LAPORAN KASUS

PATOLOGI / BIOLOGI

Jeffrey Springer, 1 MD; Newman William, 1 MD; dan McGoey Robin, 1 MD

Emboli Peluru Intravascular Pada Atrium Kanan

ABSTRAK: Emboli peluru adalah komplikasi yang relatif tidak biasa pada luka

tembak. Emboli pada atrium kanan terdiri dari <5% dari semua emboli yang

dilaporkan pada peluru intravaskular. Kami melaporkan kasus tambahan embolus

peluru pada atrium kanan dari peluru kaliber 0,38 disertai luka tembak di dada. Peluru

intracardiac telah diakui radiologis pada presentasi, tapi hemodinamik pasien stabil

dan dikelola konservatif, dengan peluru tertinggal di tempat. Peluru itu tetap dalam

hati tanpa makna klinis untuk beberapa tahun dan telah pulih dari atrium kanan hanya

pada saat otopsi. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kami, ini adalah kasus

didokumentasikan pertama dari peluru kaliber 0,38 yang embolized pada atrium

kanan dan tetap tidak penting untuk jangka waktu panjang.

KATA KUNCI: ilmu forensik, patologi forensik, otopsi, luka tembak, peluru,

emboli, jantung, atrium kanan

Emboli peluru Intravascular dianggap sebagai komplikasi yang jarang terjadi

dari luka tembakan. Sekarang ada hampir 300 kasus yang diterbitkan sejak laporan

pertama pada tahun 1834 oleh Davis, yang menggambarkan embolisasi fragmen

peluru kayu pada ventrikel kanan (1). Suatu jumlah yang hampir sama dari emboli

peluru baik dalam sirkulasi vena dan arteri kini telah dilaporkan, dengan emboli pada

satu sampai keempat pada ruang jantung, terutama ventrikel kanan. Untuk

pengetahuan kita, hanya ada enam kasus yang dijelaskan baik dari embolus peluru ke

atrium kanan, semua kecuali satu yang dioperasi dan dihilangkan segera setelah

trauma (1-6). Rincian kasus saat peluru embolus pada atrium kanan yang ditemukan

pada saat otopsi lebih dari 5 tahun posttrauma.

1

Laporan Kasus

Seorang pria Asia 35 tahun dengan riwayat etanol datang ke instalasi gawat

darurat di Pusat Medis New Orleans pada bulan Juni 2002 setelah ditembak di dada

kiri dengan senjata caliber yang tidak diketahui. Dia mengeluh sakit dada lokal dan

sesak napas ringan. pemeriksaan fisik didapatkan luka tembak masuk peluru di garis

mid-aksilaris kiri di sekitar ruang interkostalis kelima. Keadaan hemodinamiknya

stabil, dan pada rontgen dadanya menunjukkan peluru dalam mediastinum anterior

(Gbr. 1). secara radiografi tidak jelas apakah peluru bersarang di dalam jaringan

lunak mediastinum atau jantung itu sendiri. Namun, karena dia tidak menunjukkan

ketidakstabilan jantung, sepsis, atau shock, tidak ada intervensi bedah dianggap perlu

dan ia dikelola secara konservatif dengan torakotomi. Dia kemudian di pulangkan

setelah 10 hari perawatan dalam kondisi stabil.

Dia kemudian datang ke rumah sakit yang sama pada bulan Juli 2007 dengan

keluhan sesak napas, demam, sakit perut, dan hemoptysis yang berlangsung selama

beberapa hari. Sementara di ruang gawat darurat,dia menjadi hipotensi dan sulit

bernapas, membutuhkan intubasi.

Gambar. 1-Foto thorax anterior-posterior pada bulan Juni tahun 2002 setelah luka tembak di

dada kiri. Ada proyektil radiodense pada mediastinum anterior setingkat pada jantung.

Foto toraks menampakkan konsolidasi paru lobus kanan atas dan peluru di

mediastinum anterior (Gbr. 2). CT scan dada menunjukkan konsolidasi lobar kanan

atas dengan efusi pleura kanan dan pergeseran mediastinum ringan kiri. Hasil

laboratorium menunjukkan leukopenia, trombositopenia, gagal ginjal akut,

2

peningkatan transaminase dan bilirubin, koagulopati, dan peningkatan anion gap

asidosis metabolik. skrining alkohol Urin negatif. Ia dimasukkan ke unit perawatan

intensif (ICU) dan diobati untuk kemungkinan community-acquired pneumonia lobus

kanan dengan antibiotik spektrum luas intravena. Kultur dari darah, urine, dan dahak

menunjukkan pneumoniae Klebsiella. Selama masuk ICU, ia tetap hipotensi

meskipun telah diberi vasopresor dan cairan. Keadaannya cepat memburuk menjadi

syok septik, disseminated intravascular coagulation (DIC), dan kegagalan organ

multisistem. Ia menjadi asystolic dan berakhir 18 jam setelah masuk rumah sakit.

