laporan kasus 2.doc

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF OBSTETRY AND GYNECOLOGY

RSUD EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM

Identitas Pasien

Nama : Nn. SY

Tanggal Lahir : 21 Mei 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 25 Tahun

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Kav. Flamboyan Blok 1 No. 78 RT 002/ RW 014 Sei Pelunggut

Tinggi Badan : 162 cm

Berat Badan : 72 kg

IMT : 27,4 kg/m2

No. Rekam Medik : 144995

Anamnesis

Autoanamnesis

Keluhan Utama

Nyeri kepala yang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyaki Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Embung Fatimah rujukan dari Klinik Kimia Farma Sagulung

dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri

kepala seperti berdenyut-denyut yang dirasakan terus menerus. Selain nyeri kepala pasien

juga mengeluh pandanganya tiba-tiba kabur, lama kelamaan tidak bisa melihat lingkungan

sekitar sama sekali, pandangan tiba-tiba menjadi gelap selama 20 menit lalu kabur kembali.

Pasien juga mengeluh nyeri di bagian perut terasa diremas-remas, mual dan muntah 7 kali

berupa sisa makanan dan cairan yang dimakan. Pasien mengatakan tidak merasa

mengeluarkan lendir dan atau darah melalui jalan lahir. Pasien mengatakan tidak ada keluhan

dalam buang air besar maupun buang air kecil. Pasien datang dengan G2P0A1H0 usia

kehamilan 37-38 minggu ( HPHT 13 Mei 2015 ). Riwayat kejang dan demam disangkal.

Pasien pernah mengalami keguguran pada Bulan Februari 2015.

Riwayat Kehamilan Sekarang

G2P0A1H0

HPHT : 13 Mei 2015

Usia Kehamilan : 37-38 minggu

Riwayat Menstruasi

Menarche : 11 Tahun

Siklus Haid : 28 hari

Lama Haid : 6 hari

Nyeri Haid : +

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Pasien menyangkal adanya

riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma, kencing manis maupun alergi terhadap

makanan dan obat-obatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua pasien, Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi.

Riwayat ANC dan Pengobatan

Sudah 5 kali melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan hasilnya baik, namun pada usia

kehamilan 8 bulan tiba-tiba tekanan darah mulai tinggi.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi obat-obatan, makanan dan suhu.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

a) Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

b) Kesadaran : Compos Mentis

c) GCS : (E:4;V:5;M:6)

d) Tekanan darah : 160/100 mmHg

e) Nadi : 92 x/i

f) Respiratory Rate : 24 x/i

g) Suhu : 36’5ºC

h) Nilai nyeri : 4

Status Gizi : Baik

a. Tinggi Badan : 162 cm

b. Berat Badan : 72 kg

c. IMT : 27,4 kg/m2

Status Generalisata

1. Kepala

Normocepali, rambut berwarna hitam dan bercampur uban, luka (-)

2. Mata

Sklera Ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), Injeksi konjungtiva (-/-), perdarahan

konjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter ± 3 mm, refleks cahaya (+/+), edema

palpebra (+/+)

3. Hidung

Nafas Cuping Hidung (-), deformitas (-), darah (-), sekret (-)

4. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) tinnitus (-/-)

5. Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), lidah tifoid (-),

papil lidah atrofi (-), luka pada tengah bibir (-), luka sudut bibir (-)

6. Leher

Leher simetris, deviasi trakea (-), JVP (-), pembesaran kelenjar getah bening (-),

pembesaran tiroid (-)

7. Thorak

a. Paru

Inspeksi : Kelainan bentuk (-), simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi otot-otot

pernapasan (-)

Palpasi : Fremitus normal

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara Nafas Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronki (-)

b. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis angkat kuat

Perkusi :

- Batas kiri jantung

Atas : SIC II sinistra di linea parasternalis sinistra

Bawah : SIC V sinistra 1 cm lateral linea midclavicula sinistra

- Batas kanan Jantung

Atas : SIC II dextra di sisi lateral linea parastenalis dextra

Bawah : SIC V dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra

Auskultasi : BJ 1/BJ 2 normal reguler, gallop (-), murmur (-)

8. Abdomen : Membesar (+)

9. Ekstremitas

Superior : Clubbing finger (-), deformitas (-), palmar eritema (-),

edema (-), akral hangat (+)

Inferior : Clubbing finger (-), deformitas (-), edema tungkai (+),

akral hangat (+)

Status Obstetric Abdomen

a. Inspeksi : Perut tampak membesar kedepan, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah arcus

xypoideus, strie gravidarum (+), hiperpigmentasi linea mediana (+),

sikatrik (-)

b. Palpasi : L1 = Teraba massa bulat, lunak, melenting.

L2 = Teraba tahanan besar di sebelah kiri

Teraba bagian kecil disebelah kanan

L3 = Teraba massa bulat keras

L4 = Bagian terbawah janin belum masuk PAP

c. Perkusi : Tympani

d. Auskultasi : BU (+) Normal

DJJ : 153 x/menit

Pemeriksaan Luar

TFU : 29 CM

TBJ : 2790 gr

His : -

Pemeriksaan Dalam

Vagina Touche : Tidak Dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium ( 25 Januari 2016 )

a. Darah Lengkap

b. Urinalisa

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Hemoglobin 11,6 gr/dl

Eritrosit 4,6 juta

Leukosit 11.900/ul

Trombosit 234.000/ul

BT 3’30”

CT 7’00”

Golongan Darah B RH+

Glukosa Sewaktu 78

HbSAg Negatif

Berat Jenis 1.020

PH 6

Leukosit Negatif

Protein +4

DIAGNOSIS

G2P0A1H0 gr aterm + PEB + Impending Eklampsia

PENATALAKSANAAN

25 Januari 2016

Jam 15.25 WIB

Konsul : dr. Gunawan Budi Santosa Sp.OG(K)OS

- Regimen MgSO4 :

4 mg BOKA

4 mg BOKI

- IVFD D5% 20 tpm

- Inj. Dexamethasone 2 amp/ 12 jam

- Inj. Ceftriaxon 1gr/ 8 jam

- Dopamet 3x500mg

- Nifedipine 3x10 mg

- Observasi 4-6 Jam

Jam 17.25 WIB

Konsul : dr. Gunawan Budi Santosa Sp.OG(K)OS

- Oksigen 4-5 liter/menit

- Jika muntah ondansetron 1 amp IV

Jika tidak ondansetron tab 3x1

- Maintenance Regimen MgSO4 4/8 jam IM

4 mg BOKA

4 mg BOKI

Konsul : dr. Sukirman - Polynel 6x gtt

Follow Up di VK

Tanggal 25 Januari 2016

18.25 WIB

S : Nyeri Kepala

Pandangan Kabur

O : KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : Compos Mentis

TD : 198/106 mmHg

HR : 78

RR : 24

DDJ : 154x/menit

A : G2P0A1H0 gr aterm + PEB + Impending Eklampsia

P : IVFD D5% 20 tpm

Observasi TTV dan DJJ per 2 Jam

21.00 WIB

S : Nyeri Kepala

Pandanga Kabur

Nyeri ulu hati

Mual-muntah


Kes : Compos Mentis

TD : 150/110 mmHg

HR : 65

RR : 21

DDJ : 140x/menit

A : G2P0A1H0 gr aterm + PEB + Impending Eklampsia

Observasi TTV dan DDJ :

20.00 WIB TD : 198/100 mmHg HR : 78x/menit RR: 25x/menit DDJ : 152x/menit



23.00 WIB

Konsul : dr. Gunawan Budi Santosa Sp.OG(K)OS P : Terminasi

Booking ICU

Rencana SCTP ( 01.05 WIB )

LAPORAN OPERASI

Nama : Nn. SY/25 th

Operator : dr. Gunawan Budi Santosa Sp.OG(K)OS

Anestesi : dr. Aprilina Sp. An

Hari : Selasa

Tanggal : 26 Januari 2016

Jam : 01.05 WIB

Operasi mulai pukul 01.05 WIB

- Pasien ditidurkan di meja operasi

- Dilakukan anastesi, Spinal Anastesi

- Tindakan Aseptis dan antiseptis pada daerah opersi dan sekitarnya

- Dipasang duk steril

- Dilakukan insisi pfannenstiel pada perut 15 cm, subkutis digunting dan dipelebar secara

tumpul.

- Otot disisikan secara tajam setelah melakukan insisi pada fascia abdomen, dilakukan insisi

peritoneum sehingga tampak uterus ukuran aterm.

- Dilakukan insisi plica vesikouterina, segmen bawah rahim diinsisi konka ukuran 9 cm.

- Keluar air ketuban jernih, terlihat kepala bayi, pasang vakum dan dilakukan penarikan

- Pukul 01.20 wib bayi lahir berjenis kelamin laki-laki dengan berat badan 2670 gr, panjang

48 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 33 cm, Apgar score 8/9, ketuban jernih.

- Plasenta dikeluarkan lengkap.

- Uterus dibersihkan dengan usapan jari dan sisa plasenta dengan menggunakan kassa steril.

- Segmen bawah rahim dijahit jelujur menggunakan vicryl No.1.

- Plica Vesikouterina dengan chromic cut gut No.2/0 jelujur.

- Area Uterus dibersihkan dengan NaCl memastikan tidak ada pendarahan.

- Peritoneum dan M.Rectus Abdominalis jahit jelujur dengan chromic cut gut No.2/0.

- Fascia dijahit dengan vicryl No.1.

- Lapisan subkutis dengan chromic No.2/0.

- Lapisan Subkutis dengan chromic No.2/0.

- Pembersihan area operasi.

Diagnosa pre-Op : G2P0A1H0 gr aterm + PEB + Impending Eklampsia

Diagnosa post Op : P1A1 post SCTP a/i Impending Eklampsia

Penatalaksanaan : Infus D5% : RL = 2:1 20 tpm

Tramadol 100 ml/kolf

Ceftriaxon 1gr /6 jam 4x1

Gentamicin 1amp/ 8 jam 3x1

Anti hipertensi : Nifedipine : 3x150mg bila TD lebih dari 160/100

Dopamed : 3x500mg bila TD lebih dari 160/100

Dexamethasone 1amp/12 jam : 2x1


Jam 03.00 Wib

S : Nyeri Kepala (-)

Pandangan sudah mulai tampak,

Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)


Kes : Compos Mentis

TD : 150/90 mmHg

HR : 76

RR : 19

A : P1A1 post SCTP a/i Impending Eklampsia

P : Infus D5% : RL = 2:1 20 tpm

Drip Tramadol 100 ml/kolf



Anti hipertensi :

- Nifedipine : 3x150mg bila TD lebih dari 160/100

- Dopamed : 3x500mg bila TD lebih dari 160/100


Laboratorium 26 Januari 2016

Hb : 12,0 gr/dl

Leukosit : 16.600/ul

Hematokrit : 38%

Eritrosit : 4,6 juta/ul

Trombosit : 255.000/ul

APTT : 36,2’’

PT : 18,4’’

SGOT : 27 U/I

SGPT : 12 U/I

Ureum : 38 mg/dl

Kreatinin : 0,4 mg/dl

Na : 134 mmol/L

Ka : 4,5 mmol/L

Cl : 103 mmol/L

Tanggal 27 Januari 2016 S : Nyeri Kepala (-)

Jam 08.00 wib Pandangan kabur (-)



Kes : Compos Mentis

TD : 140/80 mmHg

HR : 82

RR : 19


P : Infus D5% : RL = 2:1 20 tpm

Drip Tramadol 100 ml/kolf



Anti hipertensi :

- Nifedipine : 3x150mg bila TD lebih dari 160/100

- Dopamed : 3x500mg bila TD lebih dari 160/100



Jam 08.00 wib

S : Nyeri Kepala (-)

Pandangan sudah mulai tampak,



Kes : Compos Mentis

TD : 130/70 mmHg

HR : 73

RR : 19


P : Obat dibawa pulang

Ceftriaxon 3x1

Asam Mefenamat 3x1

Metronidazol 3x1

Sulfa Feredoksin 1x1

Dopamed 3x1

laporan kasus 2.doc

Documents