implementasi revisi 2.docx

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

HARI/TGL/JAM

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JAM EVALUASI PARAF

IMPLEMENTASI HARI RABU/ 21 OKTOBER 20151. Gangguan

perubahan rasa nyaman Nyeri post op b.d luka bekas operasi, kerusakan jaringan dan saraf

Rabu /21-10-2015/08.00

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Lokasi : pada bagian abdomen

yang di operasi Durasi : berkepanjangan Karakteristik : seperti tertusuk-tusuk Skala nyeri 7

2. Memonitor tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit RR : 22x/menit S : 37,5oc

3. Mengajarkan teknik tarik nafas dalamCaranya: Ciptakan lingkungan yang tenang Usahakan tetap rileks dan tenang Menarik nafas dalam dari hidung dan

mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3.

Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut

Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali

Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan

Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks

19.30 S: Pasien mengatakan

masih nyeri pada luka bekas operasi

Pasien mengatakan nyeri menyebar keseluruh perut

Pasien mengatakan nyeri terasa menusuk-nusuk

Pasien mengatakan nyeri dirasakan berkepanjangan dan sakit sekali dengan skala nyeri 6.

O: Pasien tampak

meringis Wajah pasien

tampak tegang Skala nyeri 6 Nyeri lepas dan

nyeri tekan didaerah luka bekas operasi

Td = 110/70 mmHg Nadi = 89 x/menit Pernafasan = 22

x/menit

Usahakan agar tetap konsentrasi atau mata sambil terpejam

Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri

Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang

Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali

4. Menganjurkan pada pasien meningkatkan istirahat

5. Mengkaji respon non verbal pasien Pasien tampak meringis

6. Memberikan perubahan posisi pada pasien (melakukan mobilisasi miring kiri dan kanan)

7. Kolaborasi pemberian obat: cefevim 2x1 amp

Suhu = 37,7 °C Pasien mampu

melakukan teknik tarik nafas dalam

Pasien mampu melakukan mobilisasi (miring kiri-kanan)

Pemberian cefevim 2x1 amp

A: masalah nyeri belum teratasiP: implementasi 1-7 dilanjutkan

2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan prognosis penyakit

Rabu /21-10-2015/09.00

1. Mengkaji pola istirahat pasien sebelum dan selama sakit

2. Mengkaji kebiasaan yang pasien lakukan untuk meningkatkan istirahat

3. Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman untuk meningkatkan istirahat pasien


5. Kolaborasi dalam pemberian terapi

19.30 S: Pasien pola istirahat/

tidur terganggu akibat nyeri yang dirasakan

Pasien hanya bisa tidur 3-4 jam dalam sehari dan setiap 30 menit pasien terbangun

O: Pasien tampak susah

tidur Pasien tampak

gelisah TD : 120/80 mmHg N : 86x/menit RR : 22x/menit S : 37,6oc

A: masalah gangguan pola tidur belum teratasiP: implementasi 1-5 dilanjutkan

3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan

Rabu /21-10-2015/08.00

1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan dan komunikasi terapeutik

2. Mengkaji tentang kecemasan pasien, penyebab dan koping yang digunakan

3. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien (informasi tentang penyakit pasien)

4. Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan termasuk apa yang akan dirasakan pasien selama tindakan dilakukan

5. Memberi dorongan kepada keluarga untuk menemani pasien sesuai dengan kebutuhan

6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi

7. Memberi dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan


cemas dengan kondisi kesehatannya

Pasien mengatakan cemas luka operasinya akan sembuh lama

Pasien mengatakan cemas penyakitnya dapat kambuh lagi

O: Wajah pasien

tampak tegang Pasien sering

bertanya tentang penyakitnya

Pasien sering menanyakan luka

cemas8. Berkolaborasi dalam pemberian obat

ansietas / pengobatan bila diperlukan / sesuai indikasi.

bekas operasinyaA: masalan ansietas sudah teratasiP: Inmplementasi 1-8 dihentikan

IMPLEMENTASI HARI KAMIS/ 22 OKTOBER 20151 Gangguan

perubahan rasa nyaman Nyeri post op b.d luka bekas operasi, kerusakan jaringan dan saraf

Kamis/22-10-2015/08.00


2. Mengkaji skala nyeri (skala nyeri 5)3. Mengevaluasi kemampuan pasien

melakukan teknik tarik nafas dalam Caranya:

Ciptakan lingkungan yang tenang Usahakan tetap rileks dan tenang Menarik nafas dalam dari hidung dan


Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah ril

Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali

Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan


Usahakan agar tetap konsentrasi atau


masih nyeri pada luka bekas operasi

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan masih menyebar keseluruh perut

Pasien mengatakan nyeri masih terasa menusuk-nusuk

Pasien mengatakan nyeri dirasakan masih berkepanjangan dan sakit sekali dengan skala nyeri 5.