Autopsi dilakukan atas permintaan koroner sekunder untuk penyalahgunaan etanol

kronis dan untuk laporan singkat bagi rumah sakit.

Temuan Mayor pada autopsi adalah pneumonia lobaris kanan akut,

pertumbuhan K. pneumoniae pada kultur postmortem paru-paru, sirosis alkoholik,

dan pankreatitis akut. Temuan tambahan termasuk hypopigmentasi 3,5 cm, jaringan

parut linear pada garis mid-aksilaris pada ruang intercostal keempat sampai ke lima,

serta secara signifikan terdapat adhesi pada anterior, posterior, dan lateral pleura kiri.

pemeriksaan jantung secara macros mengungkapkan tidak ada bukti trauma, dengan

perikardium dan epicardium biasa-biasa saja, dan dinding ventrikel dan atrium utuh.

Ada peluru dikelilingi oleh jaringan fibrosa di dalam dinding atrium kanan setingkat

atrium kanan, ditemukan secara visual peluru dengan kaliber 0,38. Penyebab

kematiannya adalah K. pneumoniae sepsis sekunder dengan pneumonia lobus kanan

dan cara kematian digolongkan sebagai alami.

3

Gambar.2- foto thorax anterior-posterior dari bulan Juli 2007,

menunjukkan konsolidasi pada lobus kanan atas dan gambaran radiodense

proyektil pada mediastinum anterior.

Gambar. peluru 3-A (panah) terlihat di dinding atrium kanan setingkat pada anulus trikuspid posterior,

dikelilingi oleh jaringan fibrosa, katup trikuspid teraba lunak

Diskusi

Emboli Peluru adalah komplikasi yang tidak biasa tapi sekarang diketahui merupakan

komplikasi dari luka tembakan. Laporan multicase besar antara lain:

TABEL 1- Emboli Peluru pada Sistem Vena (n = 109).

Jumlah PersentaseInferior vena cava 38 34.9Common or external iliac vein 19 17.4Femoral vein 14 12.8Right ventricle 7 6.4Right atrium 6 5.5 Internal jugular vein 5 4.6Subclavian vein 4 3.4Axillary vein 3 2.8Pulmonary artery 2 1.8Sigmoid sinus 2 1.8Transverse sinus 1 0.9Superior sagittal sinus 1 0.9Superior vena cava 1 0.9Portal vein 1 0.9Hepatic vein 1 0.9Truncus arteriosus 1 0.9Renal vein 1 0.9Brachiocephalic vein 1 0.9Mediastinal vein 1 0.9

Analisis Harkan tampil di Eropa selama Perang Dunia II, dijelaskan 134

contoh di mana peluru atau pecahan peluru ditemukan di dalam jantung atau

4

pembuluh darah, dan tiga (2,2%) dan dikategorikan sebagai emboli (7). Sebuah

analisis trauma vaskular selama Perang Vietnam oleh Rich et al. (8) melaporkan

emboli peluru 22 dari 7500 total kasus, setara dengan 0,3%. Sejak hasil publikasi dari

kasus yang mencakup bagian besar bagian ini, emboli peluru sebagian besar telah

dilaporkan sebagai kasus tunggal bukan saat berperang dan beragam dalam hal asal

peluru, tujuan akhir, jalur emboli, dan kaliber peluru.

Untuk menjadi embolus, peluru harus menembus satu tapi tidak harus kedua

sisi atau ruang jantung, sehingga memungkinkan untuk potensi perjalanan

intravaskular. Tidak diragukan lagi, exsanguination fatal terjadi. dalam banyak kasus

sebelum embolisasi terjadi. Namun, perdarahan yang signifikan mungkin tidak terjadi

tergantung pada sifat elastis pembuluh darah dan hematoma di sekitarnya (2). ukuran

kaliber dan energi kinetik adalah variabel utama dalam terjadinya emboli peluru.

