translete journal

Kemajuan Dalam Nyeri Neuropatik

Diagnosa, Mekanisme, dan Rekomendasi Pengobatan

Robert H. Dworkin, PhD; Miroslav Backonja, MD; Michael C. Rowbotham, MD; Robert R. Allen, MD;Charles R. Argoff, MD; Gary J. Bennett, PhD; M. Catherine Bushnell, PhD; John T. Farrar, MD; Bradley

S. Galer, MD;Jennifer A. Haythornthwaite, PhD; David J. Hewitt, MD; John D. Loeser, MD; Mitchell B. Max, MD;

Mario Saltarelli, MD, PhD; Kenneth E. Schmader, MD; Christoph Stein, MD; David Thompson, PhD;Dennis C. Turk, PhD; Mark S. Wallace, MD; Linda R. Watkins, PhD; Sharon M. Weinstein, MD

yeri neuropatik kronis, disebabkan oleh lesi pada sistem saraf perifer atau sentral,

dapat dalam berbagai bentuk. Kami menjelaskan, pendekatan saat ini untuk

diagnosis dan penilaian nyeri neuropatik dan mendiskusikan hasil penelitian baru

pada mekanisme patofisioginya. Uji klinis acak terkontrol gabapentin, 5% lidokain patch,

analgesik opioid, hidroklorida tramadol, dan antidepresan trisiklik memberikan pendekatan

berbasis bukti untuk pengobatan nyeri neuropatik, dan rekomendasi khusus disajikan untuk

penggunaan obat tersebut. Lanjutan kemajuan dalam penelitian dasar dan klinis pada

mekanisme patofisiologi nyeri neuropatik dapat memungkinkan untuk memprediksi efektif

pengobatan untuk setiap pasien dengan penerapan pendekatan berbasis mekanisme nyeri.

N

Nyeri neuropatik kronis adalah umum di klinis praktek. Pasien dengan kondisi

beragam seperti polineuropati diabetik, human immunodeficiency virus (HIV) sensorik

neuropati, sindrom poststroke, dan multiple

sclerosis sering mengalami rasa sakit yang sangat

mengganggu kualitas hidup mereka. Tabel 1

membagi secara umum, sindrom nyeri neuropatik

kronis ke dalam 2 kelompok berdasarkan pusat atau

perifer lokasi lesi sistem saraf. hal ini mungkin,

bagaimanapun, bahwa baik perifer dan pusat

mekanisme sistem saraf berkontribusi untuk

bertahannya sebagian besar jenis neuropatik nyeri.

Meskipun perkiraan yang tepat prevalensi nyeri

neuropatik tidak tersedia, itu lebih umum.

Secara umum telah dinilai. Di Amerika Serikat, mungkin ada lebih dari 3 juta orang

dengan neuropati diabetes (PDN) 1 dan sebanyak 1 juta dengan neuralgia postherpetic

(Perkesmas) .2 Pendekatan pengobatan berbasis bukti menjadi layak dilakukan secara acak

terkontrol yang diterbitkan percobaan terus tumbuh terus. Dalam artikel, kita membahas

1 | P a g e J o u r n a l N e u r o l o g i

diagnosis dan penilaian nyeri neuropatik dan survei terakhir penelitian tentang mekanisme

patofisiologi. Bukti pengobatan berbasis rekomendasi untuk farmakologis pengelolaan nyeri

neuropatik kronis disajikan dengan mempertimbangkan klinis efektivitas, efek samping,

pengaruh terhadap kualitas hidup, dan biaya.

DIAGNOSIS DAN PENILAIAN

Sindrom nyeri neuropatik biasanya memiliki gejala dan tanda sensorik yang buruk

maupun baik.3 Gejala dan tanda neurologis tergantung pada penyebab yang mendasari dan

mungkin berkontribusi terhadap rasa sakit dan cacat. Meskipun nyeri neuropatik telah

didefinisikan oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Pain sebagai nyeri "dimulai atau

disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi dalam sistem saraf, "4 (p212) beberapa peneliti baru-

baru ini berpendapat bahwa dimasukkannya disfungsi jangka membuat definisi ini kabur dan

tidak dapat diterima.5,6 Sebuah solusi yang diusulkan adalah untuk menentukan neuropatik

nyeri sebagai nyeri yang disebabkan oleh lesi dari sistem saraf perifer atau sentral (atau

keduanya) menimbulkan tanda dan gejala sensorik.6 Penyebab termasuk infeksi, trauma,

metabolik kelainan, kemoterapi, pembedahan, radiasi, neurotoksin, neurodegeneration,

kompresi saraf, peradangan, dan infiltrasi tumor. Mendemonstrasikan lesi dari sistem saraf

yang kompatibel dengan gejala dan tanda-tanda khusus menyediakan dukungan kuat untuk

mempertimbangkan rasa sakit menjadi neuropatik. Namun, ketika lesi tidak dapat

ditunjukkan, batas diagnostik saat ini teknologi tidak selalu memungkinkan kemungkinan

nyeri neuropatik untuk dikecualikan. Diagnosis neuropati didasarkan pada riwayat kesehatan,

kajian sistem, pemeriksaan fisik dan neurologis, dan test laboratorium termasuk darah dan

serologi tes, pencitraan resonansi magnetik, dan elektropsikologi studies.3 Dalam beberapa

kasus biopsi, saraf atau kulit perlu untuk langsung memvisualisasikan serat saraf.

Evaluasi Nyeri dan Gejala lain

Penilaian nyeri dan gejala lain yang dibutuhkan untuk diagnosis dan untuk memandu

terapi. Tidak ada gejala tunggal atau tanda patognomonik. Karena nyeri neuropatik adalah

hasil dari penyakit atau cedera pada sistem saraf, manifestasi klinis biasanya mencakup baik

negatif maupun positif gejala dan tanda sensorik. gejala dan tanda-tanda motorik sering hadir,

tetapi defisit ini bisa sangat halus.

Suatu perbedaan harus dibuat antara stimulus rasa sakit dan spontan (stimulus-

independen) rasa sakit, yang mungkin berbeda mendasari mechanisms.7 Nyeri spontan dapat

berupa konstan atau intermiten (bahkan paroksismal), dan kebanyakan pasien memiliki


keduanya jelaskan (misalnya, konstan "pembakaran" sakit ditambah nyeri intermiten yang

"Menembak" atau "seperti kejutan listrik"). Selain itu, spontan parestesia dan dysesthesias

memanifestasikan sebagai abnormal sensasi, termasuk merangkak, mati rasa, gatal, dan

kesemutan. Ketika mendapatkan riwayat pasien, penting untuk menilai intensitas, kualitas,

dan durasi spontan rasa sakit dan sensasi abnormal. Topografi distribusi sangat membantu

dalam membimbing pemeriksaan neurologis.

Nyeri dapat ditimbulkan oleh lingkungan sehari-hari rangsangan seperti sentuhan

lembut dan tekanan dari pakaian, angin, naik mobil, dan suhu panas dan dingin. Umum

pemeriksaan alat neurologis, termasuk sebuah gumpalan kapas, sikat busa, garpu tala, dan

dingin dan hangat tabung berisi air, dapat digunakan untuk meniru ini rangsangan.