O: Pasien tampak

meringis Wajah pasien

tampak tegang Skala nyeri 5 Nyeri lepas dan

nyeri tekan didaerah

mata sambil terpejam Pada saat konsentrasi pusatkan pada

daerah yang nyeri Anjurkan untuk mengulangi

prosedur hingga nyeri terasa berkurang


Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat



6. Menggunakan komunikasi teraupetik

7. Kolaborasi pemberian obat (cefevim 2x1 amp)

luka bekas operasi Td = 110/70 mmHg Nadi = 82 x/menit Pernafasan = 20

x/menit Suhu = 36,8 °C

Pasien mampu melakukan tarik nafas dalam



A: masalah nyeri belum teratasiP: implementasi 1-7 dilanjutkan

2 Gangguan

pemenuhan nutrisi :

kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan anoreksia,

mual dan muntah

Kamis/22-10-2015/09.00

1. Membersihkan oral higiens2. Mengkaji makanan kesukaan (nasi

goreng)3. Menciptakan lingkungan yang aman

dan nyaman saat makan, menganjurkan klien memakan makanan selagi hangat , Sajikan makanan dalam porsi menarik

4. Menganjurkan makan makanan sedikit tapi sering

5. Mengkaji adanya alergi makanan


nafsu makan berkurang setelah operasi

Pasien mengatakan pusing

Pasien mengatakan lemah

Pasien mengatakan mual dan muntah

(tidak ada alergi makanan)6. Memberikan makan tinggi protein

(seperti telur,kacang-kacangan) 7. Timbang BB jika diperlukan (BB: 55 kg)Kolaborasi :

- Pemasangan IVFD RL 16 ttes/menit

- Pemberian obat (Cefepime 2x1 amp

- Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan

(muntah 2 kali setelah operasi)

O: Pasien hanya

menghabiskan ¼ porsi yang disediakan

Pasien tampak muntah 2 kali setelah operasi

Konjungtiva anemis Wajah tampak pucat Membrane mukosa

keringA: masalah gangguan pemenuhan nutrisiP: implementasi 1-8 dilanjutkan

3 Hambatan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan bedrest

total dan recovery

pasca pembedahan

Kamis/22-10-2015/08.00

1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanTD : 100/70 mmHgN : 75x/menitRR : 20x/menitS : 37,5oc

2. Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

3. Mengajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

4. Mengkaji kemampuan klien pasien


takut beraktifitas karena adanya jahitan operasi

Pasien mengatakan lemah dan kaki masih sulit untuk digerakkan

O: TD : 100/70 mmHg N : 75x/menit RR : 20x/menit S : 37,5oc

dalam mobilisasi5. Mendampingi dan bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu pemenuhan kebutuhan ADL

6. Memberikan alat bantu bila pasien memerilukan

7. Mengajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Pada saat di ruang RR aktivitas di bantu perawat

Pada saat pindah ke ruangan aktivitas dibantu oleh keluarga (makan,mandi, berpakaian, BAB, BAK dan mobilisasi)

A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P: Implementasi 1-7

dilanjutkan


Kamis /22-10-2015/09.00



3. Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman untuk meningkatkan istirahat pasien




pola istirahat/ tidur terganggu akibat nyeri yang dirasakan

Pasien hanya bisa tidur 3-6 jam dalam sehari dan setiap 60 menit pasien terbangun

O: Pasien tampak tidur

sudah mulai nyenyak

TD : 110/70 mmHg

N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc

A: masalah gangguan pola tidur sudah mulai teratasiP: implementasi 1-5 dilanjutkan

IMPLEMENTASI JUM’AT/ 23 OKTOBER 20151 Infeksi luka operasi

b.d trauma pada kulit dan tindakan invasive

Selasa/20-10-2015/08.00

1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Membatasi pengunjung bila perlu 3. Menginstruksikan pengunjung untuk

mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

4. Menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

6. Menggunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan kulit yang tidak utuh

7. Mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

8. Mengkaji temperatur tiap 4 jam ( S: 37,7OC)

9. Mencatat dan laporkan hasil laboratorium, WBC (Leukosit = 17,23 [10^3/µL]

10. Mengkaji warna kulit, turgor dan


luka bekas operasi terasa gatal

Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa basah

Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa membengkak

O: Luka bekas operasi

tampak memerah Terdapat push

didaerah luka bekas operasi

Leukosit = 17,23 [10^3/µL]