Diameter peluru harus lebih kecil dari pada pembuluh darah tersebut dan masuk

untuk melakukan perjalanan dalam sistem vaskular. Dengan demikian, pellet shotgun

dan peluru kaliber 0,22 inci sering dilaporkan pada mayoritas emboli proyektil

(2,4,9). Beberapa faktor yang mempengaruhi energi kinetik sebuah peluru. Senjata

api bervariasi dalam kecepatan moncong mereka, dengan senapan angin dan pistol

umumnya memiliki kecepatan lebih rendah daripada shotgun dan rifle.

(http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/GUNS/GUNBLST. Html [diakses

pada tanggal 2 Oktober 2009] ). Jalur yang mencakup jaringan viscera dan jaringan

lunak, sebagaimana setiap peluru yang jatuh selama perjalanannya juga akan

menurunkan energi kinetiknya. Penyesuaian proyektil juga akan mempengaruhi

kinetiknya, seperti peluru dengan ujung yang tumpul diperlambat masuknya oleh

jaringan lunak yang itembusnya, dibandingkan dengan peluru ujung tajam dan karena

itu menyebabkan kehilanganenergi kinetik dalam jumlah yang lebih besar (9).

Tinjauan kami dari literatur Inggris sampai Desember 2007 terungkap 296

emboli peluru yang dilaporkan. 52% dari emboli peluru ini berada dalam sistem vena,

45,6% dalam sistem arteri, dan 2,4% adalah emboli paradoksal (asal vena dengan

tujuan arteri). Ada 206 kasus di mana asal vaskular peluru telah diidentifikasi (Tabel

1 dan 2). Dalam sistem vena, vena cava inferior dan vena iliaka merupakan asal-usul

5

vaskular yang paling umum, yang terdiri dari 34,9% dan 17,4% dari total masing-

masing. Dalam sistem arteri, aorta descenden mewakili lebih dari setengah (57,7%)

dari tempat asal, diikuti oleh ventrikel kiri (17,5%). Ada 232 kasus di mana situs

tujuan akhir peluru dilaporkan (Tabel 3 dan 4). Ventrikel kanan dan arteri paru-paru

mendominasi dalam sistem vena, terdiri dari masing-masing 53,1% dan 25,9%.

Dalam sistem arteri, arteri femoralis dan popliteal sedikit lebih umum daripada arteri

perifer lainnya, pada masing-masing 25,8% dan 19,1%. Meskipun banyak dari

laporan tersebut tidak menunjukkan kaliber peluru yang embolus, mereka yang

menggambarkan peluru kaliber kecil (0,38 atau kurang) atau pelet senapan, dan

sebagian besar adalah <0,38.

TABEL 2-Asal of emboli peluru dalam sistem arteri (n = 97).

6

TABEL 3-Tujuan dari emboli peluru dalam sistem vena (n = 143).

Jumlah PersentaseDescending aorta 56 57.7Left ventricle 17 17.5

Pulmonary vein 7 7.2Femoral artery 4 4.1Left atrium 4 4.1Common or external iliac artery 2 2.1Subclavian artery 2 2.1Common carotid artery 2 2.1Internal carotid artery 1 1.0Vertebral artery 1 1.0Brachial artery 1 1.0

Jumlah PersentaseRight ventricle 76 53.1Pulmonary artery 37 25.9

Right atrium 10 7.0Common or external iliac vein 6 4.2Hepatic vein 4 2.8Popliteal vein 3 2.1Inferior vena cava 2 1.4Superior mesenteric vein 2 1.4Femoral vein 1 0.7Saphenous vein 1 0.7Renal vein 1 0.7

TABEL 4 - Tujuan dari emboli peluru dalam sistem arteri (n = 89).

TABEL 5-Emboli peluru pada atrium kanan (n = 6).asal Kaliber Peluru Clinical outcome

Michelassi et al. (1)

vena cava inferior n ⁄ a intervensi bedah segera dengan pengangkatan peluru

Patel et al. (2) vena cava inferior 0.38 intervensi bedah segera dengan pengangkatan peluru

O’Neill and Feldman (3)

vena cava inferior 0.38 intervensi bedah segera dengan pengangkatan peluru

Pollak et al. (4) vena femoralis sinistra 0.16 Pellet tidak dibuang, pemulihan lancar

Kaushik and Mandal (5)

Vena illiaca communis sinistra

0.38 pembedahan segera dan intervensi radiologi dengan pembuangan peluru

Best (6) vena cava inferior n ⁄ a pembedahan segera dan intervensi radiologi dengan pembuangan peluru

