PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

GANGGUAN EMOSIONAL TIDAK STABIL

(F 60.3)

Oleh

CHARMILA SARI

1408465595

Pembimbing

dr. ANDRIZA, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURUMAH SAKIT JIWA TAMPAN

PEKANBARUPERIODE 23 NOVEMBER 2015 – 26 DESEMBER 2015

2015

LAPORAN KASUS

Dokter Muda : Charmila Sari

No. RM : 06 -63-18

Tahun : 2015

Masuk ke poli jiwa tanggal : 30 november 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E

Jenis kelamin : laki-laki

Tanggal lahir/umur : 28 juni 1973 / 42 tahun

Tempat lahir : Surabaya

Status perkawinan : menikah

Pekerjaan : karyawan swasta

Agama : islam

Warga negara : WNI

Suku : jawa

Pendidikan : sarjana

Alamat : perumahan Chevron Pekanbaru

KELUARGA TERDEKAT

Nama : Ny. P

Alamat : perumahan Chevron Pekanbaru

Hubungan : istri

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis kooperatif E3M5V6

Bentuk badan : overweight

Nadi : 88x/menit

Suhu tubuh : afebris

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Frekuensi nafas : 22 x/menit

Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

Sistem respiratorik : Dalam batas normal

Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal

Sistem urogenital : Dalam batas normal

Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal

Kelainan khusus :Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS

1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal

a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan

b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan

c. Mata

- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal

- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal

- Bentuk pupil : Bulat, isokor

- Reaksi cahaya : +/+

- Reaksi konvergensi : +/+

- Reaksi kornea : Tidak dilakukan

- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan

2. Motorik

- Tonus : Normotonus

- Turgor : Normal (kembali cepat)

- Kekuatan : 5 5

5 5

- Koordinasi : Normal

- Refleks : Normal

3. Sensibilitas : Dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal

5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

6. Kelainan khusus

- Kaku : Tidak ditemukan

- Tremor : Tidak ditemukan

- Nasal stiffness : Tidak ditemukan

- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan

- Tortikolis : Tidak ditemukan

- Lain-lain : Tidak ditemukan

AUTO ANAMNESIS

Keluhan Utama : sering berkelahi dengan istri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien sering berkelahi dengan istri sejak 16 tahun yang lalu (awal

menikah). Pasien sering emosi dan marah-marah kepada istri. Pada awalnya istri

mengalah dan tidak melawan terhadap apa yang dikatakan suami. Namun 3 tahun

yang lalu pasien bertengkar hebat dengan istri, pasien memukul istrinya. Sejak

saat itu, istri pasien mulai melawan kepada suaminya setiap kali suami marah,

sehingga sering bertengkar hingga saat ini. Pasien menyangkal adanya mendengar

suara-suara yang tidak didengar orang lain atau bayangan-bayangan yang tidak

dilihat orang lain. Pasien sadar dirinya sering marah-marah tanpa penyebab yang

jelas. Tidak ada yang menyuruh pasien untuk marah-marah. Ketika pasien marah,

hanya meluapkan emosi lewat kata-kata, tidak ada merusak benda dan tidak ada

melakukan kekerasan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Sudah pernah pergi ke psikolog 2 x, tahun 2013 dan dikatakan kurang

empati

- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

- Tidak ada riwayat trauma kepala.

- Tidak ada riwayat merokok, penggunaan napza dan minum alkohol

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal : Pasien lahir cukup bulan, lahir normal

dibidan. Selama hamil, tidak diketahui ibu pasien mengalami masalah

selama mengandung pasien. Pasien anak pertama dari 3 bersaudara

- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pertumbuhan dan

perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien juara kelas

selama di SD dan SMP. Kemudian pasien melanjutkan ke SMA favorit

dan mendapat rangking 1-10 selama di SMA. Selanjutnya pasien kuliah

S1 Teknik Kimia di ITS, prestasi pasien cukup baik. Tidak ada terlibat

perkelahian atau masalah selama masa sekolah dan kuliah. Pasien

memiliki teman yang tidak terlalu banyak, tetapi lebih suka berteman

dengan orang yang menganggap penting dirinya.

