MANAJEMEN KASUS II

PRIMIGRAVIDA HAMIL 42 MINGGU

DENGAN GEMELLI

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Ujian Profesi Kedokteran Bagian Obstetrik Ginekologi

RSUD Goeteng Purbalingga

Disusun oleh : Amelia Rozianty (13712123)

Pembimbing : dr. Agus Puji Mei Arso, Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRIK GINEKOLOGI

RSUD GOETENG PURBALINGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2014

A. Identitas

Nama : Ny. ADP

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 21 tahun

Alamat : Sidakangen 7/4

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan PT

Nomer RM : 56 80 06

Tanggal Masuk : 9 Juni 2014

Tanggal Diperiksa : 10 Juni 2014

Bangsal : Bougenville

Nama Suami : Tn. AS

Pekerjaan : Swasta

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Hamil lewat waktu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Kandungan RSUD Purbalingga G1P0A0 hamil 42

minggu. Pasien belum merasakan tanda – tanda persalinan. Pasien membawa hasil

UNIVERSITASISLAMINDONESIAFAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU OBSETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda Amelia Rozianty Tanda TanganNIM 13712123

Tanggal PresentasiRumah Sakit RSU dr. R. Goeteng

Taroenadibrata

Gelombang Periode 26 Mei – 9 Agustus 2014

USG sebelumnya pada tanggal 2 Juni 2014 yang dilakukan di Rumah Sakit yang

menyatakan bahwa terdapat 2 janin di dalam kandungan dengan persentasi kepala dan

letak lintang.

Riwayat Perkawinan

Kawin : Menikah 1 kali

Umur waktu kawin : 20 tahun

Umur suami waktu kawin : 23 tahun

Lama perkawinan : 1 tahun

Riwayat menstruasi

Menarche : Umur 13 tahun

Mentruasi : Teratur tiap bulan

Jumlah darah menstruasi : Biasa

Rasa sakit saat menstruasi : -

Perdarahan di luar siklus : -

HPHT : 8 Agustus 2013

Riwayat fertilitas

Riwayat Kehamilan Sekarang

G1P0A0

HPHT : 8 Agustus 2013

HPL : 15 Mei 2014

Hamil : 42 Minggu 6 hari

Mual-muntah : -

Sesak Nafas : -

Gangguan BAK/BAB : -

Hipertensi : -

Kejang : -

Riwayat Keluarga Berencana

Belum pernah memakai KB

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

KU : Baik, compos mentis

Vital Sign : TD : 100/70 mmHg, N : 84, S : 36,6

Berat Badan : 64 Kg

Tinggi Badan : 158 Cm

Gizi : Baik

Kepala : Edema periorbital (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)

Leher : Simetris, defiasi trakea (-), perbesaran kelenjar tiroid (-), perbesaran

limfonodi (-)

Dada : Auskultasi: vesikuler, ronki basah (-)

Abdomen : Nyeri tekan (-)

Extremitas : Edema (-)

Status Obstetri

Inspeksi : Linea nigra (+), Striae gravidarum (+)

Palpasi

Leopold I : Teraba bokong di fundus, TFU 34 cm

Leopold II : Di sebelah kiri teraba bagian keras (punggung) dan kepala

Di sebelah kanan teraba bagian kecil

Leopold III : Teraba bagian kecil

Leopold IV : Belum ada bagian yang masuk PAP

His : (-)

Vaginal Toucher:

Pembukaan servik (-), portio lunak, sarung tangan terdapat lendir.

Kesimpulan ANC

Umur kehamilan (Minggu) 42 minggu

TFU (cm) 34 cm

Presentasi Kepala, punggung

Turunnya bagian bawah (-)

Punggung Puki

DJJ 146x dan 144x

Edema -

Tekanan darah (mm Hg) 100/70

Berat Badan (Kg) 64 kg

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb : 9,6

AL : 8,1

Hmt : 31

AE : 3,8

AT : 281

Masa perdarahan : 4,00

Masa pembekuan : 4,30

Golongan darah : O

HBsAg : (-)

Urin : Tidak dilakukan

USG pada tanggal 9 Juni 2014 :

Hamil aterm gemelli (2) hidup intrauterin

Janin A terbawah kepala, puki depan, jenis kelamin laki-laki

Janin B letak lintang, kepala di kiri posisi dibawah janin A punggung posterior

E. DIAGNOSIS

Primigravida Hamil 42 Minggu dengan Gemelli

F. PROGNOSIS

Dubia et bonam

G. PENATALAKSANAAN

1. Terapi Pre SC

Infus RL 20 tpm

Injeksi Cefazolim 2x1gr

2. Sectio Ceasaria

3. Terapi post SC

Injeksi Cefazolim 2x1 gr

Injeksi Ketorolac 3x30 mg

EDUKASI

Makan tidak terdapat pantangan, makan makanan yang tinggi protein untuk

mempercepat penyembuhan luka.

