Journal Reading

Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy

Diperkirakan bahwa sekitar 1-2% dari wanita hamil di negara-negara maju menjalani

anestesi untuk operasi yang tidak terkait dengan kehamilan. Appendisitis,torsi ovarium, dan

trauma merupakan beberapa diantara indikasi terbanyak untuk intervesi operatif. Sedangkan

yang jarang diantaranya prosedur untuk gangguan jantung dan neuro yang diambil selama

kehamilan.

Untuk mendapatkan anastesi yang aman untuk ibu dan janin, sangat penting untuk

mengingat perubahan fisiologi dan farmakologi yang merupakan karakteristik kehamilan

pada trimester ketiga; perubahan-perubahan ini dapat memberikan efek samping pada ibu dan

janin. Anastesinya memiliki beberapa pencapaian di bawah ini :

(i) Mengoptimalkan dan mempertahankan fungsi fisiologi normal ibu.

(ii) Mengoptimalkan dan mempertahankan aliran darah utero-plasenta dan delivery

oksigen.

(iii) Menghindari efek obat yang tidak diinginkan pada janin.

(iv) Menghindari perangsangan miometrium (efek oksitosik).

(v) Menghindari kesadaran selama anestesi umum;

(vi) Sebisa mungkin menggunakan anastesi regional.

Penilaian Pre-anestesi.

Hal ini harus selalu melibatkan dokter obstetri dan juga termasuk penilaian janin

dengan USG, kapan perkiraan persalinan untuk diantisipasi. Konsultasi kepada Neonatalogis

juga dibutuhkan. Beberapa tanda dan gejala sering berhubungan dengan penyakit jantung,

seperti dispnoe, murmur jantung dan edema perifer biasanya normal selama kehamilan. EKG

selama kehamilan termasul left axis deviation, denyutan prematur dan perubahan gelombang

ST dan T yang tidak spesifik. Selama pemeriksaan radiologi, eksposure terhadap janin harus

di minimalisir. Hasil tes darah yang relevan serta crossmatch darah harus dipersiapkan untuk

semua operasi besar.

Jika dibutuhkan resusitasi, harus secara agresif dilakukan dengan mengikuti protokol

ALS-Advanced Life support atau ATLS-Advanced Trauma Life Support, dengan kemudian

memiringkankekiri untuk menghindari hipotensi supine.

Pre-medikasi harus selalu menyertakan pencegahan aspirasi, seperti pemberian

profilaksis aspirasi seperti ranitidine, asam sitrat, dan metoklopramide. Dan obat-obat

analgesia harus di resepkan hanya jika diperlukan untuk menghindari efek samping

merugikan pada ibu dan janin. Obat NSID harus dihindari, karena karena resiko penutupan

premature dari duktus arteriosus. Namun, aspirin dosis rendah, meskipun sering diberikan,

tampak masih aman.

Pertimbangan Obat.

Antara hari ke-15 dan ke-56 kehamilan, embrio manusia dikatakan paling rentan

terhadap efek teratogenik obat.2 Sejak 1978, sebagian besar obat yang digunakan dalam

pengobatan dan anestesi telah ditetapkan dalam kode Swedish Catalogue of Registered

Pharmaceutical Specialities (FASS). Kode-kode ini merupakan panduan untuk pilihan jenis-

jenis yang memiliki efek pada janin, plasenta dan aliran darah utero-plasenta, dan

kemungkinan perangsangan aborsi. Studi hasil dalam jumlah besar terhadap wanita-wanita

yang menjalani operasi selama kehamilan menunjukkan tidak ada peningkatan kelainan

kongenital tetapi meningkatkan besar risiko aborsi, keterlambatan pertumbuhan dan berat

badan lahir rendah. Studi ini menyimpulkan bahwa masalah yang dihasilkan adalah dari

penyakit primernya atau prosedur bedah itu sendiri daripada paparan anaesthesia.3 Meskipun

data yang tersedia tidak lengkap, penelitian menunjukkan bahwa data dari obat analgesia

hipnotis opioid atau obat penenang tidak akan memiliki efek negatif pada perkembangan

embrio atau janin.

Konsensus terkini menyatakanbahwa benzodiazepin tidak teratogenik dan dosis

tunggal dinyatakan aman. Karena kekhawatiran akan peningkatan risiko bibir sumbing,

penggunaan rutin, khususnya pada trimester pertama, mungkin harus dihindari.4

Meskipun efek primer obat pada janin sering dapat diprediksi (yaitu mirip dengan

yang terjadi pada ibu), efek sekunder juga harus juga dipertimbangkan, karena mereka

mungkin memiliki kepentingan yang lebih besar (Misalnya obat vasoaktif yang

mempengaruhi aliran darah plasenta). Contoh spesifik akan dijelaskan dalam bagian-bagian

yang relevan dari artikel ini; namun, jika ada keraguan dan kondisi ibu membutuhkan

pengobatan, maka harus meminta saran ahli.

Anestesi dan kehamilan.