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan 2 orang adiknya, ibu

seorang PNS dan ayah angkatan laut. Pasien dimanja oleh ibunya dan

semua permintaannya selalu dituruti oleh ibunya. Pasien mengaku sangat

disayang ibunya. Tidak pernah dimarahi atau diatur, sebagai anak paling

tua pasien merasa berkuasa terhadap adik-adiknya. Pasien tidak pernah

melakukan kekesarasan terhadap saudaranya.

- Masa dewasa : tidak ada terlibat tindak kriminal, kekerasan atau masalah

dengan orang lain. Pasien jarang berkomunikasi dengan lingkungan

sekitar karena sibuk bekerja, ditempat kerja pasien kurang bersosialisasi

dengan rekan kerja karena pasien bekerja didepan komputer. Pasien

sangat fokus dengan pekerjaannya dan menikmati pekerjaannya.

- Riwayat pendidikan : Pasien juara kelas selama di SD dan SMP.

Kemudian pasien melanjutkan ke SMA favorit dan mendapat rangking 1-

10 selama d SMA. Selanjutnya pasien kuliah S1 Teknik Kimia di ITS,

prestasi pasien cukup baik.

- Riwayat pekerjaan:

Pasien bekerja di Chevron sejak 2012, sebelumnya pasien bekerja di

perusahaan kontraktor di Jakarta, kemudian pindah ke Maluku di bagian

pertambangan dan pindah lagi ke Jakarta di Pertamina pada tahun 2009,

pasien mengaku puas dengan pekerjaannya sekarang. Tidak ada masalah

dengan rekan kerja, hubungan dengan rekan kerja baik. Alasan pasien

pindah-pindah tempat kerja sebelumnya karena ingin mengembangkan

karir. Tidak ada masalah dengan rekan kerja ditempat kerja sebelumnya.

- Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, mengaku taat beragama,

shalat 5 waktu, puasa dan baca Al-quran

- Kehidupan sosial dan perkawinan : Pasien memiliki teman yang tidak

terlalu banyak, karena pasien sibuk dengan pekerjaannya dan pekerjaan

pasien sedikit berhubungan dengan orang. Pasien menikah tahun 1999,

atas keinginan sendiri dan pilihan sendiri. Pasien memiliki 3 orang anak.

Hubungan dalam keluarga kurang harmonis karena pasien sering marah-

marah kepada istri dan kedua anaknya. Tidak ada perlawanan dari istri

pada awal pernikahan, namun sejak 3 tahun yang lalu istri mulai melawan

sehingga sering berkelahi. Anak-anak pasien patuh dan cenderung takut

kepada pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

- Riwayat epilepsi tidak ada

- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

-

Genogram :

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

Grafik Perjalanan Penyakit :

1999 2012 2015

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 25 November 2015

DM : Selamat siang pak

P : Selamat siang

DM : Perkenalkan saya Charmila, dokter muda yang bertugas di sini. Nama bapak siapa?

P : E buk

DM : baiklah pak E, sekarang bapak umurnya berapa?

P : 43 tahun bu

DM : Bapak tinggal di mana?

P : Di perumahan chevron, pekanbaru

DM : Apa kegiatan sehari-hari bapak?

P : Saya bekerja di chevron

DM : Kalau boleh tahu apa yang membawa bapak datang kemari?

P : Saya sering kelahi sama istri saya, saya sering marah-marah

DM : Bisa ceritakan pak sejak kapan mulainya dan bapak marahnya gimana?

P : saya sering marah marah ini sudah 16 tahun buk, dari awal menikah. Saya pengen marah aja rasanya buk, emosi saya tinggi kali buk. terutama sama istri saya, anak saya juga sering saya marahi. Saya sadar buk, emosi saya tidak terkendali tapi gimana lagi buk, gitu lah.

DM : sejak awal menikah pak? Ada masalah dalam pernikahan bapak?

P : iya, saya menikah tahun 1999. Gak ada masalah yang serius buk, kalau beda pendapat ada lah tapi bukannya sampai yang bikin pusing, tapi itulah buk sejak menikah tu emosi saya tinggi, mau marah aja.

DM : ada perbuatan istri bapak yang tidak bapak sukai?

P : tidak ada buk

DM : bapak menikah atas keinginan sendiri atau gimana?

