Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah KualaRumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:Tanziela Firdausi Thahir

1407101030119

Pembimbing :dr. Sukristoro W, Sp. KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BLUD RUMAH SAKIT JIWA BANDA ACEH

2015

I. IDENTITAS PASIEN

1

2

Nama : Tn. MF

JenisKelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 12 Desember 1982

Umur : 33 Tahun

Alamat : Desa Meunasah Kulam, Meurah Dua, Pidie Jaya

Status Pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja, sebelumnya supir truk cooler di

Malaysia

Pendidikan Terakhir : kelas 6 SD Iskandar Muda Meurah Dua

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk : 23 November 2015

Tanggal Pemeriksaan: 11 Desember 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis 11 Desember 2015

A. KeluhanUtama:

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh

keluarganya karena mengamuk. Pasien mengaku mengamuk karena dipancing

emosi oleh abang iparnya. Menurut pasien, abang iparnya tidak menyukainya

karena pasien tidak bekerja dan hanya tidur-tiduran dan makan saja sehari-hari

dirumah. Pasien merasa bahwa abang iparnya membencinya dan ingin merebut

harta miliknya . Saat mengamuk pasien pernah melempar piring, menendang meja

dan kursi. Kemudian pasien dibawa ke RS Sigli oleh keluarga, namun RS Sigli

3

tidak menyarankan untuk rawat inap sehingga keluarga pasien merasa tidak puas

dan membawa pasien ke RSJ Banda Aceh untuk dirawat inap.

Menurut pengakuan pasien, pasien mulai stress saat menetap dan bekerja

di Malaysia. Pada tahun 2000 pasien memiliki cita cita untuk membeli mobil

Carry namun tidak kesampaian karena uang tabungan sebesar 2500 ringgit

dihabiskan untuk berjudi sehingga membuat pasien stress. Pasien mulai

mengalami gangguan jiwa pada tahun 2003 akibat menggunakan shabu saat itu 6

kali dalam seminggu dan mulai berperilaku aneh sehingga dirawat di RSJ

Malaysia selama 5 hari.

Menurut pengakuan pasien, pasien menggunakan ganja sejak kelas 5 SD

dan berhenti pada tahun 2001, mengkonsumsi minuman beralkohol Camput sejak

usia 15 tahun, dan menggunakan Shabu pada tahun 2003. Pendidikan terakhir

pasien adalah kelas 6 SD, dan tidak melanjutkan sekolah karena malas. Pasien

sebelumnya bekerja di Malaysia sebagai supir truk cooler, namun sejak pulang

kampung tidak bekerja lagi.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien mengalami penyakit gangguan jiwa sejak tahun 2003 sampai

sekarang sudah 13 kali masuk RSJ. Pasien juga pernah dirawat di RSJ

Malaysia pada tahun 2003 selama 5 hari akibat penggunaan Shabu.

2. Riwayat Penyakit Medis Umum

Tidak pernah mengalami kejang-kejang dan demam tinggi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pengakuan pasien, keponakan Ayahnya menderita stress akibat

tidak dapat membayar kredit.

E. Riwayat Pengobatan

Clozapine 100mg 2x1/2, Risperidone 2 mg 2x1, Trihexypenidil 2mg 3x1,

Depakote ER 500mg 1x1, Diazepam 2mg 2x1

4

F. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah kelas 6 SD dan tidak melanjutkan lagi

sekolah karena malas.

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien mengaku sebelum masuk RSJ pasien tinggal bersama keluarga dan

memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga. Pasien juga pernah

menggunakan ganja sejak kelas 5 SD dan berhenti pada tahun 2001,

mengkonsumsi minuman beralkohol Camput sejak usia 15 tahun, dan

menggunakan Shabu pada tahun 2003.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Pasien lahir normal dan cukup bulan

