Mengelola hiperemesis gravidarum: multimodal

yang menantang

Abstrak

90% dari wanita hamil mengalami mual dan muntah. Ketika dialami dalam waktu

lama atau memiliki gejala klinis yang berat, maka ini dikenal sebagai hiperemesis

gravidarum (HEG), yang dapat, dalam kasus-kasus tertentu, mengancam nyawa. Pada

artikel ini etiologi, diagnosis dan strategi pengobatan akan disajikan berdasarkan

penelaahan literatur selektif. Strategi pengobatan berkisar dari rawat jalan makanan saran

dan obat-obatan antiemetik untuk rawat inap dan intravena (IV), penggantian cairan pada

kasus persisten atau kasus berat. Metode alternatif, seperti akupunktur, belum terbukti

tapi terkadang memiliki efek terapeutik.

Dalam kebanyakan kasus, kondisi ini hilang dengan sendirinya dan mereda

sekitar 20 minggu umur kehamilan. Bentuk yang lebih parah memerlukan intervensi

medis jika penyebab organik lain mual dan muntah sudah dihilangkan. Selain itu,

pendekatan psikosomatik juga sering membantu dalam beberapa kasus. Mengingat

kompleksitas potensi, dokter umum dan dokter kandungan harus mengenai betul HEG

dan dapat memberikan terapi dengan maksimal.

Pendahuluan

Sekitar 50% - 90% dari seluruh kehamilan yang disertai dengan mual dan

muntah.1 Menurut penelitian yang lebih dari 360 ibu hamil, hanya 2% hanya mengalami

mual di pagi hari sedangkan, 80%, keluhan yang menetap sepanjang hari. Kondisi ini

biasanya memuncak pada usia kehamilan sekitar 9 minggu. Pada usia kehamilan 20

minggu gejala biasanya berhenti. Namun, dalam hingga 20% kasus, mual dan muntah

dapat terus sampai melahirkan.1

Kondisi ini dikenal sebagai mual dan muntah selama kehamilan atau emesis

gravidarum (EG) dan tidak ada tanda-tanda patologis yang signifikan selama wanita yang

terkena tidak merasa adanya pembatasan dalam aktivitas pada kehidupan sehari-hari.2

Namun, nilai yang berbeda dalam lingkup EG, yang berkisar dari morning sickness

sampai pada muntah yang sering yang berlangsung sepanjang hari. Pada kejadian yang

paling berat EG sering menyebabkan hiperemesis gravidarum (HEG), yang sulit

dibedakan antara keduanya.

Sebuah penelitian prospektif lebih dari 9000 hamil wanita menunjukkan bahwa

EG terjadi secara signifikan lebih sering pada primigravida dan pada wanita dengan

tingkat edukasi yang rendah, umur yang lebih muda, tidak merokok dan kelebihan berat

badan atau obesitas. Insiden EG juga lebih tinggi pada wanita dengan riwayat mual dan

muntah pada kehamilan sebelumnya.3 Dalam rangka untuk menyingkirkan diagnosis

diferensial berikut parameter penting harus diselidiki: Serangan mual dan muntah

(hampir semua kasus mulai sebelum 9 minggu kehamilan), penyakit kronis atau, dalam

kasus yang jarang, penyakit herediter (lihat Gambar 1 dan 2).4

Sebagian kecil wanita hamil mengalami parah berupa mual dan muntah yang

disebut HEG. Gangguan ini memiliki angka kejadian yang diperkirakan sekitar0,5% - 2%

dari seluruh angka kelahiran.5 Definisi standar HEG adalah terjadinya lebih dari tiga

episode muntah per hari dengan ketonuria dan lebih dari 3 kg atau penurunan berat badan

lebih dari 5%. Tetapi diagnosis HEG biasanya dibuat tidak hanya berdasarkan gejala

klinis, tetapi juga denganmengesampingkan penyebab lain yang dapat terjadi.6,7

HEG dalam kasus-kasus individu, dapat menjadi kasus yang mengancam nyawa

sehingga pengobatan pada kasus ini harus dimulai segera. Temuan klinis yang dapat

diidentifikasi antara lain dehidrasi, asidosis karena tidak memadai gizi, alkalosis karena

kehilangan hidroklorida dan hipokalemia. Ada dua derajat keparahan: (i) kelas 1, mual

dan muntah tanpa ketidakseimbangan metabolisme, dan (ii) kelas 2, adanya gejala klinis

yang disertai dengan gangguan metabolisme.2 Pada artikel ini etiologi, diagnosis, gejala

klinis dan terapi akan diuraikan atas dasar dari tinjauan literature selektif.

Gambar 1. Diagnosa diferensial dari mual dan muntah

Etiologi

Etiologi EG dan hiperemesis pada kehamilan adalah tidak diketahui, meskipun

beberapa factor biologis, fisiologis dan faktor psikologis serta sosial budaya diperkirakan

menjadi faktor penyebab.8 Menurut teori, mual dan muntah selama kehamilan mungkin

merupakan evolusi adaptasi yang mencegah asupan yang berpotensi berbahaya pada

makanan. Zat berbahaya tersebut seperti mikroorganisme patogen dalam daging dan

racun dalam sayuran dan minuman. Jadi, dengan menghindari konsumsi komponen-

komponen beracun, maka embrio dilindungi dari keguguran.

Wawancara pada lebih dari 5400 wanita hamil yang diperoleh dari 20 studi dari

keengganan kehamilan, serta pada lebih dari 6200 wanita hamil yang diperoleh dari 21

studi dari ‘ngidam’ selama kehamilan, menunjukkan bahwa kebanyakan wanita selama

kehamilan lebih memilih makanan kategori yang mungkin lebih sedikit mengandung zat

beracun.9 Namun, bentuk EG yang lebih parah(seperti HEG) selalu membutuhkan

intervensi medis.