Suhu = 37,7°C Keluarga mengerti

cara mencegah infeksi dengan

tekstur, cuci kulit dengan hati-hati 11. Memastikan teknik perawatan luka

yang tepat 12. Memberikan antibiotik sesuai aturan

(cefefim 2x1 amp)

mempertahankan kebersihan lingkungan dan personal hygience yang baik

Pasien mendapatkan injeksi cefefim 2x1 amp

A: masalah infeksi belum teratasi

P: Implementasi 1-12

dilanjutkan Kolaborasi

pemeriksaan laboratorium

2 Gangguan

perubahan rasa

nyaman Nyeri post

op b.d luka bekas

operasi, kerusakan

jaringan dan saraf

Jumat/23-10-2015/09.00


2. Mengkaji skala nyeri (skala nyeri 5)3. Mengevaluasi kemampuan pasien

melakukan teknik tarik nafas dalam Caranya:

Ciptakan lingkungan yang tenang Usahakan tetap rileks dan tenang Menarik nafas dalam dari hidung dan


Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan


nyeri pada luka bekas operasi sudah berkurang

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan menyebar keseluruh perut sudah berkurang

Pasien mengatakan nyeri terasa menusuk-nusuk sudah berkurang

Pasien mengatakan nyeri dirasakan

ekstrimitas atas dan bawah ril Anjurkan bernafas dengan irama

normal 3 kali Menarik nafas lagi melalui hidung

dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan


Usahakan agar tetap konsentrasi atau mata sambil terpejam

Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri

Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang


Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat



6. Menggunakan komunikasi teraupetik

7. Kolaborasi pemberian obat (cefevim 2x1 amp)

berkepanjangan sudah berkurang dan sakit sekali dengan skala nyeri 4

O: Pasien tampak

meringis Skala nyeri 4 Nyeri lepas dan

nyeri tekan didaerah luka bekas operasi

Td = 110/70 mmHg Nadi = 78 x/menit Pernafasan = 22

x/menit Suhu = 36,9 °C

Pasien mampu melakukan tarik nafas dalam



A: masalah nyeri sudah teratasiP: implementasi 1-7 dihentikan

3 Gangguan

pemenuhan nutrisi :

Jumat/23-10-

1. Membersihkan oral higiens2. Mengkaji makanan kesukaan (nasi


kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan anoreksia,

mual dan muntah

2015/09.00 goreng)3. Menciptakan lingkungan yang aman

dan nyaman saat makan, menganjurkan klien memakan makanan selagi hangat , Sajikan makanan dalam porsi menarik

4. Menganjurkan makan makanan sedikit tapi sering

5. Mengkaji adanya alergi makanan (tidak ada alergi makanan)

6. Memberikan makan tinggi protein (seperti telur,kacang-kacangan)

7. Timbang BB jika diperlukan (BB: 55 kg)

8. Kolaborasi :- Pemasangan IVFD RL 16 ttes/menit- Pemberian obat (Cefepime 2x1 amp - Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah

kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan

hanya menghabiskan ½ porsi makanan

Pasien mengatakan pusing sudah berkurang

Pasien mengatakan lemah

Pasien mengatakan mual dan muntah (muntah 1kali setelah operasi)

O: Pasien hanya

menghabiskan 1/2 porsi yang disediakan

Pasien tampak muntah 1 kali

Konjungtiva anemis Wajah tampak pucat Membrane mukosa

keringA: masalah gangguan pemenuhan nutrisi sudah mulai teratasiP: implementasi 1-8 dilanjutkan

4 Hambatan

mobilitas fisik

berhubungan

Jumat/23-10-2015/09.00

1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan


takut beraktifitas sudah berkurang

dengan bedrest

total dan recovery

pasca pembedahan

TD : 110/70 mmHg N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc

2. Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

3. Mengajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

4. Mengkaji kemampuan klien pasien dalam mobilisasi (melakukan miring kanan dan kiri)

5. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kebutuhan ADL

6. Memberikan alat bantu bila pasien memerilukan

7. Mengajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

karena jahitan operasi sudah mulai kering

Pasien mengatakan masih lemah dan kaki sudah mulai bisa untuk digerakkan

O: TD : 110/70

mmHg N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc

Pada saat pindah ke ruangan aktivitas masih dibantu oleh keluarga (makan,mandi, berpakaian, BAB, BAK dan mobilisasi)

A: masalah hambatan mobilitas fisik sudah mulai teratasi

P: Implementasi 1-7 dilanjutkan


Jumat/23-10-2015/09.00



8. Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman untuk meningkatkan


pola istirahat/ tidur terganggu akibat nyeri yang dirasakan

Pasien hanya bisa

istirahat pasien9. Memonitor tanda-tanda vital



tidur 3-6 jam dalam sehari dan setiap 60 menit pasien terbangun

O: Pasien tampak tidur

sudah mulai nyenyak


A: masalah gangguan pola tidur sudah mulai teratasiP: implementasi 1-5 dilanjutkan

implementasi revisi 2.docx

Documents