lapjag uap
DESCRIPTION
uapTRANSCRIPT
LAPORAN JAGA
Mellati Zastia Putri1102011160
Rizky Amalia Sharfina 1102011239
Identitas pasien
Nama : Tn.IUmur/tgl lahir : 52 Tahun / 29/07/1963Jenis kelamin : laki-lakiAgama : islam Pekerjaan : WiraswastaPendidikan : S1Alamat : Jl. Malabar c1 no.03 Kel.Jati mekarTgl masuk IGD :08/09/2015 pukul 19.03 WIBTgl pemeriksaan : 08/09/2015
Anamnesis
• Autoanamnesis• Keluhan utama– Nyeri dada kiri sejak 3 hari SMRS yang dirasakan
memberat sejak 3 jam SMRS.• Keluhan tambahan– Sesak sejak 3 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 3 hari SMRS yang dirasakan memberat sejak 3 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti tertusuk dan menjalar ke punggung kiri hingga ke bawah ketiak. Nyeri dada dirasakan saat istirahat maupun saat melakukan aktivitas. Nyeri berlangsung selama >10 menit. Keluhan disertai dengan sesak selama nyeri dada. Pasien seringkali mengalami serangan ringan nyeri dada namun tidak berobat kemudian nyeri hilang dengan sendirinya.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat hipertensi (+)• Riwayat Diabetes melitus (-)• Riwayat penyakit jantung (-)• Riwayat asma (-)• Riwayat alergi obat (-)
Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat hipertensi pada keluarga (-)• Riwayat DM pada keluarga (-)
Status generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : composmentis• Suhu : 37,10 C• HR : 84
x/menit• RR : 24
x/menit• TD :
140/80 mmHg• BB : 66 kg
Pemeriksaan fisik• Kepala : Normocephal• Mata :
– pupil bulat isokor.– Refleks cahaya (+/+)– Konjungtiva anemis (-/-)– Sklera ikterik (-/-)– edema palpebra (-/-)
• Telinga :– Normotia.– Sekret (-)
• Hidung :– deformitas (-)– sekret (-)– Pernafasan cuping hidung (-)
• Tenggorok :– tonsil T1T1 tenang.– Faring hiperemis (-)
Pemeriksaan fisik
• Leher– Pembesaran KGB (-)– Pembesaran kel.tiroid (-)
• Paru-paru– Inspeksi : Pergerakan dinding dada dalam keadaan
statis dan dinamis simetris. Retraksi epigastrium (-)– Palpasi : fremitus taktil dan vokal hemitoraks kanan
dan kiri simetris.– Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru– Auskultasi: SN Vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-),
wheezing -/-
Pemeriksaan fisik
• JANTUNG– Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat– Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5
midclavicula sinistra– Perkusi :• Batas jantung kanan: ICS 5 linea sternalis dextra• Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavicula sinistra• Batas pinggang jantung: ICS 2 linea sternalis sinistra
– Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik
• ABDOMEN– Inspeksi : cembung, simetris, sikatriks (-)– Auskultasi : Bising usus (+) normal– Perkusi : Timpani di ke 4 kuadran– Palpasi : Supel, masa (-), nyeri tekan epigastrium
(-), hepar dan lien tidak teraba membesar.• EKSTREMITAS– Akral dingin pada ekstremitas bawah kanan dan kiri– Tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah,
kanan dan kiri
Pemeriksaan penunjang
• EKG• Troponin-T• CK-CKMB
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
CK- CKMB 25 U/L <24
Troponin T <50 ng/L <50
Ekg
Diagnosa Kerja
• Obs. Chest Pain DD/ unstable angina pectoris
tatalaksana
• O2 3 L/menit• Cedocard I tab• Amlodipidn 3x1• Asam mefenamat 1x5 gr
Prognosis
• Ad vitam : Dubia ad bonam• Ad functionam : Dubia ad bonam• Ad sanationam : Dubia ad bonam