Journal Reading and Critical AppraisalUji Coba Terkontrol Secara Acak Membandingkan Pengobatan dengan Obat Oral dan Insulin Basal pada Pasien Usia Lanjut dengan Diabetes Tipe 2

pada Fasilitas Perawatan Jangka Panjang

ANDRIANI KEMALA SARI1410221073

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN PENYAKIT DALAM RSUD AMBARAWAPERIODE 14 MARET 2016 – 20 MEI 2016

LATAR BELAKANGPengelolaan

hiperglikemia dan diabetes sangat

menantang pada pasien usia lanjut (geriatri)

terutama pada fasilitas perawatan jangka

panjang.

Diabetes adalah peningkatan beban kesehatan global

dengan prevalensi usia-spesifik tertinggi antara

usia 60-79 tahun

Perkiraan prevalensi penderita diabetes

pada fasilitas perawatan jangka

panjang adalah sekitar 15% hingga 34%

Sampel dalam penelitian ini dianjurkan memiliki kadar HbA1C <7% (53 mmol/mol),

kadar gula darah puasa antara 90-130 mg/dL dan kadar GDS <180

mg/dL

Asosisasi Geriatri Amerika dan asosiasi internasional lainnya

merekomendasi kadar HbA1C antara 7-7,5% pada orang dewasa yang sehat dengan

status fungsional yang baik

LATAR BELAKANGBeberapa penelitian

retrospektif pada pasien lanjut usia telah

menganalisis kulaitas dari perawatan diabetes

dan kontrol glikemik pada fasilitas perawatan

jangka panjang.

Namun, belum ada uji coba terkontrol secara acak yang

membandingkan penggunaan insulin dan OHO terhadap kontrol

glikemik, resiko hipoglikemia dan komplikasi

pada pasien yang mendapatkan perawatan

jangka panjang. Oleh sebab itu, kami melakukan uji coba

terkontrol secara acak dengan membandingkan

efikasi (manfaat) dan keamanan dari

pengobatan dengan insulin basal dan regimen OHO pada pasien panti jompo dengan diabetes

tipe 2.

METODE

Pasien DM tipe 2 dengan GDS >180 mg/dL atau HbA1C

>7,5%

Kelompok 1 menerima

terapi insulin basal dosis

rendah (glargine, dosis

awal 0,1 U/kg/hari)

Kelompok 2 menerima obat

hipoglikemi oral (OHO)

sesuai dengan terapi pada pelayanan

primer selama 26 minggu

Kedua kelompok menerima tambahan

insulin kerja cepat sebelum makan untuk

GDS >200 mg/dL

Hasil yang diharapkan

adalah perbedaan

dalam kontrol glikemik yang diukur melalui

gula darah puasa dan konsentrasi

glukosa harian antara kedua

kelompok yang diuji.

TEMPAT PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di Bud Terrace dan AG Rhodes, keduanya merupakan

fasilitias perawatan jangka panjang berafiliasi dengan Sistem Kesehatan

Emory di Atlanta, Georgia.

KRITERIA PENELITIAN

KRIT

ERIA

INKL

USIPasien DM tipe 2 dengan

perawatan jangka panjangPasien yang menjalani rehabilitasi subakut

KRIT

ERIA

EK

SKLU

SIPasien dengan hiperglikemia tanpa diagnosis DM tipe 2 sebelumnyaRiwayat krisis hiperglikemiaSecara klinis menunjukkan tanda2 penyakit heparGangguan fungsi ginjal (kreatinin ≥3,5 mg/dL)Dalam terapi kortikosteroid Pasien yang tidak mampu untuk memahami sifat & ruang lingkup penelitian serta yang tidak mampu memberikan pernyataan persetujuan mengikuti penelitian

JENIS PENELITIAN

Penelitian prospektif Studi kelayakan (studi pendahuluan)

Uji klinis acak dimana peserta dan

peneliti saling mengetahui

perlakuan yang akan diberikan pada penelitian ini

Setelah syarat identifikasi pasien terpenuhi, peneliti memberikan penjelasan dan meminta persetujuan, peserta penelitian secara acak dipilih melalui desain

paralel yang dihasilkan komputer kemudian diberikan perlakuan baik dengan insulin basal atau OHO dengan perbandingan 1:1

PERLAKUAN PENELITIAN

Minggu ke-0, pasien secara acak menerima dosis tunggal glargine (0,1 unit/kg/hari) atau

melanjutkan pemakaian OHO.