Intensitas nyeri dapat dinilai dengan salah satu dari beberapa handal dan divalidasi

lisan analog, numerik, atau visual skala. Tingkat rasa sakit mereka menggunakan beberapa

jenis kontinum (misalnya, "tidak sakit" untuk "nyeri terburuk") .8 sering tidak biasa yang

abnormal sensasi pada pasien dengan neuropati nyeri dapat dinilai dengan ukuran kualitas

nyeri seperti Skala Nyeri neuropatik 9 dan Nyeri neuropatik Questionnaire.10 sakit kronis

memiliki signifikan yang negatif berpengaruh pada kualitas hidup, dan berbagai tindakan

fisik dan fungsi emosional juga dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien untuk dilakukan

pengobatan.11 Penilaian psikologis komorbiditas (misalnya, depresi atau kecemasan), tidur

gangguan, yang berhubungan dengan pekerjaan, harapan pengobatan, kebutuhan rehabilitasi,

dan ketersediaan sosial dukungan dari keluarga dan teman-teman tidak boleh diabaikan.12

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dan neurologis menyeluruh bisa membantu menentukan lokasi lesi

dan menilai nonneuropathic kontribusi terhadap rasa sakit pasien, paling sering

muskuloskeletal, inflamasi, myofascial, dan psikologis processes.3 Ketika dikombinasikan

dengan anamnesis dan tes laboratorium menunjukkan penyebab tertentu, menemukan

fenomena sensorik positif dan negatif dalam daerah yang sama diinervasi oleh sistem saraf

yang rusak jalur biasanya menegaskan diagnosis.

Pasien mungkin memiliki defisit sensorik dengan satu modalitas, seperti sensitivitas

cocokan peniti, dan hiperalgesia ke yang lain, seperti sentuhan ringan, dalam distribusi saraf

yang sama. Sedangkan dokter mungkin mengalami kesulitan mengakui temuan paradoksal,

pasien bahkan lebih bingung dengan kompleksitas pengalaman sensorik mereka; mereka

sering mengalami kesulitan menggambarkan yang tidak biasa sifat gejala mereka dan takut

bahwa mereka tidak akan percaya. Untuk pasien untuk menjadi saksi sensorik baik dan


menyediakan semua informasi yang diperlukan, mereka harus meyakinkan serta

diinstruksikan untuk hati hati menggambarkan mereka gejala dan tingkat keparahan sensasi

abnormal mereka. Ketika rangsangan tertentu dalam neurologis standar pemeriksaan sensorik

diterapkan pertama sampai terpengaruh daerah dan kemudian ke daerah terkena nyeri, pasien

harus diinstruksikan untuk pertama menanggapi dengan sederhana hal- yaitu, apakah

stimulus yang diterapkan untuk daerah yang menyakitkan menyebabkan sensasi yang sama

seperti di daerah tidak terpengaruh atau apakah kurang atau lebih intens-sebelum mereka

menggambarkan persepsi kualitas stimulus. Sebagai contoh, cocokan peniti mungkin lebih

menyakitkan (hiperalgesia) tapi kurang tajam karena defisit sensorik yang mendasarinya.

Nyeri pada respon terhadap stimulus biasanya nonnoxious disebut allodynia. Dinamis

mekanik allodynia dapat diperoleh dengan ringan menggosok atau menyikat kulit dengan

kapas atau sikat, allodynia mekanik statis dapat dipicu oleh tekanan tumpul dengan jari, dan

allodynia termal dapat dinilai dengan hangat atau garpu tala. Sebuah sensasi rasa sakit

meningkat sebagai respons untuk stimulus biasanya menyakitkan disebut hiperalgesia, yang

dapat dinilai dengan menggunakan menyakitkan termal (dingin atau panas) atau belang-

belang (misalnya, cocokan peniti) rangsangan. nyeri penjumlahan dan hyperpathia terhadap

rangsangan berulang, terutama ketika sensasi awal berkurang, adalah bukti penting

pengolahan sensorik abnormal.

Saraf nonsensori dan muskuloskeletal gejala dapat berkontribusi kuat terhadap cacat

secara keseluruhan. Motor sistem gejala dan tanda termasuk kelemahan, kelelahan, hipotonia,

tremor, distonia, spastisitas, ataksia, apraxia, dan motor pengabaian. Lain gejala

muskuloskeletal dan tanda-tanda meliputi berbagai menurun gerak, kekakuan sendi, kejang

otot spontan, lokal otot kelembutan, dan poin memicu myofascial.

Studi lanjut

Tidak ada tes diagnostik tunggal untuk nyeri neuropatik atau nyeri pada umumnya.

Studi lanjut dapat mengkonfirmasi atau mengecualikan akar permasalahan dan menunjukkan

penyakit tertentu perawatan, seperti untuk diabetes mellitus pada pasien dengan nyeri

neuropati atau gangguan tulang belakang pada pasien dengan radikulopati. Untuk menilai

fungsi saraf perifer, saraf tes kecepatan konduksi dan elektromiografi memberikan informasi

tentang saraf perifer besar myelinated berfungsi tapi tidak menguji mielin yang lebih kecil

atau unmyelinated serabut saraf yang membawa rasa sakit dan informasi suhu. Tes sensori

kuantitatif termal bergantung pada pasien psikofisik kemampuan untuk membedakan antara

baik perubahan rangsangan termal, melainkan tidak banyak digunakan karena memerlukan


peralatan khusus dan pelatihan. Magnetic Resonance Imaging menilai integritas anatomi dari

thermonociceptive sensorik pengolahan daerah seperti batang otak, thalamus, korteks

sensorik, anterior cingulate, dan korteks insular, yang dapat berkontribusi untuk nyeri

neuropatik pusat ketika terluka. Fungsional Magnetic Resonance Imaging lanjut dapat

menilai ini dan nyeri yang berhubungan dengan struktur, tetapi perannya dalam klinis praktek

akan tetap terbatas dalam waktu dekat.

Mendiagnosis nyeri neuropatik bisa sulit. Untuk Misalnya, di leher radikuler dan

nyeri pinggang, ada signifikan neuropatik komponen dari akar saraf cedera, tapi

ketidakstabilan mekanis atau sekunder myofascial nyeri dapat menutupi komponen ini.

Dokter harus juga perlu diingat bahwa faktor psikososial adalah utama komponen dari

pengalaman sakit kronis dan harus secara rutin diatasi ketika pasien dievaluasi. Psikologis

proses seperti kecemasan dapat mempengaruhi laporan rasa sakit dan dalam kasus yang

jarang menghasilkan berlebihan tanggapan. Namun, dengan tulus berkomunikasi yang nyeri

pasien diambil serius dan memberikan yang jelas instruksi akan meminimalkan kemungkinan

bahwa neurologis pemeriksaan tidak dapat diandalkan atau uninterpretable karena proses

psikologis. Ketika dikombinasikan dengan sejarah panjang beberapa masalah sakit tidak

dapat dijelaskan, somatisasi gangguan atau lain diagnosis psikiatri adalah mungkin. Diagnosa

yang tepat adalah landasan yang efektif pengobatan, dan kompleks pola tanda dan gejala

mungkin memerlukan keterlibatan medis beberapa spesialisasi.

Pathofisiologi

Kemampuan kita untuk menerjemahkan keluhan nyeri dan temuan sensorik ke dalam

mekanisme patofisiologis tertentu yang memiliki implikasi pengobatan di infancy.13-16

Penelitian klinis nyeri mekanisme padat karya dan membutuhkan peralatan khusus, dengan

demikian, mereka belum praktis untuk penggunaan klinis rutin. Bahkan kesakitan khusus

pengaturan penelitian, sulit untuk mengidentifikasi neuropatik tertentu nyeri mekanisme.

