Laporan kasusF.45.0Gangguan SomatisasiOleh: Vera Octasia

Pembimbing: dr. Isa, Sp. KJ

Status PsikiatriI. IDENTITAS PASIEN

•Nama: Nn. D•Usia : 21 tahun•Jenis Kelamin: Perempuan•Agama : Islam•Pendidikan : Mahasiswi•Status Pernikahan: belum menikah•Alamat : Jl. Tawakal

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari: Autoanamnesis pada

kamis 3 April 2014

A.Keluhan Utama

Pasien dengan keluhan perut terasa sakit, mual, dan muntah.

B. Riwayat gangguan sekarang• Pasien dengan keluhan seluruh bagian perut terasa

sakit, pasien mengeluhkan sering sakit-sakitan sudah sejak 3 tahun yang lalu. Dan keluhan ini belum menghilang sampai sekarang. Pasien juga merasakan sakit perut seperti ditusuk-tusuk, perut terasa kembung, mual, dan muntah. BAB tidak lancar. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, pegal-pegal pada badan, sakit pada bagian mata, batuk, dan sakit tenggorokan. Pasien mengatakan keluhan tersebut sering muncul saat mendekati ujian dan tanggal tua. Tetapi sehari-hari keluhan juga timbul.

• Pasien mengatakan sering berobat apabila keluhannya datang. Keluhan ini muncul saat pasien pertama kali masuk kuliah dan tidak tinggal bersama orang tua.

• Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang membisikinya dan orang lain tidak mendengarnya. Pasien menyangkal pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien juga mengungkapkan tidak pernah merasakan disekujur tubuhnya seperti ada yang meraba atau merayapi.

• Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan tidak pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada biasanya. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik mental yang berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu yang masuk ke dalam dirinya, menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk ke dalam kepalanya, pasien menyangkal bahwa pembawa acara televise membicarakannya atau mengajaknya berbicara, menyangkal merasa pikirannya ditarik keluar, dan pasien juga menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun mempengaruhi pasien.

• Pasien mengatakan bahwa sejak 3 tahun pasien masuk perguruan tinggi dan tidak tinggal bersama orang tua lagi, keluhan ini baru di dapat. Pasien pernah memeriksakan sakitnya ini ke dokter bagian penyakit dalam kemudian dilakukan pemeriksaan rontgen dan laboratorium dan hasilnya masih normal. Pasien hanya diberikan obat dan di suruh rawat jalan. Tetapi apabila pasien hendak mendekati ujian dan praktikum, keluhan ini sering dialami pasien.

• Pasien merasa lelah untuk berobat karena penyakitnya tidak sembuh-sembuh. Pasien meredakan keluhannya ini dengan istirahat, tiduran, memakai selimut, dan meminum obat-obatan penghilang rasa nyeri namun keluhannya tidak menghilang.

• Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Saudara kandung pasien masih hidup semua. Pasien masih memiliki sanak saudara di Jakarta tetapi tidak terlalu dekat. Orang tua pasien berada di Kalimantan tengah dan jarang bertemu. Pasien hanya dekat dengan pacar dan teman-teman kuliahnya saja.

• Pasien merupakan seorang mahasiswi dan belum menikah. Pasien tinggal di kosant yang dekat dengan kampus pasien. Pasien saat ini belum bekerja dan mendapatkan uang bulanan dari orang tua pasien. Tetapi pasien mengatakan uang yang diberikan tersebut sering kurang. Apalagi dengan kebutuhan kuliah pasien yang cukup banyak.

• Aktivitas pasien saat ini sudah tidak seperti dulu. Pasien mengatakan sering mudah lelah.

• Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma sampai geger otak sehingga kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organic. Pasien bukan seorang perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol. Pasien mengaku dilahirkan secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan. Pasien tidak menutup diri dengan terhadap anggota keluarga dan lingkungan sekitarnya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan mempunyai banyak teman. Penilaian terhadap waktu, tempat, dan personal baik. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua pertanyaan.

c. Riwayat Gangguan sebelumnya

Riwayat gangguan psikiatri Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri

sebelumnya.

Riwayat gangguan medik Tidak ada riwayat gangguan medic sebelumnya.