Jumlah dosis harian dari insulin glargine ditingkatkan 10%

setiap 3-5 hari pada pasien dengan GDP

dan GD sebelum makan 181-200 mg/dL dan 20% bagi pasien

yang dengan GDP dan GD sebelum makannya

>200 mg/dL

Dosis diatur jika kadar GD100-180 mg/dL.

Dosis insulin glargine dikurangi 20% jika GDP

dan GD sebelum makan 70-99 mg/dL, 30% untuk GD 41-69 mg/dL dan 40% jika

GD <40 mg/dL.

PERLAKUAN PENELITIAN

Dosis diatur jika kadar GD100-180 mg/dL. Dosis insulin

glargine dikurangi 20% jika GDP dan GD sebelum makan 70-99 mg/dL, 30% untuk GD 41-69 mg/dL dan 40% jika GD <40

mg/dL.

Pasien yang secara acak diberikan OHO, melanjutkan

konsumsi obat oral (metformin, sulfonylureas, repaglinide, nateglinide, pioglitazone,

rosiglitazone or DPP-4 inhibitors) kecuali terdapat kontraindikasi & insulin tambahan dengan insulin

reguler diberikan untuk kadar GD >200 mg/dL secara sliding-

scale.

PENGUKURAN HASIL

Hasil utama adalah untuk mengetahui perbedaan kontrol

glikemik yang diukur melalui rerata kadar GDP dan kadar gula

darah sehari-hari antara kelompok

perlakuan.

Hasil sekunder yaitu perbedaan antara

kelompok perlakuan dalam

1. Tingkat terjadinya hipoglikemik (<70

mg/dL)2. Hipoglikemia berat

(<40 mg/dL).

Informasi yang dikumpulkan adalah

total dosis harian insulin; lama

perawatan; prevalensi komplikasi infeksi

(pneumonia, infeksi saluran kemih, luka baring, infeksi kaki

diabetes); kebutuhan untuk kunjungan

ruang gawat darurat & rawat inap selama

penelitian, komplikasi jantung (infark

miokard, aritmia jantung dan gagal jantung kongestif); cedera ginjal akut (>0,5mg/dL atau

serum kreatinin >2,0 mg/dL); dan kematian

di rumah sakit.

ANALISIS STATISTIK

Kami melakukan

analisis intention-to-

treat; tidak ada pasien yang hilang dalam

pemantau dipenelitian ini.

Hasil primer, kami melakukan

uji non-parametrik

Wilcoxon untuk menilai

perbedaan antara kedua

kelompok pengobatan.

Kami melakukan tes

χ2 (atau tes Exact Fisher)

untuk menganalisis

hasil sekunder diskrit termasuk

hipoglikemik atau peristiwa hiperglikemik,

komplikasi jantung dan gagal ginjal

akut.

Nilai p <0,05 dianggap penting.

Analisis statistik dilakukan dengan

menggunakan SAS (V.9.2, Cary, North

Carolina, USA).

HASIL

HASIL

Gambar 1. (A) Rata-rata kadar gula darah harian; (B) Tingkat kejadian hipoglikemia dan hipoglikemia berat.

HASIL

Gambar 2. Komplikasi yang terjadi pada kelompok yang diberi insulin basal dan kelompok OHO

HASIL

Kadar GD <70 terjadi pada 27% pasien yang diberi insulin basal dan pada 31% pasien yang diobati dengan OHO

9 pasien (12%) yang diberikan insulin basal & 13 pasien (17%) yang diberikan OHO memiliki ≥2 kali episode hipoglikemia

Sebuah kemaknaan secara non statistik dalam jumlah kejadian hipoglikemik diamati pada kelompok OHO dibandingkan dengan kelompok insulin basal dengan tambahan insulin (62 peristiwa vs 43 peristiwa, p=0,4).

HASIL

Pada kelompok OHO, terdapat kejadian hipoglikemia yang lebih tinggi tetapi tidak bermakna secara statistik antara pasien yang menerima sulfonilurea saja atau kombinasi dengan agen lainnya (34%) dibandingkan tanpa pemakaian sulfonylurea (28%), p=0,5.