Sebuah saraf perifer sederhana fokus cedera merilis berbagai saraf perifer dan sentral sistem

proses yang semua bisa berkontribusi untuk terus-menerus rasa sakit dan sensasi abnormal.

Peradangan, reparatory mekanisme jaringan saraf dalam menanggapi cedera, dan reaksi

jaringan berdekatan dengan cedera menyebabkan negara dari hipereksitabilitas di nociceptors

aferen primer, fenomena disebut sensitisasi perifer. Pada gilirannya, pusat neuron diinervasi

oleh nociceptors seperti menjalani dramatis fungsional termasuk perubahan keadaan

hipereksitabilitas disebut sensitisasi sentral. Biasanya sensitisasi ini fenomena memadamkan

diri mereka sebagai jaringan menyembuhkan dan reda peradangan. Namun, ketika utama


fungsi aferen diubah dengan cara yang abadi oleh cedera atau penyakit sistem saraf, proses-

proses bertahan dan mungkin sangat resisten terhadap pengobatan. Cedera atau kerugian

permanen dari serat aferen primer (Deafferentation) membedakan perifer neuropatik nyeri

dari jenis-jenis rasa sakit. Positif sensorik fenomena (Nyeri spontan, allodynia, dan

hiperalgesia) yang yang karakteristik dari pasien dengan nyeri neuropatik adalah cenderung

memiliki mekanisme yang mendasari, termasuk ektopik generasi impuls serta ekspresi de

novo neurotransmiter dan reseptor mereka dan ion saluran. Cedera langsung ke pusat struktur

permanen mungkin mengubah pengolahan sensorik, dan pada beberapa pasien itu

menyebabkan nyeri neuropatik pusat dan dysesthesias. Itu mekanisme yang mendasari nyeri

neuropatik pusat, namun, masih belum jelas.

Pendekatan disederhanakan tapi berguna adalah membedakan proses yang melibatkan

berikut: (1) peningkatan utama penembakan nociceptor aferen (misalnya, sebagai akibatnya

koleksi abnormal dari saluran natrium dalam rusak serat saraf perifer, menyebabkan debit

ektopik); (2) penurunan penghambatan aktivitas neuronal di pusat struktur (misalnya, karena

hilangnya neuron hambat); dan (3) diubah pusat pengolahan (sensitisasi sentral) sehingga

input sensoris yang normal diperkuat dan berkelanjutan. Sebuah kontinum yang telah

dieksplorasi dalam Perkesmas telah "lekas marah" dari sistem nosiseptif di satu ujung dan

deafferentation di other.15, 16 Meskipun ujung-ujung kontinum dapat dibedakan dengan

pemeriksaan klinis dan respon terhadap aplikasi fokus singkat topikal capsaicin (capsaicin uji

respon), implikasi pengobatan diferensiasi ini tetap menjadi explored.17 ini kontribusi proses

periferal lainnya tetap kurang dipahami. Sebagai contoh, sistem saraf simpatik dapat

memfasilitasi aferen primer persisten normal nociceptor kegiatan berikut saraf cedera, 18 dan

saraf cedera dan peradangan selama fase akut dari herpes zoster dapat diikuti dengan

campuran regenerasi normal dan reseptor ekspresi dan kulit permanen aferen kerugian pada

pasien dengan PHN.19

Meskipun mekanisme yang diidentifikasi pada hewan model nyeri neuropati masih

memerlukan penerjemahan dan konfirmasi pada manusia sindrom nyeri neuropatik, hasil dari

model ini menyediakan berharga wawasan ke dalam beragam manifestasi nyeri neuropatik.

Manusia laboratorium studi,20-22 meskipun terbatas jumlahnya, mendukung gagasan bahwa

mekanisme pathophysiologic ditemukan pada hewan model yang relevan dengan kami

pemahaman tentang nyeri neuropatik manusia.

PENGOBATAN


Anggota fakultas Konferensi Internasional Keempat pada Mekanisme dan Pengobatan

neuropatik Nyeri berpartisipasi dalam sebuah pertemuan didukung oleh tak terbatas

pendidikan hibah ke Universitas Rochester Kantor Pendidikan Profesional (Rochester, NY)

dari Endo Pharmaceuticals (Chadds Ford, Pa) dan memberikan kontribusi sebagai penulis

untuk penyusunan artikel ini. Spesialisasi diwakili termasuk anestesiologi, dasar ilmu saraf,

epidemiologi, geriatri, penyakit dalam, neurologi, bedah saraf, hasil penelitian,

pharmacoeconomics, dan psikologi. MEDLINE pencarian, pemeriksaan daftar referensi

artikel yang dipublikasikan dan buku bab, dan pengetahuan pribadi literatur adalah digunakan

untuk mengidentifikasi materi yang relevan untuk mengembangkan pengobatan rekomendasi

untuk pasien dengan neuropati rasa sakit. Bahan ini termasuk tinjauan literatur sistematis,

laporan uji klinis acak, dan publikasi membahas pengembangan dan evaluasi klinis pedoman.

Pertimbangan Umum

Untuk mengevaluasi perubahan dalam intensitas nyeri selama pengobatan, sebuah 11-

point skala penilaian numerik yang 0 sama dengan "tidak sakit "dan 10 sama dengan" rasa

sakit terburuk "secara luas digunakan untuk menilai tingkat pasien rasa sakit saat ini, selama

masa lalu hari, atau selama minggu terakhir. Data terakhir menunjukkan bahwa pengurangan

30% pada skala tertentu yang penting secara klinis dan setara dengan peringkat kategoris dari

"moderat lega "atau" jauh lebih baik "23. lini pertama pengobatan dibahas sebagai berikut

semuanya telah menunjukkan untuk menyediakan statistik signifikan dan secara klinis

bermakna manfaat pengobatan dibandingkan dengan plasebo pada beberapa acak terkontrol.

Manfaat farmakoterapi untuk meningkatkan kualitas hidup, termasuk fisik dan fungsi

emosional, telah ditemukan kurang konsisten selain untuk mengurangi intensitas nyeri.

Meskipun khasiat pengobatan telah dibandingkan dengan mengevaluasi jumlah yang

diperlukan untuk mengobati ,24-28 ukuran sampel kecil dan kekurangan metodologi dari

beberapa uji coba membatasi kepercayaan dalam perbandingan tersebut. Terkait obat efek

samping yang umum dalam pengobatan nyeri neuropatik, bukan hanya karena spesifik obat

yang digunakan tetapi juga karena banyak pasien dengan kondisi lebih tua, mengambil obat

lain, dan memiliki komorbiditas penyakit. Berdasarkan pengalaman klinis kami dan analisis

dari jumlah yang diperlukan untuk kerusakan, 24,25,27 kita dianggap keamanan, efek samping,

dan interaksi obat dalam penyusunan rekomendasi kami. Kebanyakan acak terkontrol dari

neuropatik kronis sakit telah meneliti sindrom nyeri hanya 2, PDN dan Perkesmas. Selain itu,

US Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui obat untuk pengobatan hanya 2

sindrom nyeri neuropatik spesifik: trigeminal neuralgia (karbamazepin) dan Perkesmas


(gabapentin dan 5% lidocaine patch). Penerapan hasil uji klinis untuk satu sindrom nyeri

neuropatik kronis kepada orang lain tidak dapat ditentukan, tetapi sebagian besar lini pertama

terapi dibahas sebagai berikut telah diuji dengan beberapa jenis nyeri neuropatik dan telah

menunjukkan mirip results.26 Obat dengan risiko minimal yang memiliki menunjukkan

kemanjuran selama 1 atau lebih (idealnya terkait) neuropatik sindrom nyeri yang disukai.

