LAPORAN JAGA IGD 14 JANUARI 2015KOAS JAGA : MAS AGUS, ANDREW,VANESSYA,FRISMA

REKAPITULASI PASIEN RAWAT INAP :2 PASIENRAWAT JALAN : 0 PASIEN

IDENTITAS PASIEN NAMA : Tn JJenis kelamin : laki lakiUmur : 30 tahun

Keluhan UtamaLuka bakar akibat tersengat listrik pada daerah pipi kiri, leher, lengan atas dan bawah kiri, punggung kiri, perut dan kedua telapak kaki

Primary SurveyA: ClearB: Spontan, 24 x/menitC: TD: 130/80 mmHg, Nadi : 89 x/mnt reguler, S : 37.3 CD: GCS: E4M6V5 = 15E:

Secondary Survey

Riwayat Penyakit Sekarang :9 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami luka bakar akibat terkena sengatan listrik lalu pasien dibawa ke rumah sakit Usada Insani, namun pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto

Riwayat Penyakit Dahulu :DM (-), HT (-), asma (-), ginjal (-), TB paru (-), sakit kuning (-), operasi (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: tampak sakit berat, compos mentis BB : 45 kg Kepala: Lihat status lokalisMata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterikLeher: Lihat status lokalisMulut : mukosa mulut kering (-), perdarahan gusi (-)Thoraks: Lihat status lokalisAbdomen: Lihat status lokalisEkstremitas: Lihat status lokalis

Paru I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis P: fremitus paru kanan = fremitus paru kiriP: sonor paru kanan = sonor paru kiriA: vesikuler +/+, ronki ( -/-) , wheezing (-/-)

Jantung I : iktus kordis tidak terlihat P: iktus kordis tidak teraba P: batas jantung kanan linea sternalis dekstra , Batas jantung kiri ICS IV linea midclavicularis sinistra A : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI : distensi (-)P: nyeri tekan (-), massa (-)P : hipertimpaniA : BU (+) normal

Status LokalisRegio : Bucal sinistraTerdapat luka bakar grade IIA, nyeri tekan (+)Regio : Coli sinistraTerdapat luka bakar grade II ARegio : AbdomenTerdapat luka bakar grade IIRegio : brachii, antebrachii, lateral,sinistraTerdapat luka bakar grade II A, nyeri tekan (+)Regio : femur,cruris sinistra Terdapat luka bakar grade II A, nyeri tekan (+)

Hasil laboratorium

HEMATOLOGI Hematologi rutin Saat iniNilai rujukan Hemoglobin 19,313 18 g/dlHematokrit5340 52%Eritrosit6.24,3 6,0 juta/ulLeukosit306404.800 10.800 /ulTrombosit270000150.000 400.000/ulMCV8580 96 flMCH3127 32 pgMCHC3732 36 g/dl

URINALISISUrine LengkapWarnaKuningKuningKejernihanAgak keruhJernihPH 6.0 4.6-8.0Berat Jenis1.0151.010-1.030Protein+/Positif 1NegatifGlukosa+/Positif 1Negatif

KIMIA KLINIK SGOT (AST)820< 35 U/lSGPT (ALT)180< 40 u/lUreum 4120 50 mg/dlKretinin0,90,5 1,5 mg/dlGlukosa darah (sewaktu)252< 140 mg/dlNatrium (na) 130135 147 mmol/lKalium (k)4,03,5 5,0 mmol/lKlorida (cl)9995 105 mmol/lCPK84038-174U/LCK-MB2547-25 U/L

Pemeriksaan Radiologi1. Jantung kesan tidak membesar2. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar3. Trakhea relatif di tengah4. Kedua hilus tidak menebal5. Corakan vaskuler paru tidak meningkat6. Tidak tampak infiltrat di kedua paru7. Kedua sinus costofrenicus dan hemidiafraghma normal8. Tampak struktur opaque tubulus paratrachea kiri dengan tip tidak jelas terfiksasiKESAN : Cor dan pulmo dalam batas normal

Rencana diagnostik

Diagnosis KerjaCombutio grade II III 41% e.c sengatan listrik

TerapiNon Medikamentosa

Medikamentosa

TERIMA KASIH

*