status ujian jiwa
DESCRIPTION
skizoTRANSCRIPT
STATUS UJIAN PSIKIATRI
Disusun oleh:
Nisrina Karima Lisdianingtyas
Penguji:
dr. Isa Multazam Noor, Msc, Sp.KJ (K)
FAKULITAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN
ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KELENDER
PRIODE JUNI-JULI 2015
JAKARTA
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. NB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 39 tahun
Agama : Islam
Alamat : Nusa Indah, Bekasi Timur
Suku Bangsa : Minang
Pendidikan : STIP
Status pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal masuk RSIJ : 27 Juli 2015
Riwayat Perawatan : Pasien sudah 6 kali di rawat, dan terakhir dirawat
saat bulan Juli 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
Wawancara dilakukan pada :
Tanggal 27 Juli 2015 jam 14.00 WIB di Bangsal Rumah Sakit Islam Jiwa Klender
Tanggal 28 Juli 2015 jam 11.00 WIB di Bangsal Rumah Sakit Islam Jiwa Klender
Alloanamnesis
Wawancara dilakukan kepada ayah pasien pada tanggal 27 April 2015 jam 19.00 WIB
melalui telepon
Rekam Medis
Dilihat pada tanggal 27 Juli 2015 jam 16.00 WIB
A. Keluhan Utama
Pasien keluar rumah tanpa mengenakan celana dan berkeliaran hingga
mengganggu warga sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
B. Keluhan Tambahan
- Pasien sering marah-marah tanpa sebab
2
- Pasien tidak merawat dirinya sendiri (tidak mau mandi, makan, dan minum obat)
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit, menurut ayahnya pasien tidak
mau minum obat karena merasa sudah sehat, sehingga saat dipaksa oleh ayahnya,
pasien membentak ayahnya dengan suara dan nada yang tinggi.
Setelah satu hari tidak minum obat, pasien terlihat sering melamun dan
berdiam diri, pasien mulai malas mengurus diri, jarang mengganti baju, dan tidak
pernah mandi. Pasien juga sering tertawa sendiri, dan ketika ditanya oleh ayahnya
pasien hanya diam dan tidak menjawab. Pasien mengaku mulai mendengar kembali
suara-suara yang sedang berbicara padahal tidak ada orang lain disekitarnya
sehingga membuat pasien menjadi ketakutan. Pasien melihat bayangan-bayangan
tanpa kepala saat dia sedang sendiri. Pasien juga mengaku mencium aroma ban
terbakar walau tidak ada sesuatu yang terbakar disekitarnya. Pasien merasa bahwa
ada yang mengendalikan pikirannya dan mencoba mengendalikan badannya juga,
dan terkadang pasien merasa pikirannya ditarik keluar dari kepalanya dan merasa
orang lain dapat membaca pikirannya.
Sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sering tampak gelisah
sehingga setiap pagi pasien meninggalkan rumahnya, menggunakan pakaian
lengkap dan mengitari jalanan disekitar rumahnya tanpa tujuan yang jelas lalu
pasien baru pulang kerumah saat malam hari dan mengulangi aktifitas tersebut
setiap hari hingga orang tua pasien menjadi khawatir dengan perbuatan pasien
tersebut. Saat ditanya mengapa ia berjalan tanpa tujuan yang jelas, pasien
mengatakan bahwa bisikian-bisikan tersebut yang menyuruhnya.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, saat pasien sedang berada diluar rumah
pasien tiba-tiba melepas celananya dan menganggu orang yang lewat didekatnya
dengan nada suara yang mengancam, lalu warga memberi tahu orangtua pasien
sehingga pasien dibawa ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender.
D. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Gangguan Psikiatri
Pada tahun 2008, orang tua pasien mulai merasakan adanya perubahan
perilaku pasien, pasien mulai menarik diri dari lingkungan dan menyendiri,
pasien mulai mendengar bisikan-bisikan yang menakutinya, pasien juga
merasakan ada yang mengendalikan pikirannya untuk melukai adiknya. Lalu
3
pasien dibawa oleh keluarganya ke RS Angkatan Laut dan dirawat selama 3
bulan, lalu melakukan rawat jalan, 8 bulan kemudian pasien tidak mau minum
obat karena sudah merasa sehat lalu mulai terlihat kembali perubahan diri
seperti sebelum dirawat dan akhirnya pasien dibawa kembali ke RSIJ Klender.