Faktor risiko HEG termasuk kehamilan kembar, nulipara, obesitas, gangguan

metabolik, riwayat HEG di kehamilan sebelumnya, kelainan trofoblas, gangguan

psikologis (misalnya, gangguan makan seperti anoreksia nervosa atau bulimia).10-12

Gambar2. Diferensial diagnosa mual dan muntah ditinjau dari nyeri perut

● Human chorionic gonadotropin (HCG)

HCG adalah faktor endokrin yang paling mungkin yang menyumbang

untuk pengembangan HEG. Kesimpulan ini didasarkan pada penelitian yang

berhubungan dengan peningkatan produksi HCG (seperti dalam mola atau

kehamilan kembar)13-15 dan fakta bahwa kejadian hiperemesis adalah tertinggi

pada saat produksi HCG mencapai puncaknya selama kehamilan (sekitar 9

minggu kehamilan).13 Namun, ada ada bukti yang mendukung hipotesis ini dan

beberapa wanita hamil dominan tidak mengalami mual dan muntah meskipun

memiliki tingkat HCG yang tinggi. Selain itu, pasien menderita dari karsinoma

korion dimana penyakit ini juga berhubungan dengan peningkatan HCG, biasanya

tidak mengalami muntah. Temuan kontroversial mungkin disebabkan oleh

aktivitas biologis perbedaan isoform dari HCG serta kepekaan individu untuk

merasakan efek dari rangsangan emetogenic. Selain itu, interaksi antara hormon-

reseptor dapat memodifikasi efek dari HCG yang menyebabkan hiperemesis

dalam beberapa kasus, tetapi tidak memiliki konsekuensi emetik pada orang lain.5.

● Infeksi Helicobacter Pylori

Infeksi kronis helicobacter pylori juga dapat menyebabkan HeG.16-22

Pemeriksaan histologis lambung mukosa dengan sampel 30 orang (20 HG pasien

dan 10 relawan hamil) menunjukkan bahwa terdapat bakteri pada hampir dari

95% pasien dengan hiperemesis tetapi dalam hanya 50% dari kontrol. Perbedaan

antara kedua kelompok secara statistik cukup signifikan (P = 0,009).16 Dalam

meta-analisis dari 14 studi kasus kontrol, yang didalamnya termasuk 1732 pasien

dan kontrol, menyatakan adanya hubungan antara helicobacter pylori dan HEG

adalah disarankan, meskipun tidak semua studi dianalisis mencapai signifikansi

statistik [rasio odds dari 0,55 untuk 109,33, confidence interval (CI) 95%].6

Namun demikian, dalam sebuah studi dalam meneliti air liur keduanya

(deteksi 61,8% dari helicobacter pylori pada pasien dengan HEG dibandingkan

27,6% pada bebas gejala hamil wanita) dan serum (52,9% versus 20,7%) untuk

hasil bakteri adalah nyata (P < 0,0001, CI 95%).17, seperti juga cytotoxin terkait

gen A dan temuan serum pada sebuah penelitian di Cina.19 Dua observasi studi

internasional dari lima pasien dengan HEG melaporkan tidak ada perbaikan gejala

sebagai respon terhadap obat standar pengobatan. Namun, ada respon terhadap

tindakan pengobatan antibiotik (eritromisin) untuk helicobacter pylori.18,22 Oleh

karena itu, Helicobacter pylori infeksi mungkin bukan satu-satunya penyebab

HEG, maka dari itu harus dipertimbangkan sebagai salah satu faktor dalam kasus

kondisi seperti ini.

● Faktor hormonal

Beberapa hormon yang dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum

antara lain adalah estrogen, progesteron, hormon adrenokortikotropik (ACTH),

kortisol, hormon pertumbuhan dan prolaktin. Tanda untuk keterlibatan serotonin

dalam kemoterapi yang menginduksi mual dan muntah ditemukan beberapa tahun

yang lalu23,24 menyiratkan bahwa hormon ini mungkin juga memainkan peran

penting dalam HEG, tetapi tidak terdapat hasil penemuan yang konsistem: Dalam

sebuah studi prospektif dengan total 33 orang perempuan (13 pasien yang

menderita hiperemesis, 10 hamil sehat perempuan dan 10 wanita nongravid)

kadar serotonin dievaluasi. Hasil penelitian menunjukkan ada perbedaan antara

tiga kelompok.25

● Progesteron

Penurunan12 dan peningkatan26 tingkat progesteron dilaporkan pada pasien

dengan hiperemesis. Perbahan ini disebabkan oleh perubahan kekebalan sistem

imun ibu hamil. Dalam sebuah studi prospektif pada 44 ibu hamil (22 pasien

dengan hiperemesis dan 22 ibu hamil sehat) terdapat peningkatan signifikan

tingkat progesteron dalam plasma yang ditunjukkan pada wanita dengan

hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan wanita tanpa kondisi (P <0,05).

Sebuah elevasi berpotensi emetogenik HCG karena modifikasi ini diusulkan12.

Penurunan tingkat progesterone ditemukan di sebuah studi prospektif dengan 62

wanita dengan HEG dibandingkan dengan 40 wanita yang hamil normal (P <0,02) 12 Namun, pada beberapa penelitian lainnya tidak ditemukan hubungan antara

konsentrasi serum progesteron dan hiperemesis.14,27 Progesteron dapat

menyebabkan motilitas gastrointestinal berkurang selama kehamilan.28 Lambung

disritmia (tachygastria, bradygastria) juga dapat terjadi,29 sehingga memberikan

kontribusi bagi hiperemesis gravidarum.

● Estrogen

Peningkatan kadar estrogen dan estradiol diketahui menyebabkan mual

dan muntah dalam kehamilan.30 Oleh karena itu, kehadiran janin perempuan

dikaitkan dengan beratnya mual dan muntah,31-32 biasanya dijelaskan dengan

peningkatan kadar konsentrasi estrogen dalam rahim.31 Hal ini sesuai dengan

pengamatan bahwa pengobatan dengan estrogen dapat menyebabkan mual. Telah

dikemukakan bahwa pasien dengan hiperemesis mungkin lebih sensitif terhadap

efek estrogen daripada wanita hamil tanpa gejala.12 Perokok biasanya

menunjukkan tingkat estrogen dan HCG yang lebih rendah. Secara konsisten,

HEG terjadi lebih jarang di wanita yang merokok.33,34 Namun, beberapa penelitian

memiliki melaporkan hasil negatif mengenai hubungan antara tingkat estrogen

tinggi dengan hiperemesis gravidarum.35.

● Hipertiroid

Fungsi tiroid secara fisiologis diubah selama kehamilan, termasuk

stimulasi oleh HCG.36 Hipertiroidisme dengan kadar fT3 dan fT4 normal, tetapi

terdapat penurunan tingkat dari thyroid stimulating hormone (TSH), mungkin

juga diimplikasikan oleh HEG.37,38 Sebuah self-limitting transient hyperthyroidism

hiperemesis gravidarum (THHG) telah diusulkan berdasarkan temuan dari

serangkaian skrining pada 1900 wanita hamil yang menunjukkan kadar HCG dan

fT4 yang meningkat.36 THHG dapat bertahan sampai 18 minggu kehamilan dan

tidak memerlukan pengobatan.