Ketika efikasi memiliki belum ditetapkan keselamatan, dan tolerabilitas diterima. Mengingat

kondisi medis pasien, usia, tingkat keparahan nyeri, dan riwayat pengobatan sebelumnya

adalah hal yang terpenting.

Lima peringatan diperlukan sebelum menyajikan pengobatan kami rekomendasi.

Pertama, rekomendasi ini mungkin berlaku untuk jenis nyeri sindrom kompleks daerah saya,

meskipun percobaan terkontrol lini pertama obat yang kurang; ini sindrom nyeri diyakini

karena gugup sistem disfungsi tanpa cedera permanen saraf batang. Kedua, meskipun nyeri

punggung kronis neuropatik (yaitu, leher rahim dan nyeri radiculopathic lumbal) mungkin

sindrom nyeri yang paling umum untuk neuropatik yang mekanisme berkontribusi, tidak ada

diterima diagnostik kriteria untuk mengidentifikasi ini neuropatik komponen. Sangat

mungkin bahwa kombinasi neuropatik, mekanisme rangka, dan myofascial menjelaskan jenis

rasa sakit pada banyak pasien. Subkelompok analisis uji coba terkontrol plasebo secara acak

menunjukkan bahwa pasien yang radikuler sakit punggung kronis rendah menanggapi terbaik

untuk pengobatan dengan hidroklorida nortriptyline, 29 salah satu lini pertama obat dibahas

sebagai berikut. Ketiga, pedoman pengobatan berbeda untuk tic douloureux (neuralgia

trigeminal) menekankan karbamazepin, fenitoin, dan baclofen.30 Keempat, kita mengakui

bahwa manajemen farmakologis tidak menyembuhkan dan harus dianggap sebagai

komponen integral dari lebih pendekatan komprehensif terhadap pengobatan. Sebuah diskusi

tentang banyak digunakan banyak pendekatan nonpharmacologic termasuk terapi fisik,

perawatan psikologis, invasif prosedur (misalnya blokade, saraf atau kolom dorsal

rangsangan), dan berbagai komplementer dan intervensi pengobatan alternatif adalah di luar

lingkup dari review ini. Kelima, kita asumsikan bahwa farmakoterapi akan digunakan dalam

konteks pengobatan di mana pendidikan, dukungan, dan jaminan mencirikan hubungan antara

pasien dan dokter. Kami sangat menyarankan agar dosis disesuaikan dengan berbasis

diperlukan pada evaluasi sering dan hati-hati efek samping, pengobatan kepatuhan, dan nyeri.

Review dan Rekomendasi Spesifik


Rekomendasi lini pertama pengobatan farmakologis didasarkan pada hasil positif dari

beberapa acak terkontrol, dan rekomendasi untuk lini kedua pengobatan farmakologis

didasarkan pada positif hasil uji coba terkontrol secara acak tunggal atau tidak konsisten hasil

terkontrol secara acak beberapa percobaan (dengan 1 pengecualian, dibahas sebagai berikut).

Hasil uji diterbitkan dan pengalaman klinis kami memberikan dasar untuk rekomendasi

khusus kami untuk lini pertama pengobatan. Obat lini pertama. Efektivitas gabapentin, yang

5% lidocaine patch, analgesik opioid, hidroklorida tramadol, dan antidepresan trisiklik (TCA)

telah konsisten menunjukkan dalam terkontrol secara acak beberapa percobaan. Masing-

masing dapat digunakan sebagai pengobatan awal untuk nyeri neuropatik dalam keadaan

klinis tertentu. Analgesik opioid dan TCA umumnya memerlukan hati-hati lebih besar

daripada pilihan lainnya. Untuk masing-masing 5 obat, review singkat tentang acak relevan

uji klinis dan rekomendasi pengobatan khusus mengikuti. Rekomendasi pengobatan

dirangkum dalam Tabel 2. Gabapentin. Ada 8 diterbitkan double-blind, terkontrol plasebo

klinis percobaan acak dari gabapentin untuk nyeri neuropatik kronis. Studi ini meneliti pasien

dengan Perkesmas, PDN, nyeri neuropatik campuran sindrom, nyeri tungkai hantu, sindrom

Guillain-Barre, dan akut dan kronis rasa sakit dari cedera tulang belakang. 31-38 gabapentin

pada dosis sampai 3600 mg / hari secara signifikan nyeri berkurang dibandingkan dengan

plasebo; perbaikan dalam tidur, mood, dan kualitas hidup yang juga ditunjukkan dalam

beberapa uji coba. Dalam 2 percobaan dan PDN sumsum tulang belakang cedera nyeri

dengan ukuran sampel yang kecil atau relatif dosis yang lebih rendah, bukti keberhasilan

lebih terbatas. 33,38 Berdasarkan hasil 2 besar secara acak percobaan, 32,34 FDA menyetujui

gabapentin untuk pengobatan Perkesmas.


Dampak merugikan dari gabapentin termasuk mengantuk dan pusing dan, kurang

umum, gastrointestinal gejala dan edema perifer ringan. Semua efek memerlukan

penyesuaian pemantauan dan dosis tetapi biasanya tidak penghentian obat. Gabapentin

mungkin menyebabkan atau memperburuk kiprah dan masalah keseimbangan serta kognitif

pada pasien usia lanjut, dan penyesuaian dosis diperlukan pada pasien dengan insufisiensi

ginjal. Namun, yang tolerabilitas umumnya sangat baik, keselamatan, dan kurangnya

interaksi obat membedakan gabapentin dari kebanyakan lisan obat yang digunakan untuk

pengobatan neuropatik kronis rasa sakit.

Untuk mengurangi efek samping dan meningkatkan kepatuhan pasien terhadap

pengobatan, gabapentin harus dimulai di rendah dosis-100 sampai 300 mg dalam dosis

tunggal pada waktu tidur atau 100 sampai 300 mg 3 kali sehari-dan kemudian dititrasi setiap

1 sampai 7 hari oleh 100 sampai 300 mg sebagai ditoleransi. Meskipun 3 kali sehari adalah

dosis target, titrasi lebih cepat dapat dicapai jika sebagian besar dosis harian awalnya

diberikan pada waktu tidur untuk membatasi sedasi siang hari. Sasaran dosis yang

menunjukkan manfaat pengobatan gabapentin untuk neuropatik nyeri berkisar antara 1800

mg / hari (yang FDAapproved dosis untuk Perkesmas) untuk 3600 mg / hari. Jika hanya

sebagian menghilangkan nyeri terjadi di 1800 mg / hari, titrasi dapat dilanjutkan sampai

dengan 3600 mg / hari (1200 mg 3 kali sehari) sebagai ditoleransi. Dosis terakhir harus

ditentukan baik oleh mencapai nyeri lengkap atau dengan pengembangan tidak dapat diterima

efek samping yang tidak menyelesaikan segera. Sebuah percobaan yang memadai dari

gabapentin akan mencakup 3 sampai 8 minggu untuk titrasi untuk memungkinkan

pengembangan toleransi terhadap yang merugikan efek, ditambah 1 sampai 2 minggu

maksimum ditoleransi dosage.