P : atas keinginan sendiri buk, saya jumpa sama istri saya ditempat kerja.

DM : tanggapan istri bapak terhadap sikap bapak bagaimana?

P : awalnya istri saya tidak pernah melawan buk, saya marah-marah istri saya diam saja, tapi 3 tahun yang lalu saya pernah marah dan memukul istri saya, sebelumnya saya tidak pernah main tangan tapi saat itu saya tidak bisa mengendalikannya buk, padahal saya tidak berniat. Saat kejadian itu, istri saya melawan, saya sudah minta maaf, saya menyesal buk, tapi sejak itu istri saya melawan setiap kali saya marah, jadi 3 tahun terakhir kami sering berantem buk.

DM : sekarang kalau marah bapak gimana?

P : ngomel aja buk, tidak ada lagi saya main tangan, saya juga tidak pernah merusak barang-barang dirumah

DM : bapak biasanya marah kenapa?

P : itulah yang tidak tau buk, mau marah saja

DM : ada yang nyuruh bapak marah ?

P : tidak ada buk

DM : dengar suara-suara atau melihat bayang-bayang sehingga bapak ingin marah?

P : tidak ada buk

DM : sehari-hari aktifitas bapak terganggu tidak pak? Seperti makan, tidur, mandi?

P : tidak buk, seperti biasa, tidur saya normal, makan mandi juga buk.

DM : kalau lagi marah, apa usaha bapak untuk mengendalikan emosinya?

P : saya marah saja buk, dari pada saya tahan-tahan, makin emosi saya

DM : siapa saja yang komplain dengan sikap bapak yang suka marah?

P : istri saya, anak-anak saya ada juga

DM : anaknya sering dimarahi juga pak?

P : iya, sering saya marahi juga, jadi anak saya tidak dekat dengan saya, dan saya kan sibuk kerja.

DM : anaknya berapa orang pak?

P : 3 orang buk, sama kayak saya, anak pertama cowok, 2 lagi cewek

DM : kalau ditempat kerja? Bagaimana hubungan bapak dengan rekan kerja?

P : baik-baik saja buk. saya ini bekerja didepan komputer hari-harian, jadi jarang jumpa sama orang, saya juga jarang berkumpul dengan teman kantor, kan saya sibuk buk

DM : bapak menikati pekerjaannya sekarang?

P : menikmati buk, saya disini tahun 2012

DM : sebelumnya bapak dimana?

P : tamat kuliah saya kerja di perusahaan kontraktor di Jakarta, kemudia pindah ke Maluku, kerja tambang, kemudian pindah lagi ke Jakarta di Pertamina, baru saya kesini buk

DM : kenapa bapak sering pindah-pindah tempat kerja? Ada masalah ditempat kerja sebelumnya

P : saya mencoba berkarir buk, mana yang bagus. Tidak ada masalah buk.

DM : kalau waktu sekolah dulu bapak gimana?

P : tidak ada saya marah-marah

DM : pergaulannya gimana?

P : baik, tidak ada saya kelahi sama teman, tapi saya lebih suka teman sama orang yang mau patuh sama saya buk, yang menganganggap saya penting.

DM : oh ya? Berarti bapak selalu diutamakan dikeluarga ya?

P : iya buk, saya kan anak pertama, adek saya 2 orang, cewek dua-duanya, jadi mereka harus nurut sama saya.

DM : bapak dimanja lah ya dikeluarga?

P : kalau manja tidak juga ya buk, tapi keinginan saya selalu dipenuhi orang tua saya, saya tidak ada diatur-atur karena orang tua saya percaya saya pandai mengatur diri saya sendiri.

DM : menurut bapak, bagaimana cara orang tua bapak mendidik anak-ananya?

P : sangat baik, tidak ada kami kurang perhatian buk

DM : sangat baiknya ini bagaimana pak?

P : ya peduli lah buk, walaupun ibu saya bekerja, tapi kami tidak ada kurang perhatian.

DM : oh ya? Orang tua bapak kerjanya apa?

P : ayah saya angkatan laut, ibu saya PNS. Ayah saya keras buk, tapi ibu saya lembut, sangat penyayang

DM : bapak lebih dekat dengan ayah atau ibu?