Kondisi ini mungkin sebagian disebabkan oleh tingginya tingkat HCG

yang sering terlihat pada pasien dengan HEG sejak HCG dan TSH memiliki

struktur protein sangat mirip, sehingga memungkinkan HCG untuk bertindak

seperti TRH dan merangsang hipertiroid, yang baru-baru ini telah terbukti secara

meyakinkan.39,40 Penegakkan diagnosis THHG membutuhkan hasil pemeriksaan

sebagi berikut[2]

● Hasil serologi patologis selama hiperemesis

● Tidak ada riwayat hipertiroidisme sebelum kehamilan

● Tidak adanya antibodi tiroid

● Pendekatan Psikosomatik

Beberapa tahun yang lalu teori yang mendasari psikologis perubahan

sebagai faktor penyebab utama HG diusulkan.41 Ini sebagian dianggap karena

kurangnya bukti yang dari setiap patofisiologi biologis,42 sebagian karena banyak

temuan bahwa pasien tampaknya perlu bantuan psikologis untuk mengatasi

kondisinya. Tidak hanya identitas fisik mereka sangat berubah oleh kehamilan,

tetapi juga kehidupan sehari-hari sosial mereka. Satu untuk memberi penjelasan

secara umum digunakan untuk pengembangan HG adalah penjelasan psikiatrik

muntah sebagai kesadaran untuk menginginkan aborsi atau dalam pendekatan

yang berbeda gangguan konversi yang mendasari kondisi tersebut.43

Meskipun ini mungkin menjadi penyebab dalam kasus-kasus individu,

saat ini pendapat yang berlaku umum adalah bahwa berat penderitaan psikologis

adalah konsekuensi dari muntah yang konstan.8,13 Seperti psychiatric sekuel dapat

terus berllanjut bahkan setelah melahirkan.10 Mungkin juga sebagai reaksi

terhadap ketegangan psikologis dari pasien, selama tahun terakhir perawatan

psikologis pendekatan tampaknya meningkatkan ke tingkat yang bervariasi di

bebagai negara.44 Davis et al. tidak menemukan perbedaan dalam kejadian HEG

berkaitan dengan status perkawinan, apakah kehamilan yang diinginkan, atau

sikap pasien terhadap kehamilan.45 Studi yang paling sering dikutip digunakan

Cornell psikologis Medis Indeks untuk menilai 44 ibu hamil dengan, dan 49

wanita hamil tanpa HEG.35 Sebuah studi lebih lanjut menggunakan MMPI untuk

menilai pasien dengan HEG.46 Kedua studi menunjukkan bahwa perempuan

dengan hiperemesis memiliki ikatan emosional yang berlebihan untuk mereka ibu

dan bahwa jenis utama kepribadian adalah histeris dan kekanak-kanakan. Selain

itu, sistematis pertanyaan- tionnaire berdasarkan wawancara dengan 23 rumah

sakit, wanita dengan HEG menunjukkan perasaan ambivalen yang ditekan dari

terhadap kehamilan mereka yang kemudian diekspresikan dalam muntah yang

parah,47 tapi hubungan ini belum terbukti sampai batas yang cukup meyakinkan.42

Berdasarkan pada studi kasus kontrol di lebih dari 11.000 hamil hubungan

antara wanita sebelum hamil didiagnosis kondisi kejiwaan (misalnya, depresi,

kecemasan atau penyalahgunaan obat) dan HEG terlihat (P <0,001).48

Bagaimanpun, penelitian ini harus dievaluasi secara kritis karena dari kelemahan

metodologis potensial.42 Pendekatan yang lebih baru berasumsi bahwa tidak hanya

sebuah fisik jalur maupun psikologis sepenuhnya jalan omechanism dapat

menyebabkan suatu penyakit kompleks tapi sebaliknya pada HEG adalah kondisi

multifaktorial. Fokus sepenuhnya pada faktor psikogenik menimbulkan risiko

bahwa pasien tidak dianggap serius dalam penderitaan mereka dan mungkin tidak

semua pilihan terapi yang ada digunakan. Namun, mengabaikan aspek

psikosomatik dalam pengembangan dan perjalanan HG pada beberapa pasien har-

Bours risiko hanya mengobati gejala dari kondisi- tion tanpa menghilangkan

penyebabnya.

Anamnesis dan Gejala Klinis

Gejala klinis biasanya tidak spesifik tetapi penting untuk menyingkirkan

penyebab mual dan muntah yang lain. Ini termasuk ulserasi peptik, hepatitis, pankreatitis,

penyakit tiroid obstruksi, gastrointestinal dan insufisiensi adrenokortikal (lihat Tabel 1).13

Timbulnya gejala setelah 10 minggu kehamilan adalah atipikal untuk EG dan eksklusi

sistematis penyakit yang disebutkan di atas sangat penting dalam kasus tersebut. EG

biasanya memiliki gejala seperti mual, kelelahan dan sakit. Pireksia, nyeri gastric, nyeri

kepala atau neurologis menunjukkan tanda-tanda lain penyebab, meskipun temuan yang

terakhir mungkin, dalam kasus yang jarang, hasil dari EG parah dan berkepanjangan

(misalnya, Ensefalopati Wernicke atau pontine pusat myelinolysis). Dalam kasus hormon

tiroid tinggi, adalah penting untuk membedakan antara tiroid THHG dan penyakit primer.

Selanjutnya, yang mendasari kondisi kronis yang mungkin telah diperburuk oleh

kehamilan harus disingkirkan.5 Metabolik dan ketoasidosis ketonaemia (napas aseton)

juga dapat terjadi dengan pireksia sesekali dan hati gejala (misalnya, sakit kuning).

Dalam beberapa kasus, mengantuk dan kelambatan intelektual yang hadir dan ini dapat

menyebabkan delirium. Penelitian laboratorium harus termasuk hematokrit, elektrolit,

transaminase, biliru- bin dan tes fungsi tiroid serta status kemih (Ada atau tidak adanya

badan keton, berat spesifik, pH). Selain itu, ultrasonografi harus dilakukan pada

memerintahkan untuk menyingkirkan kehamilan kembar, kelainan trofoblas dan

neoplasia. Jika komponen psikis dicurigai, scan USG tidak harus diulang terlalu sering

karena hal ini dapat memperburuk gejala psikosomatik.49

Untuk mendiagnosa faktor psikologis yang mendasari, sebuah dialog

psikosomatik mengarah pada pembentukan bekerja aliansi antara pasien dan dokter

adalah esensial.50 Hal ini sering mengungkapkan stres in-situ dan tidak dapat ditoleransi

asi dalam lingkungan sosial pasien bahwa dia tidak dapat melarikan diri dari atau

menghindari. Kesulitan psikososial ini kemudian diubah menjadi gejala somatik.51 Dalam

kasus muntah persisten atau gejala yang mencolok diagnosis banding harus mencakup

psikologis yang mendalam dan membela konflik psikis.2

Penatalaksanaan

Strategi Pengobatan untuk HEG harus didasarkan pada keparahan gejala dan

multimodal (edukasi, hidrasi, obat, rawat inap dan konseling psikososial bila perlu, lihat