5% lidocaine Patch. Ada 2 doubleblind diterbitkan, acak, kendaraan yang

dikendalikan uji klinis dari 5% lidocaine patch di pasien dengan PHN.39, 40 Dalam studi ini,

pasien diperoleh sakit statistik signifikan lebih besar bantuan dengan patch lidokain 5%

dibandingkan dengan vehiclecontrolled patch tidak mengandung lidokain. Atas dasar hasil

ini, FDA menyetujui lidokain 5% patch untuk pengobatan Perkesmas. Terutama, efektivitas

pengobatan ini telah dibuktikan hanya pada pasien dengan Perkesmas dan allodynia, dan

tidak ada studi terkontrol telah dilakukan untuk kondisi nyeri lainnya. bukti anekdotal dari

efek yang menguntungkan pada pasien yang memiliki lain jenis nyeri neuropatik dengan

allodynia telah diterbitkan. 41

Patch lidokain 5% adalah persiapan topikal. Di pasien dengan hati tingkat normal

fungsi darah, dari obat yang minimal, dan akumulasi tidak terjadi dengan jadwal dosis 12

jam, 12 jam off. Karena ini, patch lidokain 5% memiliki keamanan yang sangat baik dan

tolerabilitas, dan satu-satunya efek samping melibatkan kulit ringan reaksi (misalnya, eritema

atau ruam). Sistemik penyerapan dari patch harus dipertimbangkan pada pasien yang

menerima kelas lisan 1 antiarrhythmic obat (misalnya, mexiletine hidroklorida).

Pengobatan dengan patch lidokain 5% terdiri dari penerapan tidak lebih dari 3 patch

setiap hari selama maksimum dari 12 jam, dengan patch diterapkan terhadap area yang sakit

maksimal (dosis yang disetujui FDA untuk Perkesmas). Titrasi patch lidokain 5% tidak perlu,

dan percobaan yang memadai akan berlangsung 2 minggu.

Analgesik opioid. Lima double blind secara acak percobaan analgesik opioid oral

telah dipublikasikan sejak 1998. Pada pasien dengan Perkesmas, lepas terkontrol oksikodon

hidroklorida dititrasi ke dosis maksimum 60 mg / hari secara signifikan lega rasa sakit, cacat,

dan allodynia dibandingkan dengan placebo.42 Pada pasien dengan PDN, dikendalikan-release

oksikodon dititrasi hingga maksimum dosis 120 mg / d nyeri meningkat secara signifikan,

kinerja kegiatan sehari-hari, dan tidur dibandingkan dengan plasebo; dosis rata-rata

oksikodon dalam sidang yang 37 mg / hari (kisaran, 10-99 mg / hari) .43 Terkendali-release

morfin sulfat dititrasi ke dosis maksimum 300 mg / hari lebih unggul dengan plasebo pada

pasien dengan tungkai hantu pain.44

Dalam studi 3-periode crossover yang unik membandingkan pengobatan dengan

analgesik opioid, TCA, dan plasebo pada pasien dengan Perkesmas, terkontrol-release morfin

sulfat dititrasi untuk dosis maksimum 240 mg / hari diberikan signifikan secara statistik

manfaat untuk rasa sakit dan tidur tetapi tidak untuk fungsi fisik dan mood.45 Dalam sidang

itu, pasien lebih suka pengobatan dengan analgesik opioid dibandingkan dengan TCA dan

plasebo meskipun insiden lebih besar dari yang merugikan efek dan putus sekolah lebih


selama pengobatan opioid. Dalam double-blind secara acak studi yang membandingkan 2

berbeda dosis tartrat levorphanol pada pasien dengan varietas dari perifer dan pusat sindrom

nyeri neuropatik, pasien yang menerima dosis yang lebih tinggi dilaporkan signifikan lebih

besar pengurangan rasa sakit, tetapi tidak ada perbedaan antara kelompok dalam suasana hati,

tidur, atau gangguan dengan harian activities.46 Dalam penelitian tersebut, pasien dengan

pusat nyeri poststroke adalah yang paling mungkin untuk melaporkan perbaikan; hanya 30%

dengan gangguan ini selesai sidang. Terutama, pengukuran fungsi kognitif diberikan dalam 2

studi ini, dan dilaporkan bahwa pengobatan dengan analgesik opioid tidak mengganggu

performance.45, 46 Dianggap bersama-sama, hasil dari 5 penelitian memberikan handal dasar

bukti untuk mempertimbangkan analgesik opioid menjadi pengobatan lini pertama untuk

nyeri neuropatik.

Efek-efek efek paling umum dari analgesik opioid adalah konstipasi, sedasi, dan

mual; efek kemungkinan besar berkontribusi pada penarikan relatif tinggi tarif ditemukan

dalam uji coba terkontrol plasebo. Pada pasien usia lanjut diobati dengan analgesik opioid,

gangguan kognitif dan masalah dengan mobilitas dapat terjadi, yang mungkin berkontribusi

terhadap peningkatan risiko patah tulang pinggul. Kebanyakan pasien menjadi toleran

terhadap efek efek yang merugikan, meskipun sembelit sering berlanjut. Pencahar biasa

terapi atau beralih ke sitrat fentanyl transdermal dapat membantu mengurangi sembelit.

Analgesik opioid harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat

penyalahgunaan zat atau dicoba bunuh diri, dan kematian atau bunuh diri disengaja dapat

terjadi dengan overdosis. Meskipun pasien yang diobati dengan analgesik opioid dapat

mengembangkan toleransi analgesik (yaitu, pengurangan imbalan analgesik dengan waktu),

pada pasien yang responsif dosis stabil biasanya dapat dicapai. Semua pasien yang memakai

analgesik opioid mengembangkan ketergantungan fisik (penarikan gejala dengan penghentian

mendadak dari obat atau dosis pengurangan cepat) dan harus disarankan untuk tidak tiba-tiba

menghentikan pengobatan mereka.

Risiko bahwa penyalahgunaan zat, pola maladaptif menggunakan zat yang

menyebabkan penurunan signifikan secara klinis atau tekanan, akan mengembangkan pada

pasien dengan neuropati rasa sakit yang tidak memiliki riwayat penyalahgunaan zat tidak

diketahui tetapi mungkin rendah. Penyalahgunaan opioid harus dibedakan dari keinginan

yang sesuai untuk melanjutkan pengambilan obat yang efektif mengurangi rasa sakit dan dari

ketakutan tentang tidak memiliki akses yang memadai terhadap obat yang sering sulit untuk

mendapatkan. Ada substansial risiko dalam resep opioid untuk pasien dengan sejarah

penyalahgunaan zat, melakukan ini memerlukan sangat dekat pemantauan. Kekhawatiran


tentang menyebabkan penyalahgunaan zat gangguan bila tidak ada riwayat salah satu tidak

membenarkan menahan diri dari menggunakan analgesik opioid pada pasien dengan

neuropatik kronis rasa sakit.

Banyak pendek dan long-acting opioid analgesik yang tersedia. Kami memiliki

pendapat yang beragam mengenai algoritma untuk mengelola opioid untuk nyeri neuropatik.

Salah satu pendekatan yang direkomendasikan oleh banyak dari kita adalah mulai pengobatan

dengan analgesik opioid menggunakan short-acting obat pada dosis equianalgesic dengan

pemberian oral dari morfin sulfat pada 5 sampai 15 mg setiap 4 jam sesuai kebutuhan. Umum

digunakan short-acting opioid analgesik termasuk oksikodon sendiri dan bitartrate xanax dan

oksikodon dalam kombinasi dengan asetaminofen, aspirin, atau ibuprofen (obat mujarab

morfin dapat digunakan dengan pasien yang memiliki kesulitan menelan).