Mobilisasi untuk pempercepat penyembuhan

Tidak boleh mengurut bagian perut karena dapat mengakibatkan perdarahan.

GEMELLI

DEFINISI

Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian

besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya

jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.

EPIDEMIOLOGI

Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan-

laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar cenderung

meningkat. Insidensi dari kehamilan kembar di Amerika Serikat meningkat selama

dekade terakhir ini. Ini dimungkinkan dengan semakin majunya teknologi reproduksi

seperti fertilisasi in-vitro. Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan

sebagian besarnya adalah gemelli. Angka kejadian kembar monozigot di seluruh

dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot

berhubungan dengan ovulasi multiple dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan

dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di

Negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar

7-10 per 1000 kehamilan, dan terendah di Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.

ETIOLOGI

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone

gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor

lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih 2 folikel de

Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel. Kemungkinan pertama

dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada

fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh

dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke

dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang

berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit

sekali memengaruhi terjadinya kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2

plasenta, seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi

setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan

kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi

kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan

terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

FAKTOR RISIKO

Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau

terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :

1. Ras

Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling

besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa

pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan

1:80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di

jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.

2. Usia

Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas dimana aktivitas ovarium

minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian-

penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai

kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40

tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.

3. Paritas

Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan

kembar meningkatkan resiko hamil kembar.

4. Hereditas

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk

kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada

umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik

5. Faktor-faktor lain

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic

gonadotropin) atau klomifen, atau meningkatkan secara nyata kemungkinan

ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan

menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormone gonadotropin yang

dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan

dizigotik. Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization

(IVF) dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multiple yang kemudian

dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan

kembar yang tinggi.

JENIS

1. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar

monozigotik atau disebut juga identic, homolog, atau uniovuler. Kira-kira

sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari

250 kehamilan. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau

bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik

pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang

lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi

daerah motoric di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira

sepertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan

2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi 1. Keadaan ini tidak

dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertigaa mempunyai 1

plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar

monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada

kapan pemisahan terjadi.

Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan

berkembang dua fetus, dua amnion, dan dua korion dan kehamilan

bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang

terpisah atau satu plasenta

Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan

berkembang dua fetus, masing-masing di kantong amnion yang

berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar

diamnio monokorion.

Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah

pembuahan, pemisahan akan menghasilkan 2 fetus dalam satu kantong

amnion atau kehamilankembar monoamnion monokorion

Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk

diskus embrio pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk

kembar siam.

2. Kehamilan kembar dizigotik

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal

dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminnya

bisa sama bisa berbeda, mereka berbeda seperti anak lain dalam keluarga.

Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-

kadang 2 plasenta menjadi satu.

SUPERFEKUNDASI DAN SUPERFETASI

Superfekundasi adalah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi

yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini

sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan

bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan

seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang negro melahirkan bayi kembar

dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.

Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau

beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum

pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

PERTUMBUHAN JANIN

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pda

kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu

kenaikan berat badan janin kembar sama dengan kehamilan janin tunggal. Setelah itu,

kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan

peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar

rata-rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi

yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet

kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor

penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematus.

Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat

berbeda antara 50 – 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat

berimplitasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus

dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan

plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada yang lain serta janinnya. Demikian juga

pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua

janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang

lain.

Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang

satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini,

setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju

ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari

janin yang lain.

Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak

seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi

berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih

sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui

pembuluh-pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang

terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan

akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang terdiri atas panggul dan

ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus

amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang

mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan

terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindrom transfuse fetal. Pada janin

yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidroamnion, polisitemia, edema dan

pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi,

oligohidroamnion dan mikokardia.

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk (lebih

kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan fetus tidak sempurna, sehingga

terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu

1:70.000 persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi

anatomis yaitu torakopagus (40%) sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%),

iskiopagus (6%) dan kraniopagus (12%).

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan.

Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lain tumbuh terus sampai matur. Janin

yang mati dapat direabsorbsi sama sekali atau ditemukan dalam uterus. Dalam hal

terakhir, cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus

papiraseus atau kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin

yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam

uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus biasanya

berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.

LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak

daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presntasi posisi dan janin. Demikian

pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari

letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presntasi dapat

terjadi. Yang paling sering ditemukan adalah kedua janin dalam letak memanjang

dengan presntasi kepala, kemudian menyusul presntasi kepala dan bokong, keduanya

presntasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang

paling jarang keduanya presentasi bahu.