Gambar 3). Keparahan kondisi dapat dinilai dengan berbagai kuesioner. Dua yang paling

banyak digunakan adalah pertanyaan Kuantifikasi Kehamilan Emesis dan Mual (PUQE)

indeks skoring, yang menilai mual dan muntah lebih dari 12 jam, dan PUQE-24, sebuah

perluasan dari PUQE asli, yang menilai gejala lebih dari 24 jam.52,53 Lain skor baru ini

mengembangkan adalah Dampak Hiperemesis dari Kuesioner Gejala (HIS) yang

membawa ke fokus tidak hanya fisik tetapi juga faktor psikososial untuk menilai dampak

dari HG secara holistik54. awal, manajemen Untuk awal, manajemen, diet dan gaya hidup

nasihat adalah sering cukup untuk memperbaiki gejala dan meningkatkan kualitas hidup.

Bentuk ringan mual dan muntah bisa biasanya dikelola dengan mengikuti umum

gizi saran seperti asupan sejumlah kecil cairan dan makanan sepanjang hari daripada

makan lebih sedikit tetapi lebih besar makan. Makanan harus kaya karbohidrat dan

rendah lemak dan asam.2 Makanan ringan, kacang-kacangan, produk susu, kacang dan

biskuit kering dan asin juga sering rekomendasikan. Selain itu, elektrolit pengganti

minuman dan suplemen gizi oral dianjurkan untuk menjamin pemeliharaan

keseimbangan elektrolit dan memadai asupan kalori. Protein utama makanan memiliki

efek positif karena mereka yg pencernaannya baik dan mampu mengurangi mual lebih

efektif daripada equicaloric karbohidrat makanan dan lemak atau makanan noncaloric.55

Jika bau makanan panas memicu mual, makanan dingin harus disiapkan sebagai

gantinya. Saran gaya hidup mungkin termasuk menghindari stres dan beristirahat terjadi

mual. Dukungan emosional dan, jika diperlukan, perawatan psikosomatik dikelola oleh

seorang psikolog atau dokter medis dengan pelatihan Psychosomatics dapat membantu.

Tergantung pada keparahan gejala, konseling mendukung atau intervensi krisis mungkin

diperlukan.2

Medikasi

Jika gejala tidak dapat dikelola oleh diet dan perubahan gaya hidup saja, maka

penggunaan antiemetik dosis rendah mungkin diberikan. Semua intervensi farmakologis

harus didasarkan untuk keselamatan pasien, diketahui terbukti manfaat dan efektivitas

biayanya.56. Dalam sebuah metaanalisis dari 28 percobaan acak dari medikasi untuk

pengobatan HEG, antiemetik mengurangi mual pada awal kehamilan dan lebih unggul

dibandingkan plasebo.2

Ondansetron adalah salah satu obat yang umum digunakan dan efektif serta

memiliki efek samping yang relatif sedikit.13,57,58 Opsi lain yang direkomendasikan adalah

penggunaan metoclopramid untuk meningkatkan motilitas gastrointestinal dan pemberian

piridoksin (vitamin B6).59 Pyridoxine diberikan tiga kali sehari dengan dosis 10 - 25 mg

dimulai dengan dosis rendah dapat mengurangi gejala dan telah terbukti lebih efektif

daripada plasebo.13,60 Dosis harian dapat ditingkatkan sampai 200 mg tanpa efek

samping.61,62 Namun, yang lebih baru percobaan kontrol plasebo menunjukkan bahwa

kombinasi dari oral pyridoxine dan metoclopramid tidak membperbaiki frekuensi muntah

atau mual.63

Antihistamin dan antikolinergik seperti meclizine, dimenhydrinate dan

diphenhydramine juga telah terbukti lebih unggul dari plasebo dan dapat digunakan

secara aman untuk pengobatan mual dan muntah dalam kehamilan (Lihat Tabel 2).

Namun, efek samping sangat bervariasi: Sementara hampir semua obat-obatan di atas

dapat menyebabkan pusing, mengantuk, sembelit atau mulut kering, efek samping yang

lebih parah terdiri kejang, penurunan kewaspadaan, detak jantung perubahan dan

halusinasi (Doksilamin, metoclopr- amida, diphenhydramine, dimenhidrinat,

promethazine). Sakit kepala, nyeri otot atau tremor dan demam (Prednisolon,

procholrperazine, prometazin, dimenhydrinate, Doksilamin, metoclopramide) juga dapat

terjadi.

Menariknya, diazepam juga memiliki efek positif pada HEG, mungkin karena

sifat sedatif nya.65 Seorang calon uji klinis acak pada 74 pasien menunjukkan bahwa

kombinasi terapi antiemetik dan diazepam mengurangi kebutuhan untuk rawat inap dan

ditingkatkan kepuasan pasien.56 Seringkali penggunaan diazepam, menyebabkan

ketergantungan. Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan adalah kemungkinan efek

samping pada janin.2,66 Antidepresan seperti mirtazapin juga telah digunakan dengan

beberapa keberhasilan dalam memperbaiki gejala HEG.67

Penatalaksanaan Non-farmakologis

Pengobatan alternatif termasuk akupresur, terutama pada titik P6 (Neiguan) di

bagian dalam pergelangan tangan.68,69 Namun, meskipun beberapa percobaan, masih

minim bukti eksperimental bahwa akupunktur efektif dalam menghilangkan gejala-gejala

HEG. Sebuah suplemen. yang mungkin sangat membantu adalah jahe. Dalam uji coba

dari 66 wanita hamil pengguna jahe (1 g /hari) dibandingkan dengan plasebo terbukti

bermanfaat untuk mereka yang menderita mual dan muntah.70 Studi lain yang prospektif

dari 187 wanita hamil dengan gejala EG menunjukkan bahwa jahe memiliki efek ringan

pada menurunkan frekuensi mual dan muntah tanpa efek negatif pada janin.71 Data yang

tersedia menunjukkan bahwa jahe tidak memiliki potensi teratogenik dan jelas dapat

digunakan aman sampai dosis harian 1 gram.5,62,72-75

Rawat Inap

Pada pasien dengan dehidrasi berat atau ketonuria, rawat inap diperlukan (lihat

Gambar 3). Kadang-kadang rawat inap saja sudah cukup untuk memperbaiki gejala

karena dapat memberikan kelegaan secara psikologis. Namun, pengobatan dehidrasi

sangatlah penting.13 Langkah utama terapi adalah penghentian total pemberian makanan.

