287 3.195 2.325 2.100 1.781.2

Precnancy Complication,Maks/tahun

Masuk kedalam benefit rawat inap

Benefit untuk hemodialisa(cuci darah) & Chemotherapy /tahun

15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000

Benefit Congenital Desease/ tahun

100,000,000/ Tahun/ polis

Death Benefit 4.000 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000

Dalam ribu

H & S Claim Credit Facility / Provider

Peserta menunjukan kartu Mega & KTP ke bagian admission di RS

Kwitansi asli & laporan medis dikirim Rumah Sakit keMega

Peserta masuk ke kamar sesuai plan di kartu

RS Konfirmasi ke Mega dan Mega mengeluarkan surat jaminan

Kwitansi asli dan laporan medisdikirim RS ke Mega

Analisa Klaim

Mega mengirim EOB ke HR

Proses Jika Ada Excess Claim

Semua biaya dicover Mega dahulu

Mega mengirimkan tagihanke HC

Karyawan membayarexcess dan mengirimkanbukti transfer ke Mega

Excess Claim

Perawatan di Rumah Sakit

Pegawai tidakmengeluarkan biaya

tambahan

Ada

Tidak Ada

H & S Claim Reimbursement

Meminta form claim ke HC

Serahkan form claim ke RS untuk diisi danditandatangani dokter dan distempel oleh RS serta

meminta semua kwitansi asli degnan copy resep danhasil laboratorium

Kirim semua dokumentersebut ke PIC Dep

Lampirkan seluruh dokumen yang didapat dari RS beserta form claim bagian A yang telah di stempel

WIKA

Mega memproses

claim

Transfer pembayaran kePegawai

Mega akan mengembalikan seluruhdokumen asli dengan melampirkan

surat penjelasan

Terbayarkan

Ya

Tidak

Form A (Klaim Rawat Inap Reimbursement

Ketentuan Administratif

1. Benefit maksimum per tahun Asuransi Rawat Inap tidak terbatas

2. Waktu penggantian (pembayaran) klaim 14 (Empat Belas) hari kerja

3. Masa pemulihan (recovery period) untuk penyakit yang sama : 14 harikalender

4. Masa kadaluwarsa klaim 90 hari kerja (dasar perhitungan masa kadaluwarsa :tanggal penerimaan oleh Asuransi dan tanggal diterima kekurangan dokumenapabila ada pending case)

5. Masa toleransi back dated pendaftaran asuransi : dua bulan

6. Pertanggungan bayi lahir dari usia 0 hari

7. Batas usia maksimal untuk anak adalah 25 tahun

8. Tidak ada batasan dalam penggunaan jenis obat-obatan (suplemen, vitamin)untuk rawat inap berdasarkan diagnosa medis

9. Pengecualian penyakit yang dicover terbatas, hanya penyakit congenital(bawaan lahir bukan penyakit keturunan)

10. Penggantian dokter visit dihitung berdasarkan akumulasi hari perawatan,bukan berdasarkan jumlah hari kunjungan dokter

Ketentuan Administratif

11. Untuk Pegawai yang memiliki double asuransi, kopian kwitansi yangdilegalisir oleh Asuransi Pertama dilengkapi dengan bukti penggantian dariAsuransi Pertama dapat diterima sebagai klaim dan akan digantikan sisayang belum terbayarkan

12. Perawatan di UGD/IGD selama berturut-turut 6 jam dengan adanya tindakanmedis dianggap sebagai rawat inap satu hari

13. Dapat mengupgrade kamar Rp.50.00 jika kamar tersebut tidak tersedia di RSProvider.

14. Dapat mengupgrade kamar selama 2 x 24 Jam jika di RS kamar penuh

15. Usia Pegawai dan Istri/ Suami yang di cover sd 70 th.

Nomor Kontak MEGA

Hotline Service (24 jam) 0818-08186708/0818-08186709

Muhammad Siddig 0818-08188141

Dyanti Indraswari 0818-08185885

Mangu 0821-24240517

Daftar PIC ASURANSI

Unit Kerja Nama No. HPNo.

ExtensionEmail

Kantor Pusat Linda Afridayanti 0811-824422 1046 linda@wika.co.id

Dept. Sipil Umum II Djumadi 0812-10656822 1434 Djumadi@wika.co.id

Dep. Sipil Umum I Syauqi N

Dept. Wilayah Aryo 0852-21921250 1914 aryowadi_23@yahoo.co.id

Dept. Luar Negeri Gusur 0878-77271907 1914 gusur@wika.co.id

Dept. Bangunan

GedungBowo 0815-9573646 1736 wibowo@wika.co.id

Dept. Industrial

PlantCut Sofiati 0813-11136657 1607 Opie@wika.co.id

Dept. Investasi

PowerBudi H

Dept. Konstruksi

PowerSulistiorini 0816-1106042 1807 sulistyorini@wika.co.id

• ASURANSI JIWA, CACAT TETAP TOTAL

Asuransi Jiwa

• Memberikan perlindungan 24 jam dimana

saja

• Uang Pertanggungan akan diberikan pada

saat karyawan meninggal oleh sebab apapun

termasuk sakit, kecelakaan, perang

pembunuhan, usia tua, dsb.