Setelah 1 sampai 2 minggu pengobatan, total pasien dosis harian dari analgesik opioid

short-acting dapat dikonversi ke dosis harian equianalgesic salah satu longacting yang opioid

analgesik seperti terkontrol-release morfin, lepas terkontrol oksikodon, fentanyl transdermal,

levorphanol, atau hidroklorida metadon. Terbatasnya akses pendek actingmedication untuk

nyeri terobosan mungkin tepat. Konversi dari cara pengobatan pasien dari short-acting untuk

long-acting obat dapat kembali quire penyesuaian dosis yang cukup untuk 1 sampai 2

minggu. Setelah pasien menerima dosis stabil longacting sebuah obat, percobaan memadai

analgesik opioid membutuhkan 4 sampai 6 minggu untuk menilai kedua rasa sakit dan fungsi.

Nyeri pengurangan tanpa peningkatan fungsi menunjukkan kebutuhan untuk

mempertimbangkan memodifikasi pengobatan. Dengan titrasi cermat dan pemantauan, tidak

ada maksimum jelas dosis analgesik opioid. Namun, evaluasi dengan sakit spesialis dapat

dipertimbangkan ketika morfin equianalgesic sulfat dosis melebihi 120-180 mg / hari yang

dimaksud. Manfaat dari tingkat yang lebih tinggi dari 180 mg / hari pada pasien dengan nyeri

neuropatik belum ditetapkan di double blind persidangan.

Hati-hati dokumentasi dan monitoring yang tepat pengobatan adalah penting untuk

aman dan efektif penggunaan analgesik opioid. Model pedoman penggunaan dari zat yang

dikendalikan untuk pengobatan sakit telah diadopsi oleh Federasi Dewan Kedokteran Negara

Amerika Serikat, dan Drug Administration AS Penegakan telah mengakui bahwa penggunaan

analgesik opioid cocok untuk mengobati nyeri kronis.

Tramadol. Tramadol adalah norepinefrin dan serotonin reuptake inhibitor dengan

metabolit utama yang suatu agonis opioid μ. Ada 2 diterbitkan double-blind, terkontrol

plasebo klinis percobaan acak dari tramadol untuk nyeri neuropatik, 1 pada pasien dengan

PDN dan 1 pada pasien dengan polineuropati menyakitkan dari berbagai penyebab, termasuk


PDN.47, 48 Pada kedua percobaan, hidroklorida tramadol dititrasi ke dosis maksimum 400 mg /

hari secara signifikan sakit lega dibandingkan dengan plasebo. Bermanfaat efek pengobatan

tramadol pada allodynia48 dan kualitas dari life47 juga dilaporkan.

Dampak merugikan dari tramadol termasuk pusing, mual, konstipasi, mengantuk, dan

hipotensi ortostatik. Ini terjadi lebih sering ketika dosis meningkat cepat dan dengan

administrasi bersamaan lain obat yang memiliki efek samping serupa profil. Ada peningkatan

risiko kejang pada pasien yang diobati dengan tramadol yang memiliki riwayat kejang atau

yang juga menerima antidepresan, opioid, neuroleptik, atau obat lain yang dapat mengurangi

ambang kejang. serotonin syndromemayoccur jika tramadol digunakan bersamaan dengan

yang lain obat serotonergik, serotonin reuptake selektif terutama inhibitor (SSRI) dan

inhibitor monoamine oxidase. Tramadol dapat menyebabkan atau memperburuk gangguan

kognitif pada pasien usia lanjut, dan dosis penyesuaian yang diperlukan pada pasien dengan

penyakit ginjal atau hati. Penyalahgunaan tramadol dianggap langka tetapi telah diamati.

Untuk mengurangi kemungkinan efek samping dan meningkatkan kepatuhan pasien

terhadap pengobatan, harus tramadol dimulai pada dosis rendah-50 mg sekali atau dua kali

sehari- dan kemudian dititrasi setiap 3 sampai 7 hari sebesar 50 sampai 100 mg / hari ada

dosis terbagi sebagai ditoleransi. Dosis maksimum tramadol hidroklorida adalah 100 mg 4

kali sehari (pada pasien lebih tua dari 75 tahun, 300 mg / hari dalam dosis terbagi), dan

percobaan yang memadai memerlukan 4 minggu.

Antidepresan trisiklik. Kategori pertama pengobatan yang terbukti efektif untuk nyeri

neuropatik di uji coba terkontrol plasebo adalah TCAs.25-28 Meskipun klinis uji coba pada

pasien dengan neuropati sensorik HIV, 49,50 sakit dari cedera tulang belakang neuropathy52, 51

dan cisplatin-induced menemukan sedikit manfaat dari pengobatan dengan amitriptilin

hidroklorida jika dibandingkan dengan plasebo, sebuah apt ringkasan efektivitas keseluruhan

TCA di neuropatik rasa sakit ini disediakan oleh judul review oleh Max.53

Masalah utama dengan penggunaan TCA adalah mereka merugikan efek profil; TCA

harus digunakan dengan hati-hati dalam pasien dengan riwayat penyakit jantung, glaukoma,

retensi urin, atau neuropati otonom. Hampir 20% pasien yang diobati dengan nortriptyline

setelah infark miokard dikembangkan Adverse Cardiac Events dalam study.54 terakhir

Akibatnya, elektrokardiogram skrining untuk memeriksa kelainan konduksi jantung

dianjurkan sebelum memulai pengobatan dengan TCA, terutama pada pasien yang lebih tua

dari 40 tahun. Seperti analgesik opioid, TCA harus digunakan hati-hati bila ada risiko bunuh

diri atau kematian karena kecelakaan dari overdosis. Mereka dapat menghalangi efek

antihipertensi tertentu obat (misalnya, clonidine atau guanethidine), dan mereka berinteraksi


dengan obat dimetabolisme oleh sitokrom P4502D6 (Misalnya simetidin, fenotiazin, dan

kelas 1C antiaritmia). Semua SSRI menghambat sitokrom P4502D6, dan untuk mencegah

konsentrasi racun dari TCA dalam plasma, hati-hati harus dilakukan dalam administrasi

bersamaan dari TCA dan SSRI dan ketika berpindah dari satu obat kelas yang lain. Pada

pasien usia lanjut, TCA dapat menyebabkan keseimbangan masalah dan gangguan kognitif.