Mempertahankan hidrasi, atau dalam kasus dehidrasi berat mencapai rehidrasi yang cepat

dan memadai, merupakan intervensi yang paling penting. Penggantian volume dan

elektrolit (minimal 3 L / hari), koreksi potensi ketidakseimbangan elektrolit, pemberian

vitamin dan parenteral, pemberian karbohidrat dan amino asam (sekitar 8400 untuk

10.500 kJ / d) direkomendasikan untuk segera diperbaiki (lihat Tabel 3).

Rehidrasi adalah yang paling mudah dan cepat dicapai intravena dan ini

mengurangi merugikan gejala yang sangat efektif. Meskipun kateter perifer dianggap

menguntungkan, sebuah studi dari 94 pasien dengan HEG melaporkan terjadinya

sejumlah besar komplikasi berkaitan dengan kateter sentral perifer dimasukkan (PICC

baris) dibandingkan dengan perawatan dengan obat saja. Hal ini menunjukkan bahwa

pilihan pengobatan invasif harus diselidiki secara menyeluruh sebelum diperkenalkan.76

Komplikasi utama yang terkait dengan garis PICC adalah infeksi dan trombosis

atau endokarditis. Dalam studi retrospektif pada 85 wanita hamil dengan pusat kateter,

25% komplikasi serius termasuk infeksi (12%).77 Sampai saat ini, tidak ada manfaat

medis bagi janin atau ibu yang ditemukan pada penggunaan PICC dibandingkan kateter

perifer serial dan penggunaan kateter pusat, hanya disarankan dalam kasus luar biasa.78

Sebuah alternatif untuk nutrisi parenteral mungkin dengan pemasangan NGT

karena, dalam kasus mual keras dan muntah, tampaknya dapat meredakan gejala dan

memberikan dukungan nutrisi yang memadai.79 Keuntungan lain dari makan melalui

tabung nasogastrik dibandingkan dengan nutrisi parenteral adalah pemberian makanan

enteral adalah penggunaan biaya yang lebih efektif.80 Untuk menentukan apakah yang

mendasari infeksi helicobacter pylori adalah (sebagian) penyebab, maka pengujian

helicobacter pylori dapat dilakukan. Dalam hal hasil positif, bloker H2 (misalnya, Cime-

tidine) atau inhibitor pompa proton (misalnya, omepra- Zol) dapat ditambahkan untuk

infus.20,81-83 Jika hiperemesis refrakter terhadap pengobatan, kortikosteroid (misalnya,

hidrokortison) juga dapat digunakan.84 Kortikosteroid dianggap aman dan tidak memiliki

efek samping bagi janin. Pemberian IV mungkin lebih baik untuk pemberian oral,

terutama pada kasus yang refrakter, karena efeknya lebih besar dan lebih cepat.84 Nutrisi

parenteral total mungkin berguna dalam usaha terakhir untuk memastikan kecukupan

asupan kalori85 Namun, tidak ada bukti untuk mendukung penggunaannya dan hanya

harus digunakan sebagai upaya terakhir ketika semua pengobatan lain gagal, karena dapat

yang dikaitkan dengan diciptakan dengan komplikasi berat seperti trombosis, meta-

gangguan metabolik dan infeksi.86

Pada pasien dengan gejala persisten, gangguan lain harus dikeluarkan (lihat

Gambar 1 dan 2). Pengobatan harus dilanjutkan sampai muntah berhenti atau terjadi

kurang dari tiga kali sehari. Setelah makanan reintroduksi harus dilakukan secara

bertahap.2

Terapi Psikosomatik

Terapi psikosomatis melibatkan dialog antara dokter dan ibu hamil untuk

mengevaluasi situasi psikososial dalam hubungan perkawinannya, memberikan dukungan

tentang penerimaan kehamilan. Atas dasar data anamnesis, pilihan terapi lain yang tepat

seperti hypnoterapi, psikoterapi atau terapi perilaku dapat dipertimbangkan. Pada sekitar

90% dari semua wanita di rumah sakit dengan HG, gejala membaik tanpa terapi

intervensi lebih jauh. Ini mungkin karena rawat inap keperawatan dukungan dan bantuan

dari tinggi kian, serta untuk dikeluarkan dari lingkungan penyebab konflik. Namun

demikian, pertimbangan faktor psikososial sementara membuat diagnosis dapat

meningkatkan hasil pengobatan jangka panjang.87

Kehamilan Hasil dan prognosis dalam kebanyakan kasus, mual dan muntah

selama kehamilan adalah membatasi diri dan biasanya hilang sekitar umur kehamilan 20

minggu.13 Menariknya, hal ini secara konsisten terkait dengan tingkat yang lebih rendah

keguguran, IUGR dan kelahiran prematur dan janin, pada kebanyakan kasus, sangat

baik.11,88-90 Penyebab lain gangguan pada pasien ini termasuk hilangnya waktu kerja dan

berkurangnya kualitas hidup.1 Sebuah penyelidikan dari 147 pasien mengevaluasi

dampak EG pada keluarga, fungsi sosial dan pekerjaan sebagai serta kualitas hidup.

Ditemukan bahwa 82,8% pasien terbatas dalam kegiatan yang biasa mereka sehari-hari,

tidak hanya oleh adanya mual dan muntah konstan, tetapi juga oleh beban psikologis

tidak enak badan untuk beberapa minggu atau bulan.91

Aspek lain dari stres adalah perubahan peran pasien dalam lingkungan sosialnya

atau pekerjaan: Banyak wanita merasa tak berdaya dan tidak mampu dan disalahpahami

oleh kerabat mereka. Masalah keluarga berkisar dari mengabaikan rumah tangga untuk

perubahan negatif dalam hubungan antara wanita hamil dan pasangannya. Fungsi sosial

sering terpengaruh, dengan penurunan komitmen sosial, sebagian karena perasaan malu.