Pasien telah dirawat pada tahun 2008,2009,2011, dan terakhir kali pada tahun
2013 di RSIJ Klender. Pasien dirawat dengan keluhan yang sama karena tidak
mau minum obat.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien mengaku pernah mengalami kecelakaan, yang mengakibatkan
luka/cedera pada jari ke-4 tangan kanan pasien dan diamputasi. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang ataupun
penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun hipertensi.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien merokok sejak usia 13 tahun, sehari dapat menghabiskan 8 batang
sampai 1 bungkus rokok. Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan
seperti shabu, ganja dan obat-obatan terlarang lainnya. Pasien juga mengaku
tidak pernah meminum minuman beralkohol.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Ayah pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara normal, dibantu oleh
bidan di daerah rumahnya, imunisasi lengkap. Pasien merupakan anak yang
dikehendaki orangtuanya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien
tidak pernah mengalami sakit kejang demam atau penyakit lainnya yang
bermakna.
2. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan.
Menurut cerita yang didapatkan pasien tidak memiliki kebiasaan buruk, seperti
membenturkan kepala atau menghisap jari.
4
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan
kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba-tiba. Pada usia
ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Menurut penuturan ayah pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik.
Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang, baik dan memiliki banyak
teman. Ayah pasien mengatakan pasien tidak masuk Taman Kanak-kanak (TK)
dan langsung masuk sekolah dasar (SD) di usia ± 6 tahun. Semasa SD, pasien
dinilai tidak banyak bertingkah laku buruk di sekolah. Pasien tidak pernah
terlibat perkelahian dengan temannya di sekolah. Pasien menyelesaikan sekolah
dasarnya selama enam tahun.
4. Masa Kanak-kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)
Pasien merupakan anak yang periang, memiliki banyak teman, dan ia sering
berinteraksi dengan tetangga ataupun teman-temannya di sekolah. Pasien dapat
menyelesaikan pendidikan Sekolah Menengah Pertama (SMP) nya dengan baik,
namun pasien memiliki kebiasaan merokok di dalam kelas sehingga orang tua
pasien sering mendapat teguran. Pasien kemudian melanjutkannya ke Sekolah
Menengah Atas (SMA) yang diselesaikannya dengan baik. Setelah lulus dari
bangku SMA lalu melanjutkan ke Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran (STIP).
5. Masa dewasa
Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Setelah pasien bersekolah di
Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran pasien mulai bersikap tertutup kepada
keluarganya. Pada tahun pertama hingga tahun ketiga pasien di STIP tersebut,
pasien sering mendapatkan perlakukan kasar dari seniornya, pasien juga sering
berkelahi dengan juniornya. pada tahun keempat, pasien mulai terlihat sering
gelisah, bingung, dan melamun. Setelah lulus dari STIP pasien pulang kerumah
orang tua pasien merasakan perilaku pasien mulai menarik diri dari lingkungan,
pasien jarang keluar rumah dan bergaul dengan teman-temannya.
Riwayat Pekerjaan
5
Pasien tidak bekerja dan saat berada dirumah pasien tidak mempunyai
inisiatif untuk membantu orang tuanya dan mencari pekerjaan.
Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan
beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh kedua
orangtuanya dan pasien tidak pernah lupa menjalankan perintah agama,
namun beranjak remaja pasien mulai sering meninggalkan sholat dan jarang
membaca Al-Quran.
Riwayat Kehidupan Perkawinan
Pasien belum menikah.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak
pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat
dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum
F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Sejak lahir
pasien tinggal bersama orang tua nya. Keluarga pasien ada yang memiliki
riwayat gangguan serupa, yaitu kakak kedua dari ibu pasien.
Genogram Keluarga
Keterangan :
6
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
G. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama orang tuany. Pasien tidak mempunyai
pekerjaan dan menarik diri dari lingkungan dan jarang bersosialisasi. Tetangga
pasien sering merasa tidak nyaman atas tindakan pasien saat diluar rumah.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh
kurus, berkulit sawo matang, barambut hitam, kuku panjang dan kotor. Pada saat
wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna hitam dengan aroma tidak
sedap, memakai celana jeans berwarna abu-abu dengan kondisi basah dan
memakai sandal jepit.
