Journal Reading

Journal ReadingUleh : ULFA ELSANATASISWO UTOMO

Manajemen Resusitasi dan Transfusi Pada Pasien Trauma : Konsep Gawat Darurat

Identitas JurnalJudul JurnalResuscitation and Transfusion management in trauma patients: emerging conceptsPenulisOliver M. Theusinger dkk.PenerbitWolters Kluwer HealthTahun Terbit2012

PendahuluanPerdarahan dan koagulopati menjadi salah satu penyebab utama dari penyebab kematian karena trauma20% dari trauma dapat diccegah menjadi kematian1/3 pasien yang datang ke IGD sudah terdapat koagulopati yang meningkatkan resiko dari perdarahan hebatResiko kematian pasien dengan koagulopati meningkat hingga 4 kaliTujuan manajemen resusitasi yaitu untuk mengkoreksi dan mencegah koagulopati menjadi kematian

Koagulopati dalam TraumaKoagulopati dalam trauma sering disebabkan karena hipotermia, asidosis metabolic, dilusi dari cairan intravena, dan konsumsi dari factor koagulasi.Koagulopati traumatic akut merupakan predictor untuk transfuse yang massif, kematian, indikasi untuk rawat intensif, kegagalan multi organ, terutama kegagalan ginjal, dan cedera ginjal akut.Hipotermia disebabkan oleh hilangnya panas pada trauma dan karena resusitasi kristaloid yang tidak dihangatkan sebelumnya.Beberapa studi menunjukan jumlah volum yang diberikan harus tepat untuk menyeimbangkan koagulopatiKoloid terbukti dapat menyebabkan disfungsi fibrinogen, polimerisasi fibrin, dan buruknya stabilitas pembekuan.Kristaloid dimana menurunkan factor VII dan meningkatkan protombin time

Koagulopati dalam TraumaKoagulopati yang terjadi pada setengah jam pertama setelah trauma tidak berhubungan dengan hemodilusi tapi berhubungan dengan hipoperfusi dari jaringan yang meningkatkan activator jaringan plasminogen dan thrombomodulin.Lebih dari 60% pasien yang mengalami trauma akan terjadi koagulopati akutHiperfibrinolisis merupakan klinis yang penting yang harus dilihat karena berkaitan dengan kebutuhan transfuse dan peningkatan kematianKoagulopati dengan perdarahan masiv akan membutuhkan hingga 10 unit RBC dalam 24 jam pertamaUntuk mengetahui derajat keparahan cedera dapat digunakan skoring ISS (Injury Severity Score)

Konsep Kontrol CederaStudi baru memiliki pendekatan baru yaitu untuk mengontrol hipoperfusi jairinganAsidosisTraumo koagulopatiHipotermiaTujuan utama dari konsep ini adalah mengontrol perdarahan dan menghentikann perdarahan dimana membutuhkan intervensi bedahKonsep kedua adalah menghentikan hipoperfusi, mengkoreksi asidosis, mengembalikkan hipotermia, dan mengontrol koagulopati

Konsep Kontrol CederaPasien trauma dengan perdarahan masiv tidak dapat mentolerir prosedur operasi yang ditunda, sehingga pasien harus segera distabilkan perdarahannya, kemudian dilakukan operasi untuk menyelamatkan nyawa, setelah itu baru kemudian dilakukan operasi kembali sebagai terapi definitive, dengan distabilkan di ICUTidak ada bukti yang menunjukan mengembalikan keadaan asidosis dengan bikarbonat atayu kalsium dan magnesium.Pemberian sel darah merah, FFP, dan trombosit telah banyak didiskusikan dalam bidang trauma pada masyarakat sipil atau saat militer

Hasil LaboratoriumDiagnosis dari koagulopati karena trauma masih menjadi masalahHal ini disebabkan karena uji laboratorium hanya dilakukan pada plasma saja, sehingga tidak menjelaskan keseluruhan kualitas dari koagulasi.Meskipun beberapa penelitian menyebutkan bahwa partial thromboplastin time dan activated partial thromboplastin time merupakan predictor kuat untuk mortalitas pasienSelain itu, proses tersebut juga memakan waktu 45-75 menit, dimana terlalu lama untuk pasien dengan perdarahan.Sebagai tambahan, hiperfibrinolisis akut tidak dapat dideteksi.

Hasil LaboratoriumRotation thromboelastomatery (ROTEM)merupakan tes yang dilakukan pada darah dan saat ini mulai sering digunakan menggantikan fungsi dari thromboelastography (TEG)ROTEM dapat menyediakan informasi koagulasi awal, dan kekuatan pembekuan, dalam 10 menitROTEM dapat digunakan untuk menentukan pemberian transfuse massifROTEM juga dapat menentukan kebutuhan untuk dilakukan resusitasi berdasarkan jumlah dan volume dalam sebuah logaritma

Konsep ResusitasiProgress yang sangat terlihat ketika melakukan resusitasi adalah adanya hipotensi hebat dimana dapat membatasi dari terapi cairanTujuan dari pendekatan ini aalah untuk mengurangi dari pemberian cairan dan mengurangi dilusi koagulopati dan juga hipotermia.Pasien dengan MAP rendah menerima produk darah yang lebih sedikit dan mendapatkan cairan intraoperative yang lebih sedikit, dimana menyebabkan angka kematian awal lebih rendah secara signifikan.