Kebanyakan pasien dengan EG parah atau HEG kehilangan setidaknya beberapa minggu

dibayar mereka kerja dan melaporkan bahwa mereka kurang memperhatikan pekerjaan

mereka.91 EG dan HEG dapat menyebabkan dampak pada keuangan yang cukup langsung

(misalnya, pembelian obat-obatan) dan tidak langsung (misalnya, hilangnya

produktivitas), yang dapat berjumlah ratusan dolar. Biaya ini berlaku tidak hanya kepada

pasien, tetapi juga kepada masyarakat dan sistem perawatan kesehatan.92

Lebih komplikasi medis serius termasuk sindrom Mallory-Weiss (kenaikan akut

pada tekanan esofagus karena muntah) dan ruptur esofagus (karena muntah yang parah),

pneumotoraks, neuropati perifer, koagulopati, ensefalopati Wernicke (karena kurangnya

tiamin), pre-eklampsia dan IUGR.11,13,93-95 Aspek psikosomatik hiperemesis juga harus

dipertimbangkan. Menariknya morbiditas, psikososial untuk ibu sering muncul dalam

bentuk sekunder depresi, yang mempengaruhi hingga 7% dari pasien dengan HEG.10,96

Oleh karena itu penilaian yang memadai, observasi, dan pengobatan gangguan

psikosomatik mungkin juga harus dipertimbangkan.

Kesimpulan

Karena faktor penyebab HEG adalah bermacam-macam, maka pengobatan

kondisi ini harus multimodal, mulai dari diet dan gaya hidup, saran untuk konseling

psikosomatik atau terapi psikoanalitik. Administrasi antiemetik obat mungkin diperlukan,

serta penggantian cairan IV, makanan pemberian melalui rute nasogastrik atau parenteral

pada kasus berat.Karena kondisi ini disertai dengan signifikan penurunan kualitas hidup

pasien dan tingginya biaya untuk sistem kesehatan, dokter umum dan dokter kandungan

harus memastikan bahwa mereka baik informasi tentang kondisi ini.97 Sehingga mereka

mampu memberikan saran pengobatan, dan konseling yang efektif untuk wanita hamil

dan demikian mencegah timbulnya eksaserbasi gejala.

Daftar Pustaka1. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C: A prospective study of nauseaand vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract 1993, 43:245-248.2. Mylonas I, Gingelmaier A, Kainer F: Nausea and vomiting in pregnancy.Dtsch Arztebl 2007, 104:A1821-1826.3. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG: Epidemiology ofvomiting in early pregnancy. Obstet Gynecol 1985, 66(5):612-616.4. Rodien P, Bremont C, Sanson ML, Parma J, Van Sande J, Costagliola S,Luton JP, Vassart G, Duprez L: Familial gestational hyperthyroidismcaused by a mutant thyrotropin receptor hypersensitive to humanchorionic gonadotropin. N Engl J Med 1998, 339:1823-1826.5. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practicebulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004,103(4):803-814.6. Golberg D, Szilagyi A, Graves L: Hyperemesis gravidarum andHelicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol 2007,110:695-703.7. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jaggerc C: Pregnancy nausea related towomen's obstetric and personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997,43:108-111.8. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK,Buckwalter JG: Psychological factors and hyperemesis gravidarum. JWomens Health Gend Based Med 2001, 10:471-477.9. Sherman PW, Flaxman SM: Nausea and vomiting of pregnancy in anevolutionary perspective. Am J Obstet Gynecol 2002, 186:S190-7.10. Poursharif B, Korst LM, Fejzo MS, MacGibbon KW, Romero R, Goodwin TM:The psychosocial burden of hyperemesis gravidarum. J Perinatol 2008,28:176-181.11. Broussard CN, Richter JE: Nausea and vomiting of pregnancy.Gastroenterol Clin North Am 1998, 27:123-151.12. Jarnfelt-Samsioe A: Nausea and vomiting in pregnancy: a review. Obstet

Gynecol Surv 1987, 42:422-427.13. Sheehan P: Hyperemesis gravidarum--assessment and management.Aust Fam Physician 2007, 36:698-701.14. Masson GM, Anthony F, Chau E: Serum chorionic gonadotrophin (hCG),schwangerschaftsprotein 1 (SP1), progesterone and oestradiol levels inpatients with nausea and vomiting in early pregnancy. Br J ObstetGynaecol 1985, 92:211-215.15. Goodwin TM, Hershman JM, Cole L: Increased concentration of the freebeta-subunit of human chorionic gonadotropin in hyperemesisgravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 1994, 73:770-772.16. Bagis T, Gumurdulu Y, Kayaselcuk F, Yilmaz ES, Killicadag E, Tarim E:Endoscopy in hyperemesis gravidarum and Helicobacter pyloriinfection. Int J Gynaecol Obstet 2002, 79:105-109.17. Hayakawa S, Nakajima N, Karasaki-Suzuki M, Yoshinaga H, Arakawa Y,Satoh K, Yamamoto T: Frequent presence of Helicobacter pylori genomein the saliva of patients with hyperemesis gravidarum. Am J Perinatol2000, 17:243-247.18. Jacoby EB, Porter KB: Helicobacter pylori infection and persistenthyperemesis gravidarum. Am J Perinatol 1999, 16:85-88.19. Xia LB, Yang J, Li AB, Tang SH, Xie QZ, Cheng D: Relationship betweenhyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori seropositivity. ChinMed J (Engl) 2004, 117:301-302.20. Sandven I, Abdelnoor M, Nesheim BI, Melby KK: Helicobacter pyloriinfection and hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta-analysis of case-control studies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009,88:1190-1200.21. Kazerooni T, Taallom M, Ghaderi AA: Helicobacter pylori seropositivity inpatients with hyperemesis gravidarum. Int J Gynaecol Obstet 2002,79:217-220.22. El Younis CM, Abulafia O, Sherer DM: Rapid marked response of severehyperemesis gravidarum to oral erythromycin. Am J Perinatol 1998,15:533-534.23. Cubeddu LX, Hoffmann IS, Fuenmayor NT, Finn AL: Efficacy ofondansetron (GR 38032F) and the role of serotonin in cisplatin-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 1990, 322:810-816.24. Wilder-Smith OH, Borgeat A, Chappuis P, Fathi M, Forni M: Urinaryserotonin metabolite excretion during cisplatin chemotherapy. Cancer1993, 72:2239-2241.25. Borgeat A, Fathi M, Valiton A: Hyperemesis gravidarum: is serotoninimplicated? Am J Obstet Gynecol 1997, 176:476-477.26. Yoneyama Y, Suzuki S, Sawa R, Yoneyama K, Doi D, Otsubo Y, Araki T: TheT-helper 1/T-helper 2 balance in peripheral blood of women withhyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol 2002, 187:1631-1635.27. Lagiou P, Tamimi R, Mucci LA, Trichopoulos D, Adami HO, Hsieh CC:Nausea and vomiting in pregnancy in relation to prolactin, estrogens,and progesterone: a prospective study. Obstet Gynecol 2003,

101:639-644.28. Koch KL, Frissora CL: Nausea and vomiting during pregnancy.Gastroenterol Clin North Am 2003, 32:201-234. vi29. Walsh JW, Hasler WL, Nugent CE, Owyang C: Progesterone and estrogenare potential mediators of gastric slow-wave dysrhythmias in nausea ofpregnancy. Am J Physiol 1996, 270:G506-514.30. Depue RH, Bernstein L, Ross RK, Judd HL, Henderson BE: Hyperemesisgravidarum in relation to estradiol levels, pregnancy outcome, andother maternal factors: a seroepidemiologic study. Am J Obstet Gynecol1987, 156:1137-1141.31. Schiff MA, Reed SD, Daling JR: The sex ratio of pregnancies complicatedby hospitalisation for hyperemesis gravidarum. BJOG 2004, 111:27-30.32. James WH: The associated offspring sex ratios and cause(s) ofhyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 2001, 80:378-379.33. Bernstein L, Pike MC, Lobo RA, Depue RH, Ross RK, Henderson BE:Cigarette smoking in pregnancy results in marked decrease inmaternal hCG and oestradiol levels. Br J Obstet Gynaecol 1989, 96:92-96.34. Baron JA, La Vecchia C, Levi F: The antiestrogenic effect of cigarettesmoking in women. Am J Obstet Gynecol 1990, 162:502-514.35. Fairweather DV: Nausea and vomiting during pregnancy. ObstetGynecol Annu 1978, 7:91-105.36. Glinoer D: The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways ofendocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev 1997,18:404-33.37. Chan NN: Thyroid function in hyperemesis gravidarum. Lancet 1999,353:2243.38. Blankenstein TJ, Kainer F, Friese K, Mylonas I: Extended hyperemesisgravidarum in a patient after total thyroidectomy. Arch Gynecol Obstet2009, 280:1029-1031.39. Rodien P, Jordan N, Lefèvre A, Royer J, Vasseur C, Savagner F, Bourdelot A,Rohmer V: Abnormal stimulation of the thyrotrophin receptor duringgestation. Hum Reprod Update 2004, 10(2):95-105.40. Yoshimura M, Hershman JM: Thyrotropic action of human chorionicgonadotropin. Thyroid 1995, 5(5):425-34.41. Buckwalter JG, Simpson SW: Psychological factors in the etiology andtreatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. Am J ObstetGynecol 2002, 186:S210-214.42. Munch S: Chicken or the egg? The biological-psychological controversysurrounding hyperemesis gravidarum. Soc Sci Med 2002, 55:1267-1278.43. El-Mallakh RS, Liebowitz NR, Hale MS: Hyperemesis gravidarum asconversion disorder. J Nerv Ment Dis 1990, 178:655-659.44. Goodwin TM, Poursharif B, Korst LM, MacGibbon KW, Romero R, Fejzo MS:Secular trends in the treatment of hyperemesis gravidarum. Am JPerinatol 2008, 25:141-147.45. Davis M: Nausea and vomiting of pregnancy: an evidence-basedreview. J Perinat Neonatal Nurs 2004, 18:312-328.

46. Fairweather DV: Nausea and vomiting in pregnancy. Am J ObstetGynecol 1968, 102:135-175.47. Karpel L, de Gmeline C: Psychological approach to hyperemisgravidarum. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004, 33:623-631.48. Seng JS, Schrot JA, van De Ven C, Liberzon I: Service use data analysis ofpre-pregnancy psychiatric and somatic diagnoses in women withhyperemesis gravidarum. J Psychosom Obstet Gynaecol 2007,28:209-217.49. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Bottomley C, Bourne T:Hyperemesis gravidarum: is an ultrasound scan necessary? HumReprod 2006, 21:2440-2442.50. Adler RH: Anamnese und körperliche Untersuchung. InPsychosomatische Medizin: Modelle ärztlichen Denkens und Handelns Editedby: Uexküll T. Munich/Jena: Elsevier; 2008:397-412.51. Wenderlin JM: Hyperemesis as a psychosomatisches problem. InPsychosomatische Geburtshilfe und Gynäkologie Edited by: Stauber M.Berlin: Springer; 1999:117-124.52. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A: Validity of a modifiedPregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE)scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2008, 198:e71-77.53. Ebrahimi N, Maltepe C, Bournissen FG, Koren G: Nausea and vomiting ofpregnancy: using the 24-hour Pregnancy-Unique Quantification ofEmesis (PUQE-24) scale. J Obstet Gynaecol Can 2009, 31(9):803-807.54. Power Z, Campbell M, Kilcoyne P, Kitchener H, Waterman H: TheHyperemesis Impact of Symptoms Questionnaire: development andvalidation of a clinical tool. Int J Nurs Stud 2010, 47(1):67-77.55. Jednak M, Shadigian EM, Kim MS, Woods ML, Hooper FG, Owyang C,Hasler WL: Protein meals reduce nausea and gastric slow wavedysrhythmic activity in first trimester pregnancy. Am J Physiol 1999,277(4 Pt1):G855-861.56. Reichmann JP, Kirkbride MS: Nausea and vomiting of pregnancy: costeffective pharmacologic treatments. Manag Care 2008, 17:41-45.57. World MJ: Ondansetron and hyperemesis gravidarum. Lancet 1993,341(8838):185.58. Einarson A, Maltepe C, Navioz Y, Kennedy D, Tan MP, Koren G: The safetyof ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospectivecomparative study. BJOG 2004, 111:940-943.59. Matok I, Gorodischer R, Koren G, Sheiner E, Wiznitzer A, Levy A: The safetyof metoclopramide use in the first trimester of pregnancy. N Engl J Med2009, 360(24):2528-35.60. Sahakian V, Rouse D, Sipes S, Rose N, Niebyl J: Vitamin B6 is effectivetherapy for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study. Obstet Gynecol 1991, 78:33-36.61. Shrim A, Boskovic R, Maltepe C, Navios Y, Garcia-Bournissen F, Koren G:Pregnancy outcome following use of large doses of vitamin B6 in the