2. Aktivitas dan Prilaku Psikomotor
Sebelum wawancara, pasien tampak duduk sendiri di ruang tengah bangsal
laki-laki. Selama wawancara, pasien duduk tenang, kontak mata baik, bicara
volume kurang, tenang dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab pertanyaan
yang diajukan dengan singkat. Selama wawancara pasien kurang kooperatif
dalam menjawab pertanyaan. Setelah wawancara, pasien masuk kembali ke
bangsal laki-laki, kembali duduk sendiri, dan tidak bicara dengan pasien lainnya.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kurang kooperatif namun berprilaku cukup sopan pada pemeriksa.
B. Bicara
1. Volume : Kecil
2. Irama : Teratur
3. Kecepatan: Kurang
4. Kelancaran: Lancar
C. Mood dan afek
1. Mood : Hipotimia
7
: Penderita : Keluarga dengan riwayat psikiatri
2. Afek : Terbatas
3. Kesesuaian : Serasi
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Auditorik : Ada
Visual : Ada
Taktil : Tidak ada
Olfaktori : Ada
Gustatorik : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Pikiran
1. Proses Pikir
a. Produktifitas
Asosiasi longgar : Tidak ada
Flight of ideas : Tidak ada
Kemiskinan isi pikir : Tidak ada
Inkoheren : Tidak ada
b. Kontuinitas
Blocking : Tidak ada
Sirkumstansia : Tidak ada
Tangensial : Tidak ada
Perservasi : Tidak ada
c. Hendaya Bahasa
Neologisme : Tidak ada
Word Salad : Tidak ada
F. Isi Pikir
a. Waham
Waham Bizzare : Tidak ada
Waham Sistematik : Tidak ada
8
Waham Nihilistic : Tidak ada
Waham Paranoid : Ada
- Waham Kebesaran : Tidak ada
- Waham Kejar : Tidak ada
- Waham Rujukan : Tidak ada
- Waham Dikendalikan: Ada
Thought withdrawal : Ada
Thought insertion : Tidak ada
Thought broadcast : Ada
Thought control : Ada
- Waham cemburu : Tidak ada
- Erotomania : Tidak ada
b. Pre okupasi : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Kompulsif : Tidak ada
e. Fobia : Tidak ada
G. Fungsi Kesadaran dan Kognitif
1. Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5=15)
2. Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat
a. Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang
merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang
pewawancara ajukan).
b. Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu
sarapan tadi pagi dan sudah di konfirmasi).
c. Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk
ke RSJI-Klender)
d. Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat
sekolah pasien ketika SD, SMP, dan SMA)
9
2. Konsentrasi dan Perhatian: Baik
(Pasien dapat mengurangi penjumlahan seratus kurang tujuh sebanyak 3
kali berturut-turut.)
3. Visuospasial : Baik
(Pasien mampu menggambar bangunan segi lima yang bersinggungan
yang dicontohkan pemeriksa)
4. Pikiran abstrak : Baik
(Pasien mampu membedakan apel dan jeruk)
5. Intelegensia : Baik
(Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia, yaitu Surabaya,
Semarang, dan Bandung)
H. Pengendalian Impuls
Baik (Pasien mau untuk diajak pemeriksa mengobrol dan pasien tidak marah
ataupun mengamuk selama proses wawancara.)
I. Daya Nilai
Penilaian sosial : Terganggu
(Pasien tidak mengenal dan bersosialisasi dengan pasien lain.)
Uji Daya Nilai : Terganggu
(Pasien mengatakan jika menemukan dompet yang berisi uang ia akan
mengambil uang tersebut.)