Merugikan ringan efek TCA termasuk sedasi, antikolinergik efek (misalnya, mulut kering

atau sembelit), hipotensi postural, dan berat badan. Meskipun sebagian besar uji klinis dari

TCA untuk neuropatik sakit telah memeriksa amitriptyline, obat ini tidak direkomendasikan

pada pasien usia lanjut karena risiko dari Efek samping yang signifikan. Nortriptyline dan

desipramine hidroklorida memiliki efek samping lebih sedikit dan umumnya lebih baik

ditoleransi daripada amitriptilin. Dalam terakhir acak, double-blind, nortriptyline ditemukan

untuk memberikan manfaat analgesik setara pada pasien dengan Perkesmas ketika langsung

dibandingkan dengan amitriptilin tetapi lebih baik tolerated .55 Pasien harus memahami bahwa

TCA memiliki analgesik efek yang telah ditunjukkan untuk menjadi mandiri efek

antidepresan mereka. Untuk mengurangi merugikan efek dan meningkatkan kepatuhan pasien

terhadap pengobatan, TCA harus dimulai pada dosis rendah-10 sampai 25 mg dalam satu

dosis pada waktu tidur-dan kemudian dititrasi setiap 3 sampai 7 hari oleh 10 sampai 25 mg /

hari sebagai ditoleransi. Meskipun efek analgesik dari TCA telah diperkirakan terjadi pada

dosis lebih rendah dari efek antidepresan, tidak ada bukti sistematis ini. Namun, beberapa

data konsisten dengan hubungan dosis-respons; TCA harus dititrasi untuk dosis 75 sampai

150 mg / hari sebagai ditoleransi. Jika tingkat darah sekitar 100 ng / mL obat aktif dan yang

metabolit tidak ditemukan pada dosis 100 sampai 150, titrasi mg dapat dilanjutkan lebih jauh

dengan hati hati. Darah tingkat dari 500 ng / mL atau lebih tinggi dari obat aktif dan

metabolit berhubungan dengan toksisitas, dan untuk titrasi yang lebih tinggi dari 100 sampai

150 mg / hari, kadar darah harus dipantau dan elektrokardiogram dilakukan. Sebuah

percobaan yang memadai dari sebuah TCA akan berlangsung 6 sampai 8 minggu dengan

setidaknya 1 sampai 2 minggu pada dosis toleransi maksimum.

Memilih Obat lini pertama. Obat akuisisi biaya sangat bervariasi menurut wilayah

geografis, insuranceplan, kontrak industri kesehatan rencana, dan ketersediaan farmasi

perusahaan program untuk pasien tanpa obat manfaat rencana. Dokter harus menjadi begitu

akrab mungkin dengan biaya perolehan obat mereka meresepkan dan dengan penggantian

biaya yang disediakan oleh rencana asuransi pasien mereka. Melakukan hal itu tidak akan

hanya menguntungkan keuangan pasien mereka, tetapi juga akan memaksimalkan kepatuhan

terhadap rekomendasi pengobatan. Pertimbangan harus diberikan dengan ketersediaan


generik versi obat yang digunakan dalam mengobati neuropati kronis rasa sakit. Tramadol,

TCA, dan beberapa analgesik opioid tersedia dalam bentuk generik dengan biaya perolehan

jauh lebih rendah dari 2 lini pertama obat-obat yang masih dilindungi oleh hak paten:

gabapentin dan lidokain 5% patch.

Antidepresan trisiklik harus digunakan dengan ekstrim hati-hati pada pasien usia

lanjut karena risiko dari beracun efek samping ke jantung dan antikolinergik yang merugikan

efek. Selain itu, gabapentin, analgesik opioid, tramadol, dan TCA semua harus digunakan

dengan hati-hati pada tua pasien karena risiko jatuh dan kerusakan kognitif. Antidepresan

trisiklik memiliki kontraindikasi banyak, terutama pada pasien dengan penyakit

kardiovaskular, karena risiko cacat konduksi, aritmia, takikardia, infark miokard stroke, dan

akut. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal, dosis gabapentin atau tramadol harus

disesuaikan; pada pasien dengan hati penyakit, dosis penyesuaian tramadol diperlukan.

Analgesik opioid harus digunakan dengan hati-hati dalam pasien dengan riwayat

penyalahgunaan zat.

Antidepresan trisiklik dapat sangat berguna untuk mengobati depresi pada pasien

dengan nyeri kronis, tetapi resiko overdosis yang disengaja harus diingat; ada risiko lebih

tinggi untuk bunuh diri dengan TCA dibandingkan dengan antidepresan lainnya. Selain itu,

banyak pasien dengan nyeri kronis susah tidur, dan uji coba gabapentin dan TCA telah

menunjukkan perbaikan di daerah ini.

Banyak pasien dengan nyeri neuropati juga memiliki nonneuropathic nyeri (misalnya,

osteoarthritis), dan analgesik opioid dan tramadol telah menunjukkan keberhasilan dalam

pengobatan dari kedua jenis. Ia telah mengemukakan bahwa TCA harus digunakan dalam

mengobati rasa sakit yang konstan dan carbamazepine like antikonvulsan harus digunakan

untuk nyeri pedih rasa sakit. Namun, hasil uji coba terkontrol secara acak dari TCA dan

antikonvulsan yang secara sistematis telah kualitas nyeri tidak menunjukkan bukti adanya

perlakuan yang berbeda tanggapan.

Timbulnya nyeri lebih cepat dengan lidokain 5% patch, analgesik opioid, dan

tramadol dibandingkan dengan gabapentin atau TCA. Hal ini terutama karena gabapentin dan

TCA memerlukan titrasi lebih lambat untuk dosis efektif karena efek samping mereka.

Gabapentin, lidokain 5% patch, dan analgesik opioid semua memiliki lebih sedikit merugikan

interaksi obat dari tramadol atau TCA.

Sekuensial dan Kombinasi Pengobatan Dengan FIRSTLINE Obat-obatan. Persentase

pasien dengan neuropati rasa sakit yang tidak merespon 1 dari 5 FIRSTLINE tapi obat yang

kemudian mendapatkan sakit yang memuaskan bantuan dari salah satu yang berbeda tidak


diketahui. Bahkan di dalam kelas obat, beberapa pasien gagal untuk menanggapi satu obat

tapi kemudian menanggapi lain. Dalam sidang crossover membandingkan amitriptilin dan

nortriptyline di 31 pasien dengan Perkesmas, 5 pasien mengalami nyeri sedang atau berat bila

diberikan nortriptyline tetapi tidak ada atau nyeri ringan dengan amitriptilin, dan 4 pasien

memiliki pola yang berlawanan dari response.55 pemahaman kini pathophysiologic

mekanisme nyeri neuropatik konsisten dengan adanya mekanisme nyeri, masing-masing yang

dapat merespon secara berbeda terhadap obat yang berbeda dengan mekanisme action.13-16

Oleh karena itu, ada baik secara empiris dan teoritis untuk merekomendasikan bahwa pasien

yang tidak menanggapi 1 dari 5 lini pertama obat diperlakukan dengan yang lain.

Hal ini umum bagi pasien untuk memiliki respon parsial untuk obat-obat, dan

pengobatan kombinasi harus dipertimbangkan ketika ini terjadi. Tidak ada studi memiliki

sistematis meneliti kemanjuran kemungkinan kombinasi berbagai dari 5 obat dibandingkan

dengan monoterapi. Meskipun tidak terkontrol, kombinasi Data dari 2 atau lebih obat lini

pertama dapat direkomendasikan ketika pasien memiliki respon parsial untuk satu atau

tunggal pada awal pengobatan, baik untuk meningkatkan kemungkinan respon

menguntungkan atau ketika obat yang memerlukan titrasi untuk mencapai efektif dosis juga

digunakan. Kekurangan dari kombinasi terapi meliputi peningkatan risiko efek samping

sebagai jumlah obat meningkat dan kesulitan mengidentifikasi mana dari beberapa obat

bertanggung jawab untuk efek samping.

