lapjag bangsal 17 feb
DESCRIPTION
freeTRANSCRIPT
![Page 1: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/1.jpg)
Dokter jaga : dr. Harry Papillaya
PPDS jaga : dr. Andy
Koas jaga : Asri, Twinda
LAPORAN JAGA BANGSAL17 FEBRUARI 2015
![Page 2: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/2.jpg)
Rekapitulasi pasien Lantai 3: Ny. S, 56 tahun dengan Ulkus Pedis sinistra pro Arteriografi
Lantai 4 : Tn. S, 49 tahun dengan CKD stage IV, Asites, DM tipe II, Hipoalbuminemia
Lantai 5 : Ny. S,
Lantai 6 : Tn. M, 48 tahun dengan Hematemesis Melena ec susp Gastritis Erosiva
![Page 3: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/3.jpg)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 49 Tahun
JK : Laki-laki
Alamat : Bekasi
No RM : 44 20 95
Tgl MRS : 17 Februari 2015 pukul 19.30
![Page 4: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/4.jpg)
DATA DASAR
Anamnesa (Autoanamnesa)
Keluhan utama : sesak sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan : perut membesar, batuk
![Page 5: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/5.jpg)
RPS : Pasien datang dari IGD rujukan dari RS BK dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS. Pasien mengeluhkan sesak dikarenakan perutnya yang membesar 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Tidak memburuk ketika malam. Tidak dicetuskan oleh aktivitas, debu, maupun cuaca. Satu hari SMRS pasien mengalami mual dan muntah 1x yang berisi makanan yang dimakan. Lendir (-) darah (-).
![Page 6: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/6.jpg)
Didapatkan batuk yang berdahak sejak 1 bulan SMRS. Dahak awalnya bewarna bening kekuningan dan berubah menjadi kehijauan dan kental, darah (-), lendir (-). Tidak ada penurunan berat badan, keringat malam, kontak dengan TB. Riwayat merokok >20 tahun, 1 bungkus sehari
Pasien juga mengeluhkan kaki yang membengkak sejak 1,5 bulan SMRS. Kedua kaki membengkak bersamaan.
1.5 bulan SMRS pasien sempat ke dokter dan dikatakan Hipoalbumin, lalu diberikan Furosemid 2 x 40 mg.
Riwayat BAB kehitaman (-),
![Page 7: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/7.jpg)
Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 2 tahun yang lalurutin mengkonsumsi Glucovan 2 x sehariPasien tidak mengingat gadar gula darah yang paling tinggi/rendah yang pernah di alami.
Tidak ada riwayat penurunan kesadaranTerdapat rasa kesemutan yang hilang timbul pada kedua tungkai
Pasien mengakui BAK sedikit dan keruh sejak 2 hari SMRS
Tidak ada keluhan dengan penglihatan/mata, jantung, luka yang susah sembuh
![Page 8: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/8.jpg)
Riwayat hipertensi, asma, alergi, penyakit hati, penyakit jantung disangkal
![Page 9: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/9.jpg)
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat stroke atau flek paru.
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
Terdapat riwayat kencing pada kakak kandung pasien
Riwayat Penyakit Keluarga
![Page 10: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/10.jpg)
2. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentisKeadaan Gizi : baikTekanan Darah : 140/100 mmHgNadi : 108 x/mnt, reguler, kuat angkat, isi penuhRR : 24 x/mnt, thorakoabdominal, nafas kussmaul (-)Suhu : 36 ⁰CBB : 67 kgTB : 170 cmIMT : 23,18 (NormoWeight)
![Page 11: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/11.jpg)
Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- THT : dalam batas normal Leher : tidak ada pembesaran KGB Thoraks :
Paru
Inspeksi : hemitoraks kanan dan kiri simetris, spider nevi (-), ginekomastia (-)
Palpasi : fremitus taktil hemitoraks kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronki basah halus lapang paru bawah (+/+)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis
Perkusi
Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri
Batas pinggang jantung : ICS IV linea parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop (–)
![Page 12: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/12.jpg)
Abdomen :
Inspeksi : tampak cembung, venektasi (-), sikatriks (-), lingkar perut 97cm
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, Lien dan hepar tidak teraba.