Riwayat penggunaan zat psikotropika/ alkohol Tidak terdapat riwayat penggunaan zat

psikotropika/ alkohol.

d. Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat prenatal• Pasien dilahirkan dalam proses persalinan

normal dan tidak ada penyakit selama masa kandungan dan proses persalinan.

Riwayat masa kanak-kanak dan remaja• Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur

sebagaimana anak seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya.

Riwayat masa akhir anak-anak• Pasien tumbuh dengan baik tidak ada

masalah dalam kehidupan social.

Riwayat pendidikan• Pasien mengatakan menempuh pendidikan

sampai tingkat SMA dan sekarang sedang menempuh pendidikan perguruan tinggi.

Riwayat pekerjaan• Pasien belum pernah bekerja.

Riwayat agama• Pasien menganut agama islam dan taat

dalam menjalankan ibadahnya. Riwayat pernikahan

• Pasien belum pernah menikah.

Hubungan dengan keluarga• Pada saat ini pasien tinggal sendiri, di sebuah

rumah kost-kosat. Hubungan pasien dengan orang tuanya yang tinggal di Kalimantan tengah terjalin baik. Tapi pasien memngatakan karena banyaknya tugas dan ujian pasien jarang berhubungan lewat telpon dengan orang tua pasien.

Aktivitas sosial• Pasien tidak punya masalah dalam berinteraksi

dengan orang lain. Pasien dapat bersosialisasi dengan teman-teman kampus dengan baik.

▫Riwayat Keluarga•Dikeluarga pasien tidak ada anggota

keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien.

▫ Riwayat Situasi Sosial Sekarang• Pasien saat ini berumur 21 tahun, hidup sendiri

di Jakarta di rumah kost-kostan. Pasien memiliki orang tua yang tinggal di Kalimantan tengah. Hubungan pasien dengan orang tuanya masih baik-baik saja.

• Pasien mendapatkan biaya dari orang tuanya. Yang setiap bulan selalu diberikan. Tapi uang tersebut, pasien mengatakan selalu kurang.

• Pasien masih mengikuti aktivitas sosial di kampusnya. Pasien mengatakan ia masih berinteraksi dan bersosialisasi dengan baik. ▫ Persepsi Pasien terhadap dirinya.

• Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum1. Penampilan

•Perempuan berusia 21 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapi, ekspresi tenamg, perawatan diri baik, dan warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran umum: Compos mentis3. Kontak psikis: dapat dilakukan pasien dan

cukup wajar.

4. Perilaku dan aktivitas psikomotor• a.cara berjalan: baik• b. aktifitas psikomotor: pasien kooperatif, selama

wawancara kontak mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.

5. Pembicaraan • a.kuantitas: baik, pasien dapat menjawab

pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

• b. kualitas: bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas, dan pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

6. Sikap terhadap pemeriksa: pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif1. Mood: eutym2. Afek: ekspresi afektif luas3. Keserasian: mood dan afek serasi4. Empati: pemeriksa dapat merasakan

perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi intelektual/ kognitifTaraf pendidikan, pengetahuan umum, dan

kecerdasan.1. Taraf pendidikan

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai kelas 3 SMA dan sekarang sedang kuliah di perguruan tinggi. Prestasi pasien selama menempuh pendidikan baik-baik saja.

2. Pengetahuan umumPengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesi saat ini dan presiden Indonesia pertama.

2. Daya konsentrasiDaya konsentrasi baik, pasien dapat megikuti wawancara denga dengan baik dari awal sampai akhir selesai. Pasien juga dapat menyebutkan pengurangan dengan benar. Pengurangan 100-7 yaitu 93 dan dilakukan pengurangan 7 sampai 5 kali (86,79,72, dan 65).