DIAGNOSIS

a. Gejala dan tanda

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan

meningkat pada kehamilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada

pasien antara lain : tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih

awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi

abdominal dan kesulitan bernafas. Aktifitas fetus lebih banyak dan

persisten pada kehamilan kembar.

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan

fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar

adalah :

Uterus lebih besar (> 4 cm) dibandingkan dengan usia

kehamilannya

Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak

disebabkan oleh edema atau obesitas

Polihidroamnion

Ballontment lebih dari satu fetus

Banyak bagian kecil yang teraba

Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin

Terdengar denyut jantung janin yang letaknya berjauhan

dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm

Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan

satu bayi

b. Laboratorium

Nilai hematocrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah

menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia

mikrositik hipokromik seringkali muncul pada kehamilan kembar.

Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal

untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua

Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan

gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar.

Pada kehamilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan

pregnanedriol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis

dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun

pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia

yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.

c. Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang

terpisah dapat diidentifikasikan pada awal kehamilan kembar.

Identifikasi masing-masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam

bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang

badan janin dengan kepala janin kedua.

Pada kehamilan kembar dikhorionik : jenis kelamin berbeda,

plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2 mm) atau

“twin peak sign” di mana membran melekat pada dua buah plasenta

yang menjadi satu.

Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah

yang sangat tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal

membran < 2 mm.

d. Diagnosis pasti

Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan :

Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung

Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan

dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 dpm

Sonogram pada trimester pertama

Rontgen foto abdomen

DIAGNOSIS BANDING

1. Polihidroamnion, dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan

hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidroamnion.

Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada polihidroamnion ada

kehamilan kembar atau tidak.

2. Mola hidatidosa

3. Tumor abdomen dalam kehamilan; mioma uteri, tumor ovarium

KOMPLIKASI

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin

terkait dengan banyak komplikasi kehamilan

Ibu

Anemia

Hipertensi

Partus prematurus

Atonia uteri

Perdarahan pasca persalinan

Janin

Beberapa omplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada

kehamilan kembar adalah :

Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan

kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU).

Sekitar 50% kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu.

Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin

di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi

dengan berat badan lahir rendah.

Hyalin Membran Disease

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua

kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang

dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih

tinggi pada bayi kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik.

Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka

bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama.

Asfiksia saat kelahiran atau depresi nafas perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk

mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi nafas perinatal dengan berbagai

sebab. Prolapse tali pusat, plasenta previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan

menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada

bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada kembar tiga dibandingkan

dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki risiko

asfiksia saat lahir atau depresi napas perinatal paling tinggi.

Infeksi streptococcus group beta

Infeksi onset cepat streptococcus group beta pada bayi lahir rendah

adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal

dengan berat badan yang sama.

Kelainan kongenital / Akardia / Rangkaian perfusi balik arteri pada janin

kembar (twin reverse arterial perfusion / TRAP)

Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung,

kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik

dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup

berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.

Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti

dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar

mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah

dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar

resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya

memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan

pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.

Vanishing Twin Syndrome

Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara

semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm.

Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus,

satu janin yang meninggal atau sirna, dan kehamilan berlanjut sebagai

kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna pada

trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan kelainan genetic atau

kelainan neurologic / defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.

Twin to Twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena

kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic

dan pertumbuhannya terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan

mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai

hidrop fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan

20% berat badan pada sindrom ini.

Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus

fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil memiliki kembar resipien. Hal ini

kemungkinan diakibatkan oleh transfuse darah yang kaya akan tromboplastin

dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup

mengalami koagulasi intravascular diseminata.

Kembar siam

Apabila pembentukan dimulai setelah cakram fetus dan kantong

amnion rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisah cakram fetus tidak

sempurna, akan terbentuk kembar siam.

Intra Uterin Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu

atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang

terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan dalam kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap

pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan

tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar.

Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24

minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu

tiap minggu, sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dengan

penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih

banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat,

sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus

sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus

prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan

kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30 minggu untuk

menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak

diketahui dengan pasti.

Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena

kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volum darah ibu sangat meningkat.

Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3x100 mg secara rutin perlu dilakukan.

Selain besi, dianjurkan pula untuk memberikan asam folat sebagai tambahan.

Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut.

Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan

lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.

2. Penatalaksanaan dalam persalinan

Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar,

maka diperlukan perhatian khusus.

Rekomendasi penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai

berikut :

a. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses

persalinan dan memonitor keadaan janin.

b. Tersedia produk darah untuk transfuse

c. Terpasang akses intravena

d. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan

premature untuk mencegak infeksi neonatus.

e. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin

intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine.

f. Jika memungkinkan tersedia mesin USG

g. Ada dokter anastesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan

h. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus

i. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja

secara efektