EVALUASI KASUS BANGSAL NON INFEKSI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 7 BULAN DENGAN DIARE AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI, BRONKOPNEUMONIA, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, KEPALA MIKROSEFAL, POLIDACTILI DAN GIZI BURUK MARASMUS Diajukan guna memenuhi persyaratan ujian kepaniteraan senior Ilmu Kesehatan Anak 2015

Disusun oleh :Irma Amalia22010114210114Atika Nithasari22010114210115Geniza Gilda22010114210116Hendy Pratamaputra22010114210

Penguji :dr. Tun Paksi Sareharto, M.Si.Med, Sp. A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2015LAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama: An. N.AUmur : 7 bulan (10-10-2014)Jenis kelamin : Laki-lakiAlamat : PurwodadiAgama : Islam

Nama Ayah : Tn. TUmur : 27 tahunPekerjaan : tukang bangunanPendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. MUmur : 22 tahunPekerjaan : pegawai swastaPendidikan: SMA

Bangsal : C1L1No. CM. : C533934Masuk RS: 6 Mei 2015

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan alloanamnesis dengan ibu penderita dan dengan melihat catatan medik pada tanggal 15 Maret 2015 pukul 11.30 WIB di bangsal anak C1L1 RSUP dr. KariadiKeluhan utama : Datang ke IGD RSDK pada tanggal 6 Mei 2015 dengan keluhan demam.Riwayat Penyakit SekarangSekitar 1 hari SMRS, anak demam tinggi mendadak, 39oC, rewel (+), menggigil (-), batuk (+), keluar lendir (+), pilek (-), sesak (+). Anak mengeluh muntah (+) 2x, isi susu formula yang diminum @ gelas belimbing, lemas (+). Anak juga diare (+), 5 kali dalam sehari, warna kuning, sedikit-sedikit, cair (+), lendir (-), darah (-), nyemprot (-), bau asam (-), makan dan minum masih mau, mata cowong (-), buang air kecil seperti biasa. Kemudian orang tua membawa anak ke IGD RSDK.

Riwayat Penyakit DahuluAnak tidak pernah sakit seperti ini sebelumnyaRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat keluarga yang sakit seperti pasien.

Riwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai tukang bangunan. Ibu bekerja sebagai pegawai swasta. Penghasilan ayah kurang lebih Rp 2.000.000/bulan dan penghasilan ibu kurang lebih Rp 1.800.000/bulan. Menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI. Kesan : sosial ekonomi cukup.

Riwayat Prenatal dan Postnatal Prenatal : Periksa lebih dari 4x di bidan,Ante Natal Care >4x, tidak ada Ante Natal Bleeding, tidak pernah jatuh saat hamil, suntik TT 2x, tidak ada DM, tidak ada hipertensi, tidak kejang selama hamil,minum vitamin dan tablet Fe dari dokter, tidak minum jamu-jamuan, tidak minum obat diuar resep dokter.Natal :Lahir anak laki-laki dari ibu P0A0, 22tahun, aterm, secara sectio caesaria karena bayi sungsang, langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-) berat badan 2500 gram, panjang badan saat lahir 49 cm.Postnatal : Keluar dari rumah sakit dinyatakan sehat, ibu tidak rutin memeriksakan anak ke Posyandu

Riwayat makan dan minum :0-2 bulan: nutripep junior 2 sendok takar, dicairkan 40 ml, 6-8 x sehari3-4 bulan: lactogen, 2 sendok takar, dicairkan 40 ml 6-8 x sehari4 bulan sekarang: lactonan, 2 sendok takar, dicairkan 40 ml 6-8 x sehariKesan : ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas kurang

Riwayat ImunisasiBerapa kaliUmurBooster

1. B.C.G1x0 bulan, scar (+)

2. Difteri-

3. Tetanus-

4. Pertusis-

5. Polio-

6. Hepatitis B-

7. Campak-

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Pertumbuhan Berat badan lahir : 2500 gramPanjang badan lahir : 49 cmBerat badan sekarang: 4500 gram Berat badan bulan lalu: 5000 gramPanjang badan sekarang: 61cm Lingkar lengan atas: 9,5 cmLingkar kepala: 40 cm

WAZ : - 4,29 SD HC : - 2,20 SDHAZ: - 2,79 SD MUAC: - 4,52 SDWHZ: - 3,53 SDKesan : gizi buruk, perawakan sangat pendek, berat badan sangat kurang, mikrosefalArah pertumbuhan: T3 Pola Pertumbuhan : loss of growth Perkembangan Miring: 1 bulanSenyum: 2 bulanTengkurap: 4 bulanKesan : Perkembangan anak sesuai dengan usia

Riwayat KB :Ibu saat ini menggunakan KB suntik 3 bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIK15 Mei 2015 pukul 11.45 WIB di bangsal anak C1L1 RSUP dr. KariadiAnak laki-laki, 7 bulan , berat badan 4,5 kg, panjang badan 61 cmKeadaan Umum : sadar, tampak lemah, tanda dehidrasi (-), sesak (-), Tanda Vital :HR : 140x/menit N : reguler,isi dan tegangan cukupRR: 48x/mnt t : 36,8oC

Keadaan TubuhKepala: UUB datar, mikrosefal, lingkar kepala :40cmRambut: Hitam, tidak mudah dicabutMata : Cowong -/-, sklera ikterik -/-, konjungtiva palpebra anemis +/+Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-), sekret(-)Telinga : sekret -/-Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa bibir kering (-)Tenggorok : T1-1, hiperemis (-)Leher : simetris, pembesaran nnll (-/-)Kulit: sianosis (-), ikterik (-)Dada: simetris, iga gambang (+)Paru: Inspeksi:simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)Palpasi:stem fremitus kanan = kiriPerkusi:sonor seluruh lapangan paruAuskultasi:SD : Vesikuler +/+ ST : Ronkhi basah halus (+/+)Hantaran (+/+) minimalWheezing (-/-)Jantung :Inspeksi:ictus cordis tidak tampakPalpasi:ictus cordis teraba pada 5cm lateral linea midclavicularis sinistraPerkusi:batas kiri: SIC IV linea midclavicula sinistra batas kanan: SIC IV linea parasternal dextraAuskultasi:bunyi jantung I-II murni, bising (-),gallop(-), M1>M2, A1P2Abdomen:Inspeksi:Simetris, datar, supelAuskultasi:Bising usus (+) normalPerkusi :Timpani normalPalpasi:Hati tidak teraba, lien tidak terabaGenitalia: laki-laki, fimosis (-), OUE hiperemis (-)Ekstremitas:SuperiorInferiorOedem: -/- -/-Sianosis: -/- -/-Akral dingin : -/- -/-Capillary refill: < 2dtk/< 2dtk < 2dtk/< 2dtkRefleks fisiologis:+N/+N+N/+NRefleks Patologis: -/- -/-Muscle wasting: +/+ +/+Baggy pants: +/+Polidactili: +/- -/-

IV.Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaaan DarahPemeriksaanHasil7/5/15Hasil13/5/15SatuanNilai Normal

Hemoglobin6,35,56g/dL9,5 12,5

Hematokrit18,716,4%32 44

Eritrosit2x1061,68 x106juta/uL3,9 5,5

MCH31,833,0Pg24,00 34,00

MCV94,697,6Fl83 110

MCHC33,633,8g/dL29,00 36,00

Leukosit12,89,29ribu/mmk3,6 11

Trombosit317,3217ribu/mmk150-400

RDW18,615,2%11,60 - 14,80

MPV6,76,99fL4,00 11,00

Kimia Klinik

GDS91mg/dL80-160

Albumin3,7g/dL3,4-5,0

Ureum43mg/dL15-39

Creatinin0,25mg/dL0,6-1,3

Calcium2,17mmol/L2,12-2,52

Na138mmol/L136 145

K4mmol/L3,5 5,1

Cl110mmol/L98 107

Kesan : anemia normositik normokromik, leukositosis

Pemeriksaan Feses (Tanggal 9 Mei 2015)PemeriksaanHasilSatuanNilai rujukan

Faeces Rutin

Makroskopis

WarnaKuning

KonsistensiLembek

Mikroskopis

Ascaris-/NEGNEG

Ankilostoma-/NEGNEG

Trikhiuris-/NEGNEG

Oxyuris-/NEGNEG

Kista-/NEGNEG

Entamoeba

E. Histolitika-/NEGNEG

E. Coli-/NEGNEG

Sisa Makanannegatif

Lemak+/POSNEG

Karbohidrat+/POSNEG

Protein+/POSNEG

Daging-/NEGNEG

Tumbuhan-/NEGNEG

Sel

Eritrosit-/NEG/LPBNEG

Leukosit-/NEG/LPBNEG

Epitel -/NEG/LPKNEG

Lain-lain-/NEG

Bakteri+/POS

Pemeriksaan X Foto Thoraks (7 Mei 2015)