P : ibu

DM : kalau prestasi bapak disekolah gimana?

P : saya juara kelas dari SD sampai SMP, pas SMA saya masuk SMA favorit, jadi tidak juara lagi buk, cuma masih 10 besar. Kemudian saya kuliah di ITS teknik kimia, IPK saya diatas 3 lah buk.

DM : bapak pernah konsumsi napza?

P : tidak pernah, pokoknya masalah kenakalan remaja, mau itu tawuran, ngerokok saya gak pernah buk

DM : bapak ada tidak cerita-cerita sama orang tuanya, gimana bapak waktu bayi?

P : ada, kayak anak lain lah buk, tidak ada yang aneh-aneh

DM : kalau sakit yang serius? Seperti sering kejang? Pernah jatuh?

P : tidak ada

DM : bapak lahirnya dimana? Normal atau operasi?

P : lahir di Surabaya, normal buk dibidan

DM : selama hamil ada masalah pak?

P : saya kurang tau buk

DM : sebelum kesini bapak ada coba berobat ketempat lain?

P : ada buk, saya sudah 2 kali ke psikolog, dikatakan saya kurang empati

DM : kapan itu pak?

P : 2012 buk

DM : setelah itu ada perbaikan?

P : tidak ada buk

DM : bapak merasa terganggu tidak dengan kebiasaan yang suka marah ini?

P : saya sih biasa saja buk, tapi karena sering kelahi sama istri ni lah buk makanya saya berobat

DM : jadi bapak merasa tidak ada masalah?

P : merasa ada masalah buk, makanya saya kesini, saya ingin emosi saya stabil

DM : masih ada yang mau bapak ingin ceritakan?

P : Saya rasa sudah tidak ada

DM : Apa bapak masih ingat dengan nama saya tadi ?

P : Iya , Charmila

DM : Baiklah pak. Terima kasih atas waktunya. Nanti bapak tunggu panggilan ya, nanti diperiksa lagi dengan dokter spesialis kesehatan jiwanya

P : Iya buk. Terima kasih bu.

Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum

a. Penampilan : laki-laki wajah sesuai umurtidak terlalu tinggi, tampak gemuk, kulit sawo matang, berkaca mata penampilan rapi, memakai baju kaos abu, celana hitam cara jalan biasa.

b. Kesadaran : Komposmentis kooperatif

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : sedikit gelisah

d. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

II. Keadaan spesifik

1. Mood : iritable2. Afek : labil3. Keserasian : serasi4. Empati : Dapat dirabarasakan

III. Pembicaraan

Intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan dan dapat dimengerti, sesekali

pasien berbicara dengan nada sedikit tinggi

IV. Gangguan persepsi : - halusinasi : tidak ditemukan

- ilusi : tidak ditemukan

- depersonalisasi : tidak ditemukan

- derealisasi : tidak ditemukan

V. Pikiran

a. Proses pikir : logis

b. Bentuk pikiran : koheren

c. Isi pikiran : waham tidak ditemukan

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : komposmentis kooperatif E3M5V6

b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik

c. Daya ingat

- Jangka panjang : baik

- Jangka pendek : baik

- Jangka segera : baik

d. Konsentrasi : baik

e. Kemampuan membaca dan menulis : baik

f. Kemampuan visuospasial : baik

g. Pikiran abstrak : baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : baik

VII. Pengendalian impuls : Baik

VIII. Daya nilai dan tilikan : tilikan 4

IX. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSIS

Aksis I : Z 03.2 (tidak ada diagnosis aksis I)

Aksis II : gangguan emosional tidak stabil (F 60.3)

Aksis III : prehipertensi

Aksis IV : masalah dengan primary support group

Aksis V : GAF 80-71

ANJURAN TERAPI

Psikoterapi suportif

-Ketika ingin marah segera istigfar dan berwudhu kemudian shalat

sunnah

-Ketika marah tarik napas dalam

-Komunikasikan setiap masalah dengan istri

-Menyadari bahwa keinginan marah seringkali tidak beralasan dan

justru menimbulkan masalah

Konsultasi psikolog

Kontrol tekanan darah ke dokter keluarga dan jaga pola makan

Psikofarmaka

PROGNOSIS

Dubia ad bonam