Kami mengidentifikasi atrium kanan sebagai tujuan emboli pada 10 dari 232

kasus, sebesar 7,0% dari tujuan vena dilaporkan dan frekuensi secara keseluruhan

sebesar 4,3% (1-6,10). Dari kasus ini, rincian yang tersedia di literatur hanya enam

(Tabel 5). Konsisten dengan yang lain melaporkan kasus emboli vena, situs yang

paling sering asal adalah vena cava inferior (66%). ukuran kaliber bervariasi dalam

7

Jumlah PersentaseFemoral artery 23 25.8Popliteal artery 17 19.1Common or external iliac artery 8 9.0Middle cerebral artery 5 5.6Internal carotid artery 5 5.6Peroneal artery 4 4.5Axillary artery 4 4.5Renal artery 4 4.5Anterior tibial artery 3 3.4Common carotid artery 3 3.4Aorta 2 2.2Left ventricle 2 2.2Brachial artery 2 2.2Subclavian artery 2 2.2Coronary artery 2 2.2Posterior tibial artery 1 1.1Superior cerebellar artery 1 1.1Ulnar artery 1 1.1

enam kasus yang dijelaskan, dengan tiga kasus yang melibatkan peluru kaliber 0,38

(2,3,5). Ini termasuk baik vena cava inferior atau vena iliaka comunis kiri. Di semua

kecuali satu kasus, peluru itu langsung diambil dengan pembedahan atau melalui

intervensi radiologi. Dalam sebuah kasus, terdapat cedera yang berukuran 4-mm

akibat pelet senapan pada pangkal paha, salah satu yang masuk vena femoralis kiri

dan embolisasi ke atrium kanan. pelet ini tidak dibuang. Pasien tetap stabil selama

periode 8 bulan sampai saat itu ia bunuh diri dengan overdosis narkoba. Pemeriksaan

jantung pada otopsi mengungkapkan pelet dienkapsulasi oleh jaringan fibrosa di

dalam otot-otot pectinate dari atrium kanan (4). Kasus saat ini menggambarkan kasus

tambahan embolus peluru pada atrial kanan melibatkan proyektil sebuah peluru

kaliber 0,38. Hal ini unik, karena merupakan satu-satunya kasus yang dilaporkan

peluru kaliber 0,38 yang emboli pada atrium kanan dan tetap tanpa gejala sampai

kematian dari penyebab yang tidak berhubungan. Hal ini juga dilaporkan, cedera

terpanjang bertahan hidup setelah adanya embolus peluru atrium kanan setelah cedera

5 tahun.

Peluru yang masuk ke sistem arteri atau vena dan perjalanan ke tujuan

noncardiac dapat mengakibatkan infark organ atau anggota badan, erosi dari dinding

pembuluh darah, sepsis, intoxikasi timah, atau reembolization. Sebuah laporan

menghitung risiko gabungan dari migrasi tertunda, infark organ parsial, sepsis, dan

tromboemboli sekurang-kurangnya 10% (10). emboli peluru pada ventrikel atau

atrium yang tidak menyebabkan gejala langsung karena menjadi terperangkap antara

trabeculasi atau otot pectinate dan akhirnya menjadi berkapsul dengan jaringan

fibrous. Kemudian mungkin tetap tidak penting, menghasilkan ketidakstabilan

miokard atau disfungsi katup, menjadi nidus pada endokarditis, atau emboli lebih

jauh (1,11).

Sebuah emboli peluru harus dicurigai pada otopsi pada korban luka tembak

apapun tanpa luka keluar dan baik kurangnya missil di jalur peluru, tidak ada bukti

radiologis dari sebuah missil di daerah yang terluka, demonstrasi radiologis tak

terduga dari missil di daerah terpencil tubuh , tanda-tanda dan gejala premortem yang

tak terduga untuk jalur diduga dari peluru, seperti iskemia jauh atau infeksi (4,7,12-