3. Orientrasia. Waktu: baik, pasien dapat mengetahui tanggal saat dilakukan wawancara yaitu hari kamis tanggal 3 april 2014. Waktu sore hari.b. Tempat: baik. Baik mengetahui tempat dilakukan wawancara.c. Orang: baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.d. Situasi: baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi dan wawancara.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif

B. Alam Perasaan ( Emosi )

1. Mood : Euthym2. Afek : Luas C. Gangguan PersepsiPasien tidak mengalami

gangguan persepsi

D. Fungsi Intelektual1. Intelegensi dan kemampuan

informasi Taraf pendidikan sesuai

dengan tingkat pendidikan

2. Orientasi a. Waktu : Baikb. Tempat : Baik.c. Orang: Baik

3. Daya ingatJangka panjang :

BaikJangka sedang: BaikJangka pendek: BaikSegera : Baik

4. Konsentrasi dan perhatian Baik

E.Proses Fikir1. Arus Fikira. Produktivitas: Cukupb. Kontinuitas :

Koherenc. Hendaya Berbahasa :

Tidak terganggu2. Isi Fikira. Preokupasi: Tidak

adab. Waham : Tidak

ada

F.Pengendalian impuls: Baik

G.Daya nilai1. Daya nilai sosial :

Baik2. Uji daya nilai :

Baik3. Penilaian realita :

Baik

H. TilikanDerajat 5. pasien

menyadari dirinya sakit dan gejala-gejala yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan dating.

I. Taraf Dapat DipercayaDapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus• Keadaan Umum: Baik• Kesadaran : Compos

Mentis

Tanda Vital• Tekanan Darah : 120/80

mmHg• Nadi :

80x/menit• Suhu : afebris • Pernapasan :

20x/menit

Pemeriksaan FisikKepala : NormochepaliMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-THT : Dalam batas normalJantung : Bunyi jantung I II Normal , reguler, mur-mur (-),gallop (-)Pulmo : Bunyi nafas dasar Vesikuler, Ronkhi-/-, wheezing-/-Abdomen : Datar, Supel, Nyeri tekan (-)Ekstremitas : Akral hangat, deformitas (-), edema (-) 

Status Neurologis1. Saraf Kranial (I-XII) : Baik2. Tanda Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan3. Refleks fisiologis : Normal4. Refleks patologis : Tidak ada5. Fungsi luhur : Baik6. Gejala EPS : Tremor (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

▫ Pasien perempuan berusia 21 tahun dilakukan pemeriksaan atas keluhan sakitnya yaitu perut terasa sakit, mual, dan muntah.

▫ Pasien mengeluhkan pasien mengeluhkan sering sakit-sakitan sudah sejak 3 tahun yang lalu. Dan keluhan ini belum menghilang sampai sekarang. Pasien juga merasakan sakit perut seperti ditusuk-tusuk, perut terasa kembung, mual, dan muntah. BAB tidak lancar. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, pegal-pegal pada badan, sakit pada bagian mata, batuk, dan sakit tenggorokan. Pasien mengatakan keluhan tersebut muncul saat mendekati ujian dan tanggal tua.

▫ Pasien merasa lelah untuk berobat karena penyakitnya tidak sembuh-sembuh

▫Pasien pernah memeriksakan sakitnya ini ke dokter bagian penyakit dalam kemudian dilakukan pemeriksaan rontgen dan laboratorium dan hasilnya masih normal. Pasien hanya diberikan obat dan di suruh rawat jalan

▫Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi.▫Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan,

kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan.

▫Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien bukan seorang perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.

▫Penilaian terhadap uji daya nilai, orientasi terhadap waktu, tempat, personal baik.

▫Selama wawancara berlangsung pasien cenderung terbuka terhadap semua pertanyaan.

▫Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan,. Pasien pada masa kanak-kanak dan remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan.

▫Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan mempunyai banyak teman.

▫Pasien menenmouh pendidikan hingga SMA dan sekarang sedang melanjutkan pendidikan di perguruan tinggi.

▫Fungsi kognitif pasien dan pengetahuan pasien luas.

▫Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan status neurologis pasien dalam batas normal. Tekanan darah pasien 120/80 mmHg.

▫Pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara. Semua saudara pasien adalah perempuan. Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik.

▫Biaya hidup pasien, masih diberikan dari orang tua pasien.

▫Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dan fungsi, secara umum masih baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS▫Diagnosis Axis I

Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organic (F.0).