• Besarnya uang pertanggungan dirancang/

disepakati oleh perusahaan

Asuransi Cacat Total Tetap (TPD)

• Memberikan perlindungan 24 jam dimana saja

karena alasan apapun juga

• Uang Pertanggungan akan diberikan pada saat

karyawan mengalami cacat total tetap karena

alasan apapun selama berturut-turut 6 bulan

dan tidak dapat disembuhkan

Asuransi Kehilangan Sebagian Anggota Badan

Akibat Kecelakaan (ADD)

• Memberikan perlindungan 24 jam dimana saja

• Uang Pertanggungan akan diberikan pada saat

karyawan meninggal akibat kecelakaan

• Memberikan perlindungan 24 jam pada saat kehilangan

anggota badan akibat kecelakaan yang terjadi

dimanapun

• Santunan diberikan sesuai dengan prosentase jumlah

pertanggungan apabila terjadi cacat sebagian

LINGKUP PERTANGGUNGAN

• Setiap Pegawai diikutsertakan dalam programasuransi jiwa dan asuransi cacat tetap total pada saatditetapkan sebagai Pegawai PT Wijaya Karya (Persero)Tbk.

• Kepesertaan Pegawai dalam program asuransi Jiwa,asuransi cacat tetap total dan asuransi Kehilangansebagian anggota badan akibat kecelakaan berakhirapabila Pegawai telah tidak menjadi PegawaiPT Wijaya Karya (Persero) Tbk.

Nilai Manfaat Asuransi Jiwa, TPD & ADD

PLAN JABATANNILAI MANFAAT

(Dlm Rp Juta)

I Direksi & Komisaris 1,500

II General Manager &

Jabatan Setara

1,250

III Manajer Biro &

Jabatan Setara

750

IV Kepala Seksi &

Jabatan Setara

300

V Staf & Terampil 150

TABEL SANTUNAN ASURANSI KECELAKAAN / CACAT TETAP

1. Meninggal akibat kecelakaan………………………………………………………………………………………………….100%2. Cacat total dan tetap………………………………………………………………………………………………………………100%3. Kelumpuhan tetap dan tidak dapat disembuhkan kembali pada semua

anggota badan……………………………………………………………………….……………………………………………….100%4. Kehilangan penglihatan total dan tetap pada kedua mata……………………………………………………...100%5. Kehilangan penglihatan total dan tetap pada satu mata………………………………………………….……..100%6. Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap dua anggota badan …..………….….……100%7. Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap satu anggota badan ...………….………..100%8. Kehilangan kemampuan bicara dan pendengaran………………….…………………………………….…………100%9. Penyakit jiwa tetap dan tidak dapat disembuhkan………………………….…………………………….………..100%10.Kehilangan total dan tetap pada pendengaran

a. Kedua telinga………………………………………………………………….…..………………………………..…….….75%b. Satu telinga…………………………………………………………………..…..…………………………………..……….15%

11.Kehilangan kemampuan bicara………………………………………………………………………………………...……….50%12.Kehilangan total dan tetap atas satu lensa mata……………………………….……………………………...………50%13.Kehilangan fungsi secara total dan tetap empat jari dan ibu jari

a. Tangan kanan………………………………………………...…………………………………………………….…..…….70%b. Tangan kiri………………………………………………………………………………………………………………...……50%

14.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap empat jaria. Tangan kanan………………………………………………………..……….………………………………………..…….40%b. Tangan kiri……………………………………………………………………………………………………………………..30%

TABEL SANTUNAN ASURANSI KECELAKAAN / CACAT TETAP

15.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap satu ibu jaria. Kedua ruas jari tangan kanan………………………………………………………………………………30%b. Satu ruas jari tangan kanan…………………………………………………………………………………15%c. Kedua ruas jari tangan kiri…………………………………………………………………………………..20%d. Satu ruas jari tangan kiri……………………………………………………………………………………..10%

16.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap atas jari-jaria. Tiga ruas jari tangan kanan…………………………………………………………………………………10%b. Dua ruas jari tangan kanan…………………………………………………………………………………7.5%c. Satu ruas jari tangan kiri……………………………………………………………………………………..5%d. Tiga ruas jari tangan kiri……………………………………………………………………………………..7.5%e. Dua ruas jari tangan kiri………………………………………………………………………………………5%f. Satu ruas jari tangan kiri……………………………………………………………………………………..2%

17.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap atas jari-jaria. Semua jari satu kaki…………………………………………………………………………………………….5%b. Ibu jari, kedua ruas………………………………………………………………………………………………5%c. Ibu jari, satu ruas…………………………………………………………………………………………………3%d. Selain ibu jari, setiap jari……………………………………………………………………………………..1%

18.Patah kaki atau lepas dari tempurung lutut……………………………………………………………………10%19.Kaki memendek sedikitnya 5 cm…………………………………………………………………………………….7.5%20.Cacat tetap yang tidak termasuk dalam kejadian 9 s.d 19, prosentase dari jumlah pertanggunganyang demikian ini adalah tergantung sepenuhnya kepada kebijaksanaan perusahaan dan sejalandengan penggantian yang termasuk dalam kejadian 9 s.d 19.

Nomor Kontak Avrist

Hotline Service (24 jam) 021-57898188 Ext 5233

IRMA 021-57941348

MEINA EKA CHENDRA 0811-913178

Daftar PIC ASURANSI

Unit Kerja Nama No. HPNo.

ExtensionEmail

Kantor Pusat Linda Afridayanti 0811-824422 1046 linda@wika.co.id

Dept. Sipil Umum Djumadi 0812-10656822 1434 Djumadi@wika.co.id

Dept. Wilayah Aryo 0852-21921250 1914 aryowadi_23@yahoo.co.id

Dept. Luar Negeri Gusur 0878-77271907 1914 gusur@wika.co.id

Dept. Bangunan

GedungBowo 0815-9573646 1736 wibowo@wika.co.id

Dept. Industrial

PlantCut Sofiati 0813-11136657 1607 Opie@wika.co.id

Dept. Energi Sulistiorini 0816-1106042 1807 sulistyorini@wika.co.id

TERIMA KASIH