Ef asuransi&2sinarmas

member of

fur,maks,iUntuk diisi dengan lengkap oleh DoKer yang merawat dan Dokter Bedah / To be fttled in by Attending Doctor or $urgeon for Surgiat Treatrnent

KETERANGAN DOKTER I ffEDICAL RESUMESaya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memeriksa penyakit / luka yang dideritra pasien tersebut dibarllrah ini.I do certify that I personally examined the Sickness / lnjury sustained by patient mentioned betow.

j',

tr

,t#;C

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi diatas adalah benar dan menurut pengetahuan dan keyakinan saya.I declarc iltat the information afuw is true and complete to the best of my knowt'eUge and belief.Tempat & Tanggall Place & Date :

Nama Jelas dan Tanda bngan DokterName and Signature of Physician

Nama & Stempel Rumah SakitName and Stamp of Hospitat

Nama Pasien I Patients Name : Nomor Rgkam Modik / Medical Recard Number :

fanggal Mulai Dirawat /Admission Date : Tanggal Pasien Keluar Perawatan / Discharged Date :

Keluhan Utama / Primary Symptoms:

Keluhan Tambahan / Other Symptoms :

Sudah berapa lama keluhan tersebut dirasakan oleh pasien? i How long had the Symptoms been suffered?

lndikasi Rawat lnap I lndication for Hospitalization :

Tujuan Perawatan I Purpose of Treatment :I Observasi / Observation E Diagnostik/ Diagnostic I Terapi /TherapeuticPemeriksaan Fisik / Physical Examination :

Diagnosa / Diagnose : Kode ICD X / ICD X Code :

Tercpi / Therapy .

Apakah pasien pernah mendapatkan perawatan tdbelumnya untuk keadaan / penyakit ini? Mohon dijelaskan.Have th6 patient evet been treated for this symptoms ? Please explain"

Bila Pasien Rujukan, nama Dokter dan instiansi kesehatan yang merujuk adalah :For a reffered patient, pleaso state the name and address ofthe Reffering Hospital and Physician

Tindakan atau Operasi selama perawatan / Procedures or Surgical during troatment:

Alasan momilih Jenis Tindakan diatas /Reason fo choose the above Procedurgs:

Apakah penyakit / kondisi diatas disebabkan atau berhubungan dengan :ls the above sickness / conditions caused by or related ta :f] Kelainan Bawaan I Congenital AnomalyE Montal Disorder t Mental Disorderf] Kacelakaan / AccidentI Kehamilan I Pregnancy. Tanggal HPHT / The first date of tast period

Jika Ya harap jelaskan / lf yes please axplain :

! Kesuburan / Feftitityf] Gangguan Hormonal/ Hormonat lmbatanceI Kosmetik atau Estetika t Cosmetic or Aesthetic

Bila perawatan dlkarenakan kecelakaan kerja, mohon dicantumkan I lf the treatment due to accupational accident pteabe stafe :Tanggal kecelakaan /date of accident :Penyebab kecelakaan / ca use af accidont :Prognosis / Prognose ;

Pasien pulang dalam keadaan / Patient's condition when discharged :I Sembuh /Recover I Meninggal / Death nLainnya / Ather:

El asumnsiN2sinarmas

member of

furmak-s"iFORMULIR KLAIM RAWAT INAP DAN RAWAT BEDAH

HOSPITAL & SURGICAL CLAIM FORM

Petunjuk Pengajuan Klaim I Guideline of Ctaim Submisslon1. Formulir ini harus dilengkapi dan hanya berlaku untuk (1) SATU orang pasien dan harus diisi dengan lengkap dan ditandatangani olehpeserta atau orang tua jika pasien adalah anak-anak.This farm should be completed for the inpatient claims ot 1 (ONE) patient only and must be fully completed and signed by the participantor by his/her parent for minor patient.

2l Formulir ini harus diisi dengan lengkap, benar dan jelas.This form should be filled in correctly, completely and clearly.

3. Klaim baru dapat diteliti dan diproses lebih lanjut hanya bila semua dokumen pendukung pengajuan klaim telah diisi, dilengkapi dandilampirkan. Dokumen pendukung pengajuan klaim meliputi : Surat Jaminan; Formulir Klaim; Kwitansi Asli beserta perinciannya dimanaterdapat nama pasien, tanggal perawatan dan biaya perawatan; copy resep obat-obatan; hasil pemeriksaan penunjang diagnostik danHistopatology.Claim can only be processed subT'ecf to all supporting documents have been filled in, completed and aftached. The Supporting documentsshall include : Guarantee Letter; Claim Form; All Original Receipt beaing the name af the patient, date of treatment and amount of charge;detailed repart of medical prescription, laboratory / radiology result and Histopathology Repoft.

Diisi oleh peserta asuransi atau orang tua pasien bila pasien adalah anak.Filled by the participant ar by his / her parent for minor patient.

?tft,

.3 t,l3

DATA KARYAWANEmployee lnformation

DATA PASIENPatient's lnformation

Nama PerusahaanName of Company

NamaName

Nomor PolisPolicy Number

Nomor PesertaRegistration Number

NamaNama

Tanggal LahirDate of Birth

Nomor PesertaRagistration Number

T., Jenis KelaminSex

Alamat / No. Telp.Adress / Phone No.

HubunganRelationship I Diri Sendiri / Ownse/f ] Anak / ChildrenI tstri I Wife, Suami / Husband

Jika ada polis asuransi lain yang menutup asuransi atas perawatian ini, harap berikan nama Perusahaan Asuransi, alamat, no. teleponnya.ff another insurance policy is covering tltis case, please $tate the name of the Company, address and telephone number.

Total Jumlah KlaimTotal Amaunt of Claim

PERNYATAAN PEMBERIAN KUASAPOWER OFATTORNEY

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar. Denganini saya memberi kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, perusahaan asuransi dan badan hukum, perorangan atauorganisasi lainnya yang mempunyai catatan atau mengetrahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan kepada PT. Asuransi SinarMas atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya. Copy dari pemyataan ini sama kuatdan sahnya seperti aslinyaI declare that I have read, understood and answered all the quesfrons above complotely and corectly. I hereby authorize any physician, clinic,hospital, public heafth center, insurance ompany, legal instittstians, personal or other organizatbns that has any recods or information on the heafiltof the participant to inform PT. Asuransi Sinar Mas or its authoized pafty, any explanation about my health-condition. A photognphic oopy of thisstatement shoud be as valid and legal as the oiginal.

Tempat & Tanggal I Place & Date

Tanda tangan, narna jelas karyawan / keluarga karyawanSignature, name of employee / employee family