Dari anamnesis tidak terdapat penggunaan zat psikoaktif/ NAPZA serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada pasien ini tidak ditemukannya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan psikoaktif (F.2)

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya efek depresi, kehilangan minat, dan kegembiraan, dan berkurangnya energy yang menuju tingkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktifitas. Maka pasien ini bukan penderita gangguan depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukannya afek yang meningkat, peningkatan aktifitas fisik dan mental, maka pasien ini bukan menderita gangguan mania. Karena bukan menderita gangguan depresi dan bukan penderita gangguan maniak, maka pada pasien ini bukan penderita gangguan suasana perasaan (gangguan afektif atau mood ). F.3

Pada pasien ini ditemukan banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik yang sudah terjadi sejak 3 tahun lalu. Pasien mengatakan bahwa kemungkinan keluhan fisiknya ini ada kaitan dengan masalah pendidikan dan jauh dari orang tua dan pada saat dilakukan pemeriksaan medik yang hasilnya negativ dan masih dalam batas normal. Sehingga pasien ini merupakan penderita gangguan somatisasi (F.45)

b. Diagnosis Aksis II• Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak

sampai dewasa normal. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain. Sebagaimana orang normal lainnya. Sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien menempuh pendidikan dari TK sampai SMA dan sekarang sedang menempuh pendidikan perguruan tinggi. Dari hasil anamnesis, fungsi kognitif baik, pengetahuan pasien baik, dan luas, sehingga pada pasien ini bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental, maka pasien ini Aksis II tidak terdapat diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III• Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan status

neurologis pada pasien ini dalam batas normal. Tekanan darah pasien 120/80 mmHg. Maka pada aksis Ii pasien ini tidak terdapat diagnosis.d. Diagnosis Aksis IV

• Pasien merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara dan semua saudara adalah perempuan. Pasien saat ini tinggal sendiri di rumah kost-kosant di daerah Jakarta. Pasien baru sejak menempuh pendidikan perguruan tinggi ini hidup tidak bersama orang tuanya lagi. Maka pada aksis IV terdapat masalah dimana pasien sekarang hidup sendiri dan pasien adalah anak bungsu.

e. Diagnosis Aksis V•Pada aksis v, dinilai kemampuan

penyesuaian diri pasien dengan menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara, dan dapat diatasi. Disabilitas ringan dalam sosial. Maka aksis V didapatkan GAf scale 80-71 yaitu 75.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

•Aksis I: Gangguan Somatisasi (F.45.0)•Aksis II: tidak ada diagnosis•Aksis III: tidak ada diagnosis•Aksis IV: terdapat masalah keluarga,

dimana pasien sekarang hidup sendiri, sejak 3 tahun ini.

•Aksis V: GAF Scale 80-71.

VIII. DAFTAR PROBLEM

• Organobiologik: tidak ada• Psikologis: terdapat banyak keluhan fisik yang

dirasakan seperti sakit perut seperti ditusuk-tusuk, perut terasa kembung, mual, dan muntah. BAB tidak lancar. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, pegal-pegal pada badan, sakit pada bagian mata, batuk, dan sakit tenggorokan.

• Sosioekonomi: pasien merupakan anak bungsu, hubungan pasien dengan orang tuanya dan keluarganya masih baik. Tetapi sejak pasien masuk kuliah di Jakarta dan orang tuanya masih tinggal di Kalimantan. Membuat pasien merasa sendiri dan biaya yang diberikan orang tua pasien yang dirasa masih kurang.

IX. Prognosis▫Prognosis kearah baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh Respon terhadap pengobatan baik Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan

yang sama dengan pasien Pasien dapat bersosialisasi baik dengan

tetangga dan teman –temannya. Pasien aktif dalam kegiatan sosial.

▫Prognosis kearah buruk Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (3

tahun) Pasien tidak menyadari sakitnya apa

•Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

Ad vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia

X. Terapi▫Psikofarmaka

•tidak diberikan dahulu, Karen apada penderita gangguan somatisasi. Pasien banyak memiliki pengobatan yang lain yang mengenai sakitnya tersebut.

▫Psikoterapi Dianjurkan pasien untuk berobat ke dokter

psikiatri Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas

untuk mengurangi keluhan-keluhan tersebut Melakukan pekerjaan yang membuat hati senang

agar tidak selalu memikirkan masalah Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang

Maha Esa Selalu menjaga kesehatan Edukasi terhadap keluarga supaya lebih

memperhatikan kesehatan dan keadaan pasien.