Obat lini kedua. Ketika pasien tidak memiliki memuaskan respon terhadap

pengobatan dengan 5 lini pertama obat sendiri atau dalam kombinasi, beberapa obat dapat

dianggap lini kedua. Karena secondline perawatan jarang digunakan oleh dokter dan lebih

sedikit percobaan telah memeriksa keberhasilan mereka, penggunaannya tidak dijelaskan

secara rinci. Rekomendasi untuk lini kedua obat didasarkan pada hasil positif dari tunggal

acak terkontrol atau hasil yang tidak konsisten dari beberapa uji coba terkontrol secara acak,

dengan 1 pengecualian.

Obat antikonvulsan lainnya. Lamotrigin adalah 1 pengobatan lini kedua farmakologis

yang ada adalah bukti keberhasilan berdasarkan hasil yang konsisten dari beberapa acak

terkontrol untuk neuropati sensorik HIV, PDN 56,57, 58 dan pusat poststroke pain59 juga seperti

dalam subkelompok pasien dengan sumsum tulang belakang yang tidak lengkap lesi dalam

uji coba pasien dengan nyeri dari sumsum tulang belakang injury.60 Kami tidak menganggap

lamotrigin pengobatan lini pertama untuk nyeri neuropatik karena lambat dan hati-hati titrasi

diperlukan dan risiko kedua ruam parah dan Sindrom Stevens-Johnson yang terkait dengan

penggunaannya.


Karbamazepin memiliki mapan bermanfaat berlaku untuk trigeminal neuralgia24, 30 dan

disetujui oleh FDA untuk pengobatan sindrom ini nyeri neuropatik. Pada pasien dengan PDN,

beberapa bukti ada untuk bermanfaat efek karbamazepin, tetapi hasil dari penelitian fenitoin

tidak konsisten; percobaan klinis dilakukan lebih dari 20 tahun yang lalu dan tidak memenuhi

saat ini metodologis standards.24 ,26-28 Berdasarkan klinis uji coba antikonvulsan untuk nyeri

neuropatik kronis, lamotrigin dan carbamazepine dapat direkomendasikan untuk pasien yang

tidak menanggapi percobaan yang memadai gabapentin ketika pengobatan dengan

antikonvulsan adalah dicari. Evaluasi peran lain generasi kedua antikonvulsan (Misalnya,

levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabine, topiramate, dan zonisamide) untuk pengobatan

neuropati sakit harus menunggu publikasi hasil acak uji coba terkontrol plasebo. Meskipun

beberapa obat antikonvulsan memblokir saluran natrium, tersedia antikonvulsan telah

berbeda dan sering beberapa mekanisme. Oleh karena itu, nonresponse ke 1 antikonvulsan

tidak selalu memprediksi nonresponse ke kategori secara keseluruhan. Lain Obat

antidepresan. Selektif serotonin reuptake inhibitor memiliki efek samping lebih sedikit dan

umumnya lebih baik ditoleransi daripada TCA. Dalam studi pasien dengan PDN, paroxetine

dan citalopram dikaitkan dengan nyeri statistik signifikan lebih besar daripada plasebo,

sedangkan hidroklorida fluoxetine ditemukan tidak lebih efektif daripada placebo.25-28-

release berkelanjutan bupropion hidroklorida dipelajari dalam uji coba terkontrol pasien

dengan perangkat yang berbeda dan pusat neuropatik nyeri dan sindrom ditemukan untuk

memberikan statistik nyeri yang signifikan dibandingkan dengan placebo.61 Dalam sebuah

randomisasi, 3-periode Crossover percobaan venlafaxine hidroklorida dan hidroklorida

imipramine di pasien dengan polineuropati menyakitkan, baik antidepresan menunjukkan

nyeri unggul dibandingkan dengan plasebo tetapi tidak berbeda satu sama other.62 Sebuah

placebocontrolled Crossover percobaan dari 13 pasien dengan kronis neuropatik rasa sakit

setelah operasi kanker payudara gagal menemukan manfaat yang signifikan dari plasebo vs

venlafaxine untuk titik akhir primer (peringkat nyeri harian buku harian) tetapi tidak

menemukan bantuan yang lebih besar terkait dengan pengobatan untuk venlafaxine 2 nyeri

sekunder akhir points.63 Hasil dari klinis percobaan menunjukkan bahwa bupropion,

citalopram, paroxetine, dan venlafaxine dapat direkomendasikan untuk pasien yang memiliki

tidak menanggapi percobaan memadai nortriptyline (atau lain TCA) ketika tambahan

pengobatan dengan antidepresan sedang dipertimbangkan. Di luar lini kedua Pengobatan.

Obat lain kadang-kadang digunakan untuk pengobatan pasien dengan neuropati sakit

termasuk capsaicin, clonidine, dekstrometorfan, dan mexiletine. Menurut pengalaman klinis


kami dan tidak konsisten hasil uji klinis, ini obat kadang-kadang mungkin efektif dalam

keadaan individu.

Kebutuhan Masa Depan

Pengobatan durasi dalam uji klinis sebagian besar neuropatik rasa sakit biasanya telah

8 minggu atau kurang, karena itu, daya tahan menghilangkan rasa sakit dan jangka panjang

keamanan dan tolerabilitas pengobatan tidak diketahui. Dengan gangguan kronis, penting

untuk mempertimbangkan costeffectiveness jangka panjang dari treatment.64 Meskipun

pembangunan pengobatan baru untuk nyeri neuropatik terus dengan cepat, 65,66 uji klinis

hanya sedikit yang langsung dibandingkan obat options.45, 55,62 perbandingan tersebut akan

memungkinkan untuk menentukan tidak hanya apakah perawatan bervariasi dalam mereka

efikasi, keamanan, dan tolerabilitas tetapi juga, ketika dilakukan pada pasien yang sama,

sejauh mana pengobatan respon dengan satu obat memprediksi tanggapan terhadap others.45

sistematis evaluasi pengobatan kombinasi diperlukan juga. Meskipun sebagian besar pasien

dengan nyeri neuropatik saat ini diperlakukan dengan 2 atau lebih obat pertama dan lini

kedua dibahas, sedikit yang diketahui tentang pasien yang paling mungkin untuk

mendapatkan keuntungan dari pengobatan kombinasi dan apakah seperti pengobatan

memiliki efek aditif atau sinergis. Terlebih lagi, karena kombinasi farmakologis dan

nonpharmacologic perawatan telah menerima sedikit belajar pada pasien dengan nyeri

neuropatik, tidak diketahui, misalnya,apakah terapi fisik atau pengobatan psikologis

menyediakan manfaat tambahan di luar itu diperoleh dari farmakologis pengobatan saja.

KESIMPULAN

Perkembangan dalam mekanisme dan pengobatan neuropati kronis telah meningkat selama

beberapa tahun terakhir, dan ini cenderung menghasilkan kemajuan pengobatan yang

signifikan di masa depan. Kemajuan ini akan memungkinkan melampaui penentuan apakah

pengobatan efektif untuk identifikasi perawatan apa yang paling efektif untuk pasien.13, 67

Kemajuan dalam ilmu dasar akan menyebabkan pemahaman yang lebih besar dari

pathophysiologic mekanisme nyeri neuropatik. Penting tujuan untuk penelitian klinis adalah

merancang metode-metode handal untuk mengidentifikasi mekanisme khusus dalam individu

pasien dan untuk menargetkan pengobatan untuk mereka.13-17 Perhatian besar perlu diberikan

untuk mengembangkan pencegahan intervensi pasien yang beresiko menderita neuropatik

kronis, termasuk pasien yang menjalani kanker payudara operasi, 68 orang dengan herpes

zoster, 69 dan mereka yang diabetes.70


translete journal

Documents