Volume ManagementPenggunaan cairan koloid dan kristaloid masih menjadi perdebatan hingga saat ini.Tidak ada bukti bahwa penggunaan koloid dapat mencegah kematian dibandingkan dengan pemberian kristaloidPenggunaan NS dengan HES menunjukan tingkat laktat lebih rendah pada kelompok HESKelompok HES juga menunjukan kegagalan multi organ yang lebih sedikit, namun memiliki kebutuhan darah yang jauh lebih banyak,Penurunan tekanan intracranial, peningkatan kardiak output, dan penurunan edem otak diketahui dengan pemberian cairan hipertonik dalam jumlah yang sangat sedikit

Manajemen TransfusiPenggunaan darah tidak dapat dipungkiri diperlukan dalam resusitasi traumaRasio pemberian FFP dan RBC 1:1 untuk mencegah koagulopatiNamun beberapa penelitian mengatakan meskipun FFP memiliki keuntungan dalam pemberian transfuse dalam jumlah banyak namun hal ini memiliki komplikasi yang besar terhadap terjadinya ARDS dan kegagalan multi organTerdapat bukti yang menyatakan bahwa pemberian produk darah seperti FFP dan trombosit dapat meningkatkan kematian, kecacatan dan peningkatan lama tinggal, kegagalan multi organ, infeksi, overload transfuse, dan sepsis

Manajemen TransfusiRekomendasi dar ASA, sel darah merah merupakan yang paling direkomendasikan jika konsentrasi haemoglobin diantara 6-10mg/dlDi eropa target haemoglobin pada trauma berkisar antara 7-9mg/dlSecara fisiologis, transfuse menyebabkan takikardi, hipotensi, dan peningkatan laktat, serta perubahan irama EKGDi eropa beberapa factor koagulasi dapat diberikan dan dapat menggantikan beberapa pemberian transfuse, seperti fibrinogenFaktor XIII merupakan factor untuk menstabilkan pembekuan dan memiliki pengaruh besar pada hiperfibrinolisisProthrombin complex concentrates (PCCs) memberikan sumber vitamin K sebagai factor koagulasi dan direkomendasikan sebagai antikoagulan oral

Algoritma

Algoritma (Contd)

BiayaManajemen perdarahan dapat menghabiskan banyak sekali biayaHal ini dikarenakan dibutuhkan beberapa tes yang tidak sedikit dan dapat menghabiskan banyak biayaSelain itu selama masa perawatan, monitoring koagulasi dan pemberian factor koagulasi juga dapat memberikan pengurangan biaya.Pengurangan biaya tersebut dapat dicapai dengan penggunaan algoritma yang benarPenggunaan algoritma yang benar akan mengurangi beberapa pemeriksaan yang tidak perlu dan dapat tergantikan.Sehingga dapat mengurangi penggunaan biaya dan mengurangi kematian

KesimpulanHipoperfusi jaringan dan iskemia merupakan penyebab utama dari koagulopati dari trauma dengan koagulopati dan hiperfibrinolisisMonitoring ketat dari perdarahan dan koagulasi dapat memberikan terapi yang sesuai tujuan dan optimal sesuai dengan algoritma dan mengurangi dari kebutuhan produk darah yang dapat juga meningkatkan hasil klinis.

Resuscitation and Transfusion management in trauma patients: emerging conceptJudul sesuai ketentuan < 20 kata (9 kata), tidak terlalu panjang dan tidak terlalu pendek, tidak ada kalimat yang disingkat, dan mewakili isi penelitianCRITICAL APPRAISAL

Abstrak < 250 kata (200 kata) dan sudah menggambarkan isi jurnal. Terdiri dari 3 paragrafMencantumkan kata kunci.

Critical Appraisal cont. . .

Bukti ValidPertanyaanApakah alokasi pasien pada penelitian ini dilakukan secara acak?TidakApakah pengamatan pasien dilakukan secara cukup panjang dan lengkap?TidakApakah semua pasien dalam kelompok yang diacak, dianalisis?TidakApakah pasien dan dokter tetap blind dalam melakukan terapi, selain dari terapi yang diuji?Tidak

22

Dapat DiterapkanApakah pada pasien kita terdapat perbedaan bila dibandingkan dengan yang terdapat pada penelitian sblmnya?TidakApakah terapi tersebut mungin dapat diterapkan pada pasien kita?YaApakah pasien memiliki potensi yang menguntungan atau merugikan bila terapi tsb diterapkan?Menguntungkan

23

KesimpulanJurnal dapat diterapkan di Indonesia untuk pemberian resusitasi dan transfuse pada pasien dengan trauma.Perlu penyesuaian beberapa keadaan yang ada di jurnal dengan keadaan asli di Indonesia