J. Tilikan
Derajat III
K. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
VI. Status Fisik
D. Status Internus
1. Keadaan umum : Tampak sehat
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tekanan darah : 120/80 mmHg
10
4. Nadi : 81x/menit
5. Suhu : 36,5oc
6. Pernapasan : 19x/menit
E. Status Neurologis
GCS : 15 (E4, V5, M6)
Mata
Gerakan : Baik ke segala arah
Bentuk pupil : Bulat, isokor
Rangsang cahaya : +/+
Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinator : Baik
Refleks : Baik
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Riwayat Psikiatri
a. Pasien tidak mau minum obat karena sudah merasa sehat.
b. Pasien mulai malas mengurus diri, jarang mengganti baju, dan tidak pernah
mandi.
c. Pasien mengaku mulai mendengar kembali suara-suara yang sedang berbicara
padahal tidak ada orang lain disekitarnya.
d. Pasien melihat bayangan-bayangan tanpa kepala saat dia sedang sendiri.
e. Pasien mencium aroma ban terbakar walau tidak ada sesuatu yang terbakar
disekitarnya.
f. Pasien merasa bahwa ada yang mengendalikan pikiran dan badannya.
g. Pasien merasa pikirannya ditarik keluar dari kepalanya.
h. Pasien merasa orang lain dapat membaca pikirannya.
i. Pasien meninggalkan rumahnya tanpa mengenakan celana.
11
VI. FORMULA DIAGNOSTIK
AKSIS I : F20.5 Skizofrenia Residual
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke
dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan
Mental dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini
dapat digolongkan F20.5 Schizofrenia Residual sesuai dengan tabel kriteria
diagnosis sebagai berikut:
Tabel 1. Kriteria Diagnosis Schizofrenia
No. Kriteria Diagnosis Hasil
1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:
a. Thought echo, thought insertion or thought
withdrawal, thought broadcasting.
b. Delusion of control, delusion of influence, delusion
of passivity, delusional perseption.
c. Halusinasi auditorik
d. Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap
penduduk setempat dianggap tidak wajar atau
mustahil.
Ada
Ada
Ada
Ada
2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus
selalu ada secara jelas:
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.
b. Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan
yang berakibat inkoherensi atau neologisme.
c. Perilaku katatonik
d. Gejala-gejala negatif
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
3. Adanya gejala- gejala khas tersebut di atas berlangsung
selama kurun waktu satu bulan atau lebih.
Terpenuhi
4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna
dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku
pribadi.
Ada
12
Tabel 2. Kriteria Diagnosis Schizofrenia Residual
Kriteria Diagnosis Hasil
Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan
berikut ini harus dipenuhi semua:
a. Gejala “negatif” dari skizofrenia yang menonjol,
misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas
menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan
ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau
isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk
seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi,
suara, dan posisi tubuh, serta perawatan diri dan
kinerja sosial yang buruk.
b. Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang
jelas di masa lampau yang memenuhi criteria untuk
diagnosis skizofrenia.
c. Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun
dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata
seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang
(minimal) dan telah timbul sindrom “negatif” dan
skizofrenia.
d. Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan
otak organik lain, depresi kronis atau instusionalisasi
yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.
Ada
Ada
Terpenuhi
Terpenuhi
AKSIS II : Tidak ada diagnosis
AKSIS III : Tidak ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
AKSIS V : GAF Sekarang : 55
GAF 1 Tahun terakhir : 70
VII. EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I :F20.5 Skizofrenia Residual
DD : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
13
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF Sekarang : 55 GAF 1 Tahun terakhir : 75
IV. DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan organik dan fisik
2. Problem psikologik dan perilaku
Adanya gangguan persepsi, isi piker, dan daya nilai.
3. Sosiobudaya
Perlakuan kasar yang didapatkan selama masa pendidikannya di STIP.
XI. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
- Risperidone 2 mg (2x1)
- Haloperidol 5 mg (2x1)
- THP 2mg (2x1)
2. Psikoterapi
– Supportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah.
Mengingatkan pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan sering
kontrol setelah pulang dari perawatan.
– Terapi Keluarga
Menjelaskan pada kelurga mengenai kondisi pasien yang sebenarnya,
agar keluarga dapat membantu dan mendukung rencana terapi.
Memotivasi keluarga pasien untuk memperlakukan pasien sebagai
bagian dari anggota keluarga dan memberikan perhatian kepada pasien
– Psiko Edukasi
14
Keteraturan meminum obat dengan pantauan keluarga dan saudara
pasien
Keluarga mengetahui tanda-tanda kekembuhan
V. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
15