Hasil pemeriksaanCor: CTR = 60% Bentuk dan letak jantung normalRetrocardiac dan retrosternal space tak menyempitPulmo: Corakan vaskuler meningkat Tampak bercak pada parakardial kananTampak penebalan hilus kananHemidiafragma kanan setinggi costae 9 posteriorSinus kostofrenikus kanan kiri lancip

Kesan:Cor tak membesarInfiltrat pada parakardial kanan disertai penebalan hilus kanan curiga gambaran TB Paru

VI. Kebutuhan Cairan, Kalori dan ProteinCairan (cc)Kalori (kkal)Protein (gram)

Kebutuhan 24 jam45066012

Infus D5 NS12020,4-

F100 8 x 120 cc96096027,84

Jumlah1080980,423,2

Angka Kecukupan Gizi (AKG)240 %148,54 %232 %

Berat badan ideal = 6 kgTarget kalori = 6 x 110 kkal= 660 kkal Target protein= 6 x 2 gram= 12 gram

VII. DAFTAR MASALAHNo.Problem AktifTanggalNo.Problem PasifTanggal

1.Demam 1815-05-20151.ASI tidak eksklusif15-05-2015

2.Rewel 1715-05-20152.Imunisasi dasar tidak lengkap15-05-2015

3.Batuk berdahak 1815-05-2015

4.Sesak 1815-05-2015

5.Muntah 1715-05-2015

6.Lemas 1715-05-2015

7.Diare 1715-05-2015

8.Konjungtiva palpebra anemis +/+ 1915-05-2015

9.Iga gambang 2215-05-2015

10.Hantaran +/+ 1815-05-2015

11.Ronkhi basah halus +/+ 1815-05-2015

12.Muscle wasting +/+ 2215-05-2015

13.Baggy pants +/+ 2215-05-2015

14.Leukositosis 1815-05-2015

15.WAZ : - 4,29 SD HAZ: - 2,79 SDWHZ: - 3,53 SD (berat badan sangat kurang, gizi buruk, perawakan sangat pendek) 2215-05-2015

16.HC : - 2,20 SD (mikrosefal) 2015-05-2015

17.Diare akut tanpa tanda dehidrasi15-05-2015

18.Bronkopneumonia 15-05-2015

19.Anemia normositik normokromik15-05-2015

20.Observasi Mikrosefal 15-05-2015

21.Polidactili Manus Dextra15-05-2015

22.Gizi buruk marasmus15-05-2015

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARADiagnosis banding :1. Diare akut tanpa tanda dehidrasi DD/ : - SekretorikDD/ : - InfeksiDD/-EnteralDD/ -ViralDD/ - Rotavirus - BakterialDD/ - ETEC - Cholera - ParasitDD/ - Cacing- Jamur- Protozoa- OsmotikDD/ :- Intoleransi laktosa2. BronkopneumoniaDD/ : - Bronkiolitis TB Paru3. Anemia Normositik NormokromikDD/ : - Infeksi kronis : - TBC - ISK - Infestasi cacing - Anemia defisiensi Fe tahap awal 4. Observasi MikrosefalDD/ : PrimerSekunderDD/ : gizi buruk5. Polidactili Manus Dextra6. Gizi buruk marasmusAssessment: (diagnosis kerja)1. Diare akut tanpa tanda dehidrasiDD/ Osmotik2. Bronkopneumonia3. Anemia Normositik NormokromikDD/: Anemia defisiensi Fe tahap awal4. Observasi MikrosefalDD/: SekunderDD/: gizi buruk5. Polidactili Manus Dextra6. Gizi buruk marasmus

IX.RENCANA PEMECAHAN MASALAH1. Diare akut tanpa tanda dehidrasiDD/ OsmotikIPDx:S : -O : preparat darah hapus, diff count, gambaran darah tepiIPTx: Infus D 5 NS 120/5/5 tpm (mikro)Resomal 50 ml (bila mencret) tiap 0,5 ml/8jamZinc sulfat 20mg/24 jamIPMx: Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, balans cairan, volume dan konsistensi diare, tanda syokIPEx: Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi anak dan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan. Menganjurkan tetap memberikan makanan dan minuman kepada anak selama diare dengan porsi kecil tetapi sering untuk menghindarkan efek buruk pada gizi. Menjelaskan pada ibu perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat makan/minum (dot) dengan cara cuci tangan sebelum membuat susu dan menggunakan alat-alat makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu. Selama dirawat di bangsal ataupun di rumah, bila anak buang air besar harus segera dibersihkan dengan air dan ganti dengan celana yang bersih, bila tinja mengotori perlak segera bersihkan dan ganti dengan perlak yang bersih. Memperbaiki cara penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI (untuk mengurangi perkembangbiakan bakteri) Selalu menggunakan air bersih untuk minum. Memasak atau mendidihkan makanan dengan benar dan menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan dimakan. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. Bila anak diare disertai muntah berulang, anak tampak kehausan sebaiknya segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat (penting bila setelah pulang dari RSDK anak sakit lagi ) Menjelaskan kepada ibu bahwa tablet zinc harus dikonsumsi hingga 10-14 hari sekalipun nantinya diare sudah sembuh.

2. BronkopneumoniaIPDx:S : -O : -IPTx:- Injeksi Ampicillin 100 mg/6 jam IV- Injeksi Gentamicin 30 mg/24 jam IV- Paracetamol drop 0,5 ml/4-6 jam (t38C)IPMx: Keadaan umum, tanda vital, tanda distress respirasi,jaga jalan nafasIPEx: Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien dan program terapi yang akan dilaksanakan pada pasien, serta hal-hal yang perlu dilakukan dan diperhatikan oleh keluarga pasien untuk mengawasi keadaan pasien dan menerangkan tentang prognosis dari penyakitnya. Melakukan latihan pengeluaran lendir saluran pernafasan dengan postural drainase (penderita dalam posisi tengkurap dan dilakukan masase/tepuk-tepuk pada punggung).

3. Anemia Normositik NormokromikDD/ Anemia Defisiensi BesiIPDx:S : -O : serum ferritin, TIBC, serum ironIPTx:-IPMx: keadaan umum, tanda vitalIPEx : Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit pasien dan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan

4. Observasi mikrosefal DD/ sekunder DD/ gizi burukIPDx:S : -O : -IPTx: - IPMx: -IPEx: Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien.

5. Polidactili Manus DextraIPDx:S : -O : -IPTx: - IPMx: -IPEx: Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai keadaan pasien dan menerangkan tentang prognosis dari penyakitnya.

6. Gizi buruk marasmusIPDx:S : -O : -IPTx:F100 8 x 120 ccAsam folat 1 x 5mg hari pertama 1 x 1mgVitamin A 100.000 IU/24 jamIPMx:Berat badan, akseptabilitas diet, cegah hipotermi, cegah hipoglikemiaIPEx: Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit gizi buruk yang diderita pasien dan pentingnya untuk pemberian nutrisi yang baik.

PROGRESS NOTE

TanggalKeadaan klinisProgram/terapiParaf

15-05-1508.00HP: 8BBS:4,5 kgBBK:4,5kgBB awal: 4,1 kgLILAs: 9,5 cmLILA 1 minggu yang lalu: 9,5 cmS: demam (-),minum susu habisO : sadar, kurang aktifTV: HR : 124x/menit RR : 32 x/menit t : 36,8C N : Reguler, i/t cukup

Wajah seperti orang tuaKepala: mikrosefal, UUB belum menutupMata: anemis +/+, ikterik -/-Hidung: nafas cuping hidung (-)Mulut: sianosis (-), kering (-)Telinga : discharge (-)Leher: pembesaran nnll +/+Thorax: simetris, iga gambang (+), retraksi (-) Cor: BJ I-II N, bising (-), gallop (-) Pulmo: SD vesikuler +/+ +/+ ST hantaran +/++/+ minimal ronkhi -/- -/- wheezing -/- -/-

Abdomen: datar, supel, BU (+) N, turgor kembali cepatHepar dan lien : tak terabaGenital : laki-laki, OUE hiperemis (-), kulit sekitar anus hiperemisEkstremitas:Akral dingin -/- -/- Sianosis -/- -/- Capp.refill