Hipoglikemia berat didefinisikan jika kadar <40 mg/dL (jarang). Penderita hipoglikemia (n=43) memiliki tingkat kejadian yang lebih tinggi terhadap cedera ginjal akut (12% vs 2%, p=0,02)

Tingkat komplikasiyang lebih tinggi terjadi pada pasien yang mengalami hipoglikemia (40% vs 22%, p=0,033) dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami hipoglikemia (n=107).

PEMBAHASAN

• Kedua regimen pengobatan mengakibatkan peningkatan cepat dan berkelanjutan dalam kontrol glikemik tanpa perbedaan yang bermakna antara pasien yang diobati dengan insulin basal atau dengan OHO.

• Tidak ada perbedaan dalam frekuensi hipoglikemia, lama tinggal, kebutuhan ke ruang gawat darurat, masuk ke rumah sakit atau kematian antara kedua kelompok perlakuan.

PEMBAHASAN

• Kebanyakan penghuni panti jompo dengan DM tipe 2 yang dikelola dengan insulin dan atau agen antidiabetik oral, dengan insulin basal yang direkomendasikan sebagai terapi lini pertama dan agen OHO biasanya dianggap kurang aman dan efektif daripada terapi insulin.

• Berbeda dengan keyakinan sebelumnya, hasil kami menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam efikasi (manfaat) dan keamanan pengobatan insulin atau OHO pada pasien panti jompo dengan diabetes tipe 2.

PEMBAHASAN

• Temuan utama dalam penelitian ini adalah pengobatan insulin basal dengan dosis rendah dan OHO menghasilkan frekuensi hipoglikemia yang sama sekitar 30% pasien pada kedua kelompok.

• Proporsi pasien yang lebih tinggi tetapi tidak bermakna antara penerima sulfonilurea saja atau dalam kombinasi dengan agen lainnya (34%) mengalami hipoglikemia dibandingkan peserta yang tidak diberi sulfonilurea (28%).

• Penelitian sebelumnya telah menyoroti pentingnya menghindari hipoglikemia pada orang tua, karena mungkin terkait dengan peningkatan risiko komplikasi dan kematian.

PEMBAHASAN

• Data dari survey kesehatan dan pemeriksaan gizi nasional yang dikumpulkan dari tahun 2001 hingga 2010 menunjukkan bahwa sebagian besar orang dewasa yang lebih tua dengan diabetes berpotensi overtreated atau diterapi secara berlebihan.

• Orang dewasa yang lebih tua dengan tingkat HbA1C <7%, lebih dari setengahnya diterapi dengan insulin atau sulfonilurea, agen yang dapat menyebabkan hipoglikemia berat.

• Penelitian ini menemukan bahwa pasien dengan hipoglikemia mengalami lebih episode cedera ginjal akut dan tingkat komplikasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa hipoglikemia

KETERBATASAN PENELITIAN

• Keterbatasan utama dari penelitian kami meliputi ukuran sampel yang kecil, dan penduduk yang relatif terkendali dengan baik yang terdaftar dalam penelitian berdasarkan HbA1C saja.

• Fakta bahwa pasien yang dipilih berdasarkan regimen mereka sebelumnya, termasuk diet dengan atau tanpa obat oral, kemungkinan sampel kami condong menuju penduduk yang lebih baik dikendalikan yang mungkin tidak mencerminkan spektrum kontrol glikemik keseluruhan antara semua pasien dengan diabetes.

SARAN PENELITIAN

• Penelitian lebih lanjut yang mencakup pasien dengan jangkauan yang lebih luas dari kontrol glikemik, termasuk pengobatan sebelumnya dengan insulin diperlukan untuk lebih memahami regimen terapi yang berbeda dan untuk mengembangkan strategi yang bertujuan untuk mencegah hipoglikemia pada populasi rentan ini.

TELAAH KRTITIS JURNAL ILMIAH (CRITICAL APPRAISAL)

Uji Coba Terkontrol Secara Acak Membandingkan Pengobatan dengan Obat Oral dan Insulin Basal pada Pasien Usia Lanjut dengan Diabetes Tipe 2

pada Fasilitas Perawatan Jangka Panjang

ANDRIANI KEMALA SARI1410221073

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN PENYAKIT DALAM RSUD AMBARAWAPERIODE 14 MARET 2016 – 20 MEI 2016

JUDUL & PENGARANG

ABSTRAK & PENDAHULUAN

BAHAN & METODE PENELITIAN

HASIL, PEMBAHASAN, KESIMPULAN & DAFTAR PUSTAKA

THANK YOU