Operasi elektif sebaiknya tidak dilakukan sama sekali selama kehamilan, dan hanya

ligasi tuba yang dapat dilakukan dalam 6 minggu pertama postpartum untuk memungkinkan

kembalinya fungsi fisiologis post kehamilan secara keseluruhan. Operasi darurat harus

dilakukan tanpa memperhatikan usia kehamilan, dimana tujuan utamanya adalah untuk

mempertahankan hidup ibu. Jika memungkinkan, operasi sering ditunda sampai trimester

kedua untuk mengurangi risiko teratogenisitas dan keguguran, meskipun tidak ada bukti kuat

untuk mendukung pendekatan ini.

Janin non-viable.

Manajemen Anestesi ketika janin sudah mati atau non-viable harus mengikuti prinsip

yang sama seperti untuk pasien hamil. Jika waktu kematian janin tidak diketahui atau telah

terjadi akibat trauma rahim atau sepsis, koagulopati dapat terjadi dan harus tangani sebelum

anestesi dan operasi.

Anestesi untuk konsepsi dan pada trimester pertama.

Banyak wanita menerima anestesi dan sedasi i.v. untuk fertilisasi in vitro. Teknik

anestesi yang ideal tidak boleh mengganggu pembuahan atau perembangan embrio awal dan

harus menghasilkan mual, sedasi, nyeri, dan gangguan psikomotor yang minimal paska

operasi. Prosedur yang paling dapat dilakukan yakni dengan dosis kecil midazolam dan

opioid. Dilanjutkan dengan sedasi propofol dan sedasi kendali sekarang mulai digunakan.

Sekarang direkomendasikan bahwa penggunaan propofol harus selalu diawasi oleh ahli

anestesi. Beberapa ahli bedah menginjeksikan dinding vagina dengan anestesi lokal,

meskipun kegunaannya masih kontroversial. Anestesi spinal telah digunakan untuk wanita

yang ingin menghilangkan sensasi pengambilan oosit; anestesi umum juga digunakan. Pada

laparoskopi untuk membantu tekhnik reproduksi mungkin memerlukan naestesi umum.

Nitrous oxide dihindari sebagaimana pada studi hewan memberikan bukti bahwa itu

adalah inhibitor potensial metionin sintase. Namun, saat ini, tidak ada bukti pada manusia

yang menunjukkan secara klinis signifikan. Setelah 6-8 minggu kehamilan, parameter

jantung, hemodinamik, pernafasan, metabolik dan farmakologis berubah drastis. Dengan

peningkatan ventilasi per menit dan konsumsi oksigen dan penurunan cadangan oksigen

(penurunan fungsional kapasitas residu dan volume residu), ibu hamil cenderung lebih cepat

hipoksemia. Oksigen tambahan harus selalu diberikan selama periode rentan untuk

mempertahankan oksigenasi. Hiperventilasi normal dalam kehamilan terjadi karena

penurunan pengeluaran CO2 (32-34mm Hg), hal ini harus dipertahankan selama anestesi.

Manajemen jalan napas dengan masker wajah, masker laring atau intubasi trakea akan

sulit secara teknis karena peningkatan diameter dinding dada anteroposterior, pembesaran

payudara, edema laring dan berat badan mempengaruhi jaringan lunak pada leher. Nasal tube

harus dihindari penggunaannya pada wanita hamil karena adanya peningkatan vaskularisasi

pada membran mukus. Penurunan konsentrasi (penurunan 30%) kolinesterase plasma secara

teori menyebabkan sukinilkoline, anestetik ester lokal, efek berkepanjangan dari obat-obat

tertentu. Namun, hal ini di imbangi dengan peningkatan volume distribusi obat. Oleh karena

itu, sebagai konsekuensinya, pada periode pospartum, ketika enzim tetap menurun tapi

volume distribusi mulai menuju normal. Monitoring obat neuromuskular harus di monitor.

Pencegahan terjadinya aspirasi disarankan sejak permulaan trimester kedua.

Kehamilan berhubungan dengan rendahnya kebutuhan anestesi, meskipun mekanismenya

belum diketahui. Konsentrasi alveolar minimal (MAC) untuk inhalasi anestesi menurun 30%

pada awal 8-12 minggu kehamilan. Obat-obat intravena yang menginduksi anestesi umum

harus juga diberikan untuk menurunkan dosis.

Keadaan janin harus dinilai dengan ultrasound atau doppler sebelum dan setelah

anestesi dan operasi. Karena adanya peningkatan risiko hipoksemia, kesulitan dalam intubasi,

aspirasi asam, dan risiko pada janin, sebisa mungkin anestesi regional harus dipilih dibanding

anestesi umum.

Anestesi pada trimester kedua.

