LAPORAN JAGA BANGSAL14 MARET 2014Residen jaga:dr. DiahDokter Jaga:dr. HarryKoas jaga:Dian dan Nurmalida

REKAPITULASI PASIEN

LANTAI VIPasien baru:3

LANTAI V

Pasien baru: 1

IDENTITASNama:Nn.T.I Jenis kelamin:PerempuanTanggal Lahir:18 Januari 1992Usia:22 tahunPekerjaan:SERDAAgama:IslamStatus:Belum menikah

ANAMNESAAutoanamnesa pada tanggal 13/03/14 pukul 20.00 di lantai V bangsal perawatan umum RSPAD Gatot Soebroto.

Keluhan utama:Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan:Nyeri sendi, mual, muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSejak 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan demam secara tiba-tiba dan terus menerus. Demam dirasakan terutama saat malam hari (pasien tidak pernah mengukur suhu tubuhnya)Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada persendian, mata terasa pedih. Mual dan muntah sudah 3x/hari isi makanan 1 hari SMRS. Lidah terasa pahit (+), adanya rasa tidak enak pada ulu hati sehingga terjadi penurunan nafsu makan.2 hari SMRS, pasien datang ke klinik KESDAM dan mendapat pengobatan trimate-e, domperidone 10 mg, ciprofloxacine 500 mg akan tetapi keluhan tidak berkurang.

Keluhan mimisan, gusi berdarah, bintik kemerahan disangkal oleh pasien.Pasien mengaku tidak ada riwayat bepergian jauh, tidak adanya keluarga dan lingkungan sekitar yang mengalami keluhan yang sama, tidak adanya riwayat kebanjiran sebelum keluhan pada pasien muncul.Pasien tinggal di sebuah mess. Menurut pasien tempat tinggal pasien terdapat selokan yang kotor dan merupakan sumber nyamuk.BAB dan BAK baik Normal, tidak ada keluhan.Pasien menyangkal makan dan jajan sembarangan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat sakit kuning (-)Riwayat DM (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat Ginjal (-)Riwayat alergi/asma (-)

Riwayat DM (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERIKSAAN FISIKTANDA-TANDA VITALKeadan umum:Tampak sakit sedangKesadaran:Compos mentisTensi darah:100/70 mmHgNadi:80 x/menitLaju pernafasan:18 x/menitSuhu:37,6 oCBerat badan:52 kgTinggi badan:159 cmBMI:20,6 (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKepala: normocephalMata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga: normotia, discharge (-)Hidung: deviasi septum nasi (-), discharge (-)Mulut: oral trush (-), leukoplakia (-)Leher : pembesaran KGB (-)Thorax: simetris, retraksi intercostal (-), pectus carinatumCor: BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: SN vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen: datar, supel, BU (+) N, timpani, NT (-), hepar &lien tak terabaEkstremitas: pitting oedem (-), akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAANHASIL (12/03/14)HASIL (13/03/14 pkl. 14.00)HASIL (13/03/14 pkl. 17.00)NILAI RUJUKANHematologi rutin:Hb11,712,212,513 - 18 g/dlHt32,534,93840 52 %Eritrosit4,54,54.3 - 6.0 juta /ulLeukosit2.2002.0002.1004800 - 10800/ulTrombosit167.000136.000128.000150000 - 400000/ulMCV8580 96 fLMCH2827 - 32 pgMCHC3332 36 g/dL

RESUMENn. T, 22 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku demam terjadi terus menerus. Nyeri sendi (+), nyeri retro orbita (+), mual (+), muntah (+) 3x/hari isi makanan. pada pemeriksaan fisik dalam batas normal, hasil rumpel leede (-). Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukopenia (2.100) dan trombositopeniaa (128.000)

Daftar MasalahObs. Febris hari ke 3 ec dengue fever dd thypoid

PENGKAJIAN

Obs. Febris Hari 3 ec Dengue Fever dd ThypoidAnamnesa : 3 hari SMRS pasien datang dengan keluhan demam, nyeri sendi (+), nyeri retro orbita (+)

PF : rumpel leede test (-)

Pemeriksaan penunjang :Leukositopenia : 2.100 / ulTrombositopenia : 128.000 / ul

Maka dipikirkan Obs. Febris hari ke 3 ec dengue fever dd thypoidRdxDPL/12 jamPemeriksaan Ur/CrPemeriksaan elektrolitPemeriksaan urin lengkapRthDiet lunak 1500 kkalIVFD RL 500cc/6jamParacetamol 3 x 500 mg (prn)Domperidone 3 x 10 mg

RENCANA TATALAKSANARENCANA DIAGNOSTIKDPL/1 jamPemeriksaan Ur/CrPemeriksaan elektrolitPemeriksaan urin lengkap

RENCANA TERAPIDiet lunak 1500 kkalIVFD RL 500cc/6jamParacetamol 3 x 500 mg (prn)Domperidone 3 x 10 mg

RENCANA MONITORINGDPL, Ur/Cr, elektrolit

PROGNOSISQua ad vitam:Ad bonamQua ad functionam:Ad malamQua ad sanationam:Ad malam

TERIMA KASIH