first trimester. J Obstet Gynaecol 2006, 26(8):749-751.62. Einarson A, Maltepe C, Boskovic R, Koren G: Treatment of nausea andvomiting in pregnancy: an updated algorithm. Can Fam Physician 2007,53(12):2109-2111.63. Tan PC, Yow CM, Omar SZ: A placebo-controlled trial of oral pyridoxinein hyperemesis gravidarum. Gynecol Obstet Invest 2009, 67:151-157.64. Leathem AM: Safety and efficacy of antiemetics used to treat nauseaand vomiting in pregnancy. Clin Pharm 1986, 5:660-668.65. Ditto A, Morgante G, la Marca A, De Leo V: Evaluation of treatment ofhyperemesis gravidarum using parenteral fluid with or withoutdiazepam. A randomized study. Gynecol Obstet Invest 1999, 48:232-236.66. Tasci Y, Demir B, Dilbaz S, Haberal A: Use of diazepam for hyperemesisgravidarum. J Matern Fetal Neonatal Med 2009, 22:353-356.67. Schwarzer V, Heep A, Gembruch U, Rohde A: Treatment resistanthyperemesis gravidarum in a patient with type 1 diabetes mellitus:neonatal withdrawal symptoms after successful antiemetic therapywith mirtazapine. Arch Gynecol Obstet 2008, 277(1):67-69.68. de Aloysio D, Penacchioni P: Morning sickness control in earlypregnancy by Neiguan point acupressure. Obstet Gynecol 1992,80:852-854.69. Shin HS, Song YA, Seo S: Effect of Nei-Guan point (P6) acupressure onketonuria levels, nausea and vomiting in women with hyperemesisgravidarum. J Adv Nurs 2007, 59:510-519.70. Vutyavanich T, Kraisarin T, Ruangsri R: Ginger for nausea and vomiting inpregnancy: randomized, double-masked, placebo-controlled trial.Obstet Gynecol 2001, 97:577-582.71. Portnoi G, Chng LA, Karimi-Tabesh L, Koren G, Tan MP, Einarson A:Prospective comparative study of the safety and effectiveness ofginger for the treatment of nausea and vomiting in pregnancy. Am JObstet Gynecol 2003, 189(5):1374-1377.72. Nordeng H, Havnen GC: Use of herbal drugs in pregnancy: a surveyamong 400 norwegian women. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004,13(6):371-380.73. Borrelli F, Capasso R, Aviello G, Pittler MH, Izzo AA: Effectiveness andsafety of ginger in the treatment of pregnancy-induced nausea andvomiting. Obstet Gynecol 2005, 105(4):849-856.74. Mills E, Duguoa JJ, Perri D, Koren G: Herbal medicines in pregnancy andlactation: an evidence-based approach. New York: Taylor and Francis;2006.75. Ozgoli G, Goli M, Simbar M: Effects of ginger capsules on pregnancy,nausea, and vomiting. J Altern Complement Med 2009, 15(3):243-246.76. Holmgren C, Aagaard-Tillery KM, Silver RM, Porter TF, Varner M:Hyperemesis in pregnancy: an evaluation of treatment strategies withmaternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2008, 198:. 56e51-54.77. Nuthalapaty FS, Beck MM, Mabie WC: Complications of central venous

catheters during pregnancy and postpartum: a case series. Am J ObstetGyneco 2009, 201(3):. 311.e1-5.78. Ogura JM, Francois KE, Perlow JH, Elliott JP: Complications associatedwith peripherally inserted central catheter use during pregnancy. Am JObstet Gynecol 2003, 188(5):1223-1225.79. Hsu JJ, Clark-Glena R, Nelson DK, Kim CH: Nasogastric enteral feeding inthe management of hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol 1996,88:343-6.80. van de Ven CJ: Nasogastric enteral feeding in hyperemesis gravidarum.Lancet 1997, 349(9050):445-446.81. Gill SK, O'Brien L, Koren G: The safety of histamine 2 (H2) blockers inpregnancy: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2009, 54(9):1835-1838.82. Gill SK, et al.: The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: ameta-analysis. Am J Gastroenterol 2009, 104(6):1541-1545.83. Gill SK, et al.: The effect of acid-reducing pharmacotherapy on theseverity of nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol Int2009:1-4. Article ID 58526984. Nelson-Piercy C, Fayers P, de Swiet M: Randomised, double-blind,placebo-controlled trial of corticosteroids for the treatment ofhyperemesis gravidarum. BJOG 2001, 108:9-15.85. Levine MG, Esser D: Total parenteral nutrition for the treatment ofsevere hyperemesis gravidarum: maternal nutritional effects and fetaloutcome. Obstet Gynecol 1988, 72(1):102-107.86. Ismail SK, Kenny L: Review on hyperemesis gravidarum. Best Pract ResClin Gastroenterol 2007, 21(5):755-769.87. Leeners B, Sauer I, Rath W: Nausea and vomiting in early pregnancy/hyperemesis gravidarum. Current status of psychosomatic factors. ZGeburtshilfe Neonatol 2000, 204:128-134.88. Weigel RM, Weigel MM: Nausea and vomiting of early pregnancy andpregnancy outcome. A meta-analytical review. Br J Obstet Gynaecol1989, 96:1312-1318.89. Tsang IS, Katz VL, Wells SD: Maternal and fetal outcomes in hyperemesisgravidarum. Int J Gynaecol Obstet 1996, 55:231-235.90. Brandes JM: First-trimester nausea and vomiting as related to outcomeof pregnancy. Obstet Gynecol 1967, 30:427-431.91. O'Brien B, Naber S: Nausea and vomiting during pregnancy: effects onthe quality of women's lives. Birth 1992, 19:138-143.92. Piwko C, Ungar WJ, Einarson TR, Wolpin J, Koren G: The weekly cost ofnausea and vomiting of pregnancy for women calling the TorontoMotherisk Program. Curr Med Res Opin 2007, 23(4):833-840.93. Netravathi M, Sinha S, Taly AB, Bindu PS, Bharath RD: Hyperemesisgravidarum induced Wernicke's encephalopathy: serial clinical,electrophysiological and MR imaging observations. J Neurol Sci 2009,284:214-216.94. Zhang J, Cai WW: Severe vomiting during pregnancy: antenatalcorrelates and fetal outcomes. Epidemiology 1991, 2:454-457.

95. Francini-Pesenti F, Brocadello F, Manara R, Santelli L, Laroni A, Caregaro L:Wernicke's syndrome during parenteral feeding: not an unusualcomplication. Nutrition 2009, 25:142-146.96. Goodwin TM: Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetricsyndrome. Am J Obstet Gynecol 2002, 186(Suppl 5):184-189.97. Power ML, Milligan LA, Schulkin J: Managing nausea and vomiting ofpregnancy: a survey of obstetrician-gynecologists. J Reprod Med 2007,52:922-928.98. Atanackovic G, Navioz Y, Moretti ME, Koren G: The safety of higher thanstandard dose of doxylamine-pyridoxine (Diclectin) for nausea andvomiting of pregnancy. J ClinPharmacol 2001, 41(8):842-845.