2. Riwayat masa bayi

Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi

3. Riwayat masak anak-kanak

Pasien memiliki banyak teman sepermainan namun pasien mulai

menggunakan psikotropika jenis ganja sejak kelas 5 SD

4. Masa Remaja

Pasien mulai mengkonsumsi minuman beralkohol Camput pada usia 15

tahun

5. Masa Dewasa

Pasien mulai menggunakan shabu pada tahun 2003

5

I. Riwayat Keluarga

(?) M. Isa Ummiah IbrahimPasien Tidak Ingat Nama (P. Jaya)

Syahbuddin Ishak Adnan Nurmi Bakhtiar Darmawati Khairiah M. Fadli Agustina Jamaluddin (Malaysia) (Sabang) (P. Jaya) (P. Jaya) (P. Jaya) (P. Jaya) (P. Jaya) (B. Aceh)

Keterangan:

: Perempuan : Pasien

: Laki-Laki : Meninggal

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus

a. Status Present

Penampakan umum : Pasien rapi, sesuai umur, perawatan diri baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nafas : 19 x/i

Frekuensi Nadi : 78 x/i

Temperatur : 36,4 o C

b. Kepala : Dalam batas normal

c. Leher : Dalam batas normal

d. Paru : Dalam batas normal

e. Jantung : Dalam batas normal

f. Abdomen : Dalam batas normal

g. Ekstremitas : Dalam batas normal

6

h. Genetalia : Tidak diperiksa

2. Status Neurologik

a. GCS : E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata : Pupil bulat, isokor (+),

Ø 3mm/ 3mm

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik : Dalam batas normal

f. Sensibilitas : Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Laki-laki, sesuai umur

2. Kebersihan : Bersih

3. Kerapian : Rapi

4. Kesadaran : Jernih

5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. KeadaanEmosi

1. Afek : appropriate

2. Mood : irritabel

3. Emosi

Arus : Baik

Pengendalian : Baik

Stabilitas : Stabil

Empati : Baik

7

C. Pembicaraan

Arus : Baik

Kontinuitas : Baik

D. Pikiran

1. Proses pikir

Asosiasi longgar : (-)

Berfikir tidak logis : (-)

2. Bentuk pikir

Neologisme : (-)

Inkoheren : (-)

3. Isi pikir

Cukup ide : (+)

Keyakinan palsu : (-)

Waham

1) Waham bizarre : (-)

2) Waham tersistematisasi : (-)

3) Waham somatik : (-)

4) Waham nihilistic : (-)

5) Waham kemiskinan : (+)

6) Wahamparanoid

- Waham persekutorik : (+)

- Waham kebesaran : (-)

- Waham referensi : (-)

Thought

- Thought withdrawal : (-)

- Thought insertion : (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo : (-)

8

Delution

- Delution of control : (-)

- Delution of influence : (-)

- Delution of passivity : (-)

- Delution of perception : (-)

E. GangguanPersepsi

1. Halusinasi

Halusinasi auditorik : (-)

Halusinasi visual : (-)

Halusinasi taktil : (-)

Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual

1. Intelektual : Baik

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi

Diri : Baik

Tempat : Baik

Waktu : Baik

4. Daya ingat

Seketika : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka panjang : Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

9

3. Penilaian realitas : Disfungsi karena adanya waham

H. Tilikan (Insight)

T3: Menyalahkan faktor orang lain sebagai penyebab dari penyakitnya

I. Judgement: Baik

V. RESUME

Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh

keluarganya karena mengamuk. Pasien sebelumnya pernah dirawat 13 kali di RSJ.

Status mental pasien dari penampilann berjenis kelamin laki-laki, sesuai usia,

tampak rapi. Afek approriate, mood irritabel, pembicaraan spontan, arus baik, isi

pikir terdapat waham curiga & waham kemiskinan, proses pikir koheren , insight

T3, judgement baik.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

2. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Tidak ada data

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Axis V : GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

10

TATALAKSANA

a. Terapi psikofarmaka

Risperidone 2 x 2 mg

Merlopam 1 x 2 mg

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien

tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,

kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur

minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur

minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah

mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan

aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu

berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

Support keluarga dan lingkungan yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

Perjalanan Penyakit sudah terlalu lama

Gejala negatif yang menonjol

Support keluarga kurang

11

Belum menikah

Riwayat penggunaan narkotika