Kompresi Aortocaval merupakan bahaya besar sejak 20 minggu dan seterusnya

(kadang-kadang bahkan lebih awal); hal ini mengkompromi aliran darah uterus dan, pada

beberapa wanita, dapat mengakibatkan supine hypotension. Efek ini mungkin dapat

diperburuk oleh anestesi regional maupun umum ketika mekanisme kompensasi normal

dilemahkan atau dihilangkan. Kompressi aortocaval hanya efektif dihindari dengan posisi

lateral. Hal ini dapat dikurangi dengan pemindahan uterus dengan wedging atau perpindahan

manual. Hasil kompresi vena cava pada distensi pleksus vena epidural, meningkatkan risiko

injeksi intravaskular saat blokade regional. Kapasisat ruang epidural berkurang, yang

mungkin menyebabkan penyebaran anestesi lokal pada wanita hamil. Kehamilan dikaitkan

dengan keadaan hiperkoagulasi karena meningkatnya faktor pro-koagulasi. Insiden

komplikasi trombo emboli sekurangnya lima kali lebih tinggi selama kehamilan;

prombopilaksis sangat penting. 5

Anestesi untuk trimester ketiga.

Pada usia kehamilan, persalinan dengan operasi caesar sebelum bedah mayor sering

dianjurkan. Bila memungkinkan, operasi harus ditunda 48 jam untuk memungkinkan terapi

steroid untuk meningkatkan pematangan paru-paru janin. Oleh karena itu mungkin lebih baik

bila bayi dilahirkan dengan anestesi regional dan kemudian dikonversi ke anestesi umum

untuk operasi definitif. Anestesi paska persalinan harus disesuaikan dengan kebutuhan

operasi, dengan persiapan bahwa obat-obat volatile agen harus dihentikan, atau

digunakanhanya pada dosis kecil (<0.5 MAC) bersama dengan oksitosin untuk

meminimalisir risiko atonia uteri dan perdarahan.

Pembedahan, stres dan anestesi mungkin dapat menekan laktasi, setidaknya untuk

sementara. Banyak obat yang diekskresikan ke ASI; namun hanya sedikit yang benar-benar

kontraindikasi selama menyusui (misalnya, zat radioaktif ergotamine, lithium, agen

psikotropika). Kemungkinan efek pada neonatus dari obat lain seperti opioid dan sedativ

harus dijelaskan kepada ibu. Susu formula mungkin dapat digunakan untuk menunjang ASI

sementara.

Monitoring Fetus.

Setelah viabilitas janin diasumsikan (24-26 minggu), denyut jantung janin (DJJ) harus

dipantau. Hal ini mungkin sulit pada pasien obesitas atau selama pembedahan abdomen.

Agen Inhalasi biasanya menyebabkan penurunan DJJ secara bevariasi, perubahan dapat

mengindikasikan hipoksemia janin. Monitoring DJJ intraoperatif membutuhkan keterampilan

interpretasi dan dokter kandungan dengan plan of action jika terdiagnosis adanya distress

janin. Manipulasi uterus harus di minimalisir untuk menghindari persalinan pre-term.

Ketamine meningkatkan tonus uterus pada awal kehamilan dan harus dihindari

penggunaannya. Sementara beberapa menganjurkan penggunaan agen profilaksis tokolitik,

obat ini juga bukannya tidak berisiko dan tidak ada bukti efikasinya.

Teknik anestesi.

Tidak ada penelitian yang menunjukkan efek menguntungkan pada kehamilan setelah

anestesi regional dibandingkan dengan anestesi umum. Namun, anestesi regional

meminimalkan paparan obat janin, manajemen saluran napas disederhanakan, kehilangan

darah mungkin akan menurun, dan secara keseluruhan risiko pada ibu dan janin kurang.

Risiko terbesar dari anestesi regional adalah hipotensi akibat blokade saraf simpatik, yang

mengurangi aliran darah rahim dan perfusi ke janin. Perhatian terhadap volume cairan ibu

dan tekanan darah sangat penting.

Ephedrine secara tradisional telah menjadi vasopressor pilihan dalam situasi ini

karena stimulasi reseptor alfa dan beta dan kurangnya efek aliran darah rahimnya. Penelitian

terbaru menunjukan bahwa lebih penting untuk menangani hipotensi secara efektif dari pada

mengkhawatirkan pemilihan obat. Oleh karena itu, obat-obat yang sebelumnya di kontra

indikasikan (mis. Phenileprine) sekarang dianggap aman.

Anestesi umum, hanya boleh diberikan oleh spesialis anestesi yang terlatih dalam pemberian

anestesi umum untuk pasien obtetri.

Bedah Laparoskopi.

Kehamilan tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi untuk operasi laparoskopi.

Sebuah studi di Swedia yang melibatkan lebih dari 2 juta persalinan, operasi laparoskopi

lebih disukai dibandingkan dengan prosedur terbuka. Keuntungannya meliputi paparan zat

toxic yang minimal untuk janin, sayatan lebih kecil, penurunan rasa sakit, kurang kebutuhan

akan analgesik, pemulihan lebih cepat dan mobilization.6 Karbon dioksida

pneumoperitoneum dikaitkan dengan peningkatan risiko hipoksemia, hiperkarbia dan

hipotensi karena perubahan fisiologi dan anatomi kehamilan (Tabel 1).