8

14). Sebuah peluru yang kabur dalam siluet jantung pada gambaran radiograf dada

merupakan anggapan dari sebuah peluru intracardiac tanpa penetrasi langsung dari

jantung (25). Sesuatu lain yang juga harus disadari bahwa meskipun pembuluh darah

arteri tertentu dan menjadi tujuan umum lebih dari arteriyang lain, jelas bahwa pada

dasarnya setiap vena besar atau arteri dapat menjadi tempat peristirahatan terakhir

dari sebuah emboli peluru

Seperti yang sering terdapat pada keadaan seluruh tinjauan literatur kami, asal

emboli vaskuler dalam kasus kami tidak diketahui, sebagai orang yg meninggal itu

memiliki hemodinamik stabil pada presentasi awal dan diberikan pengobatan tanpa

proses pembedahan, dan penelitian postmortem untuk injury pembuluh darah

sebelumnya, tidak didapatkan sekali peluru itu ditemukan dalam atrium kanan. Secara

retrospeksif, bagaimanapun, suatu pencarian yang lebih menyeluruh untuk bukti

penetrasi pembuluh darah jauh, seperti pengendapan hemosiderin atau jaringan parut

fibrous, akan membantu dalam mengungkap jalur peluru. Grewal et al. (15)

melaporkan kasus emboli peluru pada ventrikel kanan berikut luka tembak di lengan

kiri dengan lintasan menuju ke bagian dada kiri. Pasien dioperasi untuk

menghilangkan peluru, di mana pada inspeksi visual langsung didapatkan bahwa

pericardium tidak terganggu dan pada jantunnya sendiri tidak menunjukkan bukti

trauma eksternal. Mereka mengambil hipotesa bahwa tempat masuk mungkin struktur

vena di mediastinum. Demikian pula, kami percaya bahwa peluru dalam kasus kami

memasuki dada kiri, melewati jaringan subkutan, menembus struktur vena posterior

yang besar, seperti vena cava inferior, vena hemiazygos, atau vena azigos, dan

dengan cepat melakukan perjalanan antegrade ke dalam atrium kanan , di mana ia

tetap tidak penting selama 5 tahun ke depan. Tidak adanya jaringan parut perikardial

atau epicardial pada otopsi menunjukkan terhadap penetrasi langsung dari jantung.

Kepentingan Konflik: Para penulis tidak memiliki konflik yang relevan yang

menarik untuk dinyatakan.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Michelassi F, Pietrabissa A, Ferrari M, Mosca F, Vargish T, Moosa HH. Bullet emboli to the systemic and venous circulation. Surgery 1990;107(3):239–45

2. Patel KR, Cortes LE, Semel L, Sharma PV, Clauss RH. Bullet embolism. J Cardiovasc Surg 1989;30:584–90.

3. O’Neill PJ, Feldman DR. Trans-jugular extraction of bullet embolus to the heart. Mil Med 1996;161(6):360–1.

4. Pollak S, Ropohl D, Bohnert M. Pellet. Embolization to the right atrium following double shotgun injury. Forensic Sci Int 1999;99:61–9.

5. Kaushik VS, Mandal AK. Non-surgical retrieval of a bullet embolus from the right heart. Catheter Cardiovasc Interv 1999;47(1):55–7.

6. Best IM. Transfemoral extraction of an intracardiac bullet embolus. Am Surg 2001;67(4):361 3.

7. Harken DE. Foreign bodies in and in relation to the thoracic blood vessels and heart: techniques for approaching and removing foreign bodies from the chambers of the heart. Surg Gynecol Obstet 1946;83: 117–25.

8. Rich NM, Collins GH, Anderson CA. Missile emboli. J Trauma 1978;18:236–9.

9. Slobodan S, Slobodan N, Djordje A. Popliteal artery bullet embolism in a case of homicide: a case report and review of the tangible literature. Forensic Sci Int 2004;139:27–33.

10. Shannon FL, McCroskey BL, Moore EE, Moore FA. Venous bullet embolism: rationale for mandatory extraction. J Trauma 1987;27(10): 1118–22

11. Actis Dato GM, Arslanian A, Di Marzio P, Filosso PL, Ruffini E. Posttraumatic and iatrogenic foreign bodies in the heart: report of fourteen cases and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:408–14.

12. Adegboyega PA, Sustento-Reodica N, Adesokan A. Arterial bullet embolism resulting in delayed vascular insufficiency: a rationale formandatory extraction. J Trauma 1996;41(3):539–41.

10

13. Nazir Z, Esufali ST, Rao NS, Rizvi I. Venous bullet embolism. Injury 1992;23(8):561–3.

14. Bertoldo U, Enrichens F, Comba A, Ghiselli G, Vaccarisi S, Ferraris M. Retrograde venous bullet embolism: a rare occurrence. J Trauma 2004; 57:187–92

15. Grewal KS, Sintek CF, Jorgensen MB. Bullet embolism to the heart. Am Heart J 1997;133:468–70.

11