Massa (-), ballotement (-)
Perkusi : shiffting dullness +
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis -, palmar eritem (-), gangguan sensibilitas edema tungkai +/+
![Page 13: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/13.jpg)
Hematologi rutin:
Hb 13 13 - 18 g/dl
Ht 36.9 40 – 52 %
Erythrocyte 4.63 4.3 - 6.0 mil /ul
Leukocyte 11700 4800 - 10800/ul
Thrombocyte 261000 150000 - 400000/ul
Kimia klinik:
SGOT 55 <41
SGPT 47 <38
Albumin 3.3 3.5-5
Ureum 88.3 20-50
Creatinine 3.21 0.5-1.5
GDS 320 < 140
Protein total 6.6
Albumin 2.6
Globulin 4.0
GFR 26.38ml/min/1.732
LABORATORIUM 16 Februari 2015
![Page 14: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/14.jpg)
Na 136
K 5.51
Cl 106
![Page 15: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/15.jpg)
RESUMEPasien laki laki 49, rujukan dari RS BK dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS yang disertai perut yang membesar sejak 3 hari SMRS.
mual dan muntah 1x yang berisi makanan yang dimakan.
Kaki yang membengkak sejak 1,5 bulan SMRS. Batuk (+) sejak 1 bulan SMRS.
Dahak berwarna kehijauan, darah (-), lendir (-). Riw merokok >20 tahun, 1 bungkus x sehari
BAK berkurang dan keruh
![Page 16: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/16.jpg)
RESUMEPF : keadaan TSS, TD 140/100mmHg, nadi 108x/menit Ronkhi basah halus lapang paru bawah+/+, perut cembung, shifting dullness+ edema tungkai +/+
Lab : penurunan Ht Leukositosis pe pe, hipoalbumin Hiperkalemi hiperglikemia
![Page 17: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/17.jpg)
Diagnosis kerja Hipoalbuminemia CAP CKD stage IV DM tipe II, normoweight, on OHO belum terkontrol Neuropathy perifer
![Page 18: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/18.jpg)
Pengkajian Hipoalbuminemia
Anamnesis: perut teras membesar, bengkak pada tungkai
PF : asites dan edema tungkai
Lab : Albumin = 2.6
Plan: cek albumin ulang
USG abdomen
Plan terapi: - Furosemid 1 x 60 mg IV
![Page 19: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/19.jpg)
Pengkajian CKD stage IV
Anamnesis: riwayat DM (+) > dua tahun
PF : Lab :
Ureum 88.3 Creatinine 3.21 GFR 26, 38 K 5.51
Plan: cek fungsi ginjal ulang, cek elektrolit, magnesium, fosfat, calcium,
cek AGD
Plan terapi: - IVFD Nacl 500ml/8 jam
- Furosemid 1 x 60 mg IV
- Bicarbonat 3 x 1 tab
- Omeprazole 1 x 40mg IV
- kalitake 1x1sach
![Page 20: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/20.jpg)
Pengkajian CAP
Anamnesis: batuk 1 bulan SMRS, terdapat perubahan pada dahak dari being kekuningan menjadi kehijauan kental, disertai sesak nafas.
PF : ronkhi +/+
Lab : leukositosis
Plan : foto Rontgen Thorax, hitung jenis, BTA sputum,
Plan terapi: - Levofloxacin 750 mg/48 jam
![Page 21: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/21.jpg)
Pengkajian DM tipe II normoweight on OHO belum terkontrol
Anamnesis: riwayat DM (+) >2 tahun
PF :
Lab : GDS = 320
Plan: cek GDS ulang
Plan terapi: - Novorapid Inj 4-4-4 sc -
![Page 22: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/22.jpg)
Neuropathy perifer
Anamnesis : rasa kesemutan pada kaki yang hilang timbul
PF : gangguan sensibilitas tungkai bawah bilateral
Lab :-
Plan : tes monofilamen, konsul sp. Saraf
Terapi : mecobalamin 3x500mcg
![Page 23: Lapjag Bangsal 17 Feb](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022062217/55cf8eff550346703b97de35/html5/thumbnails/23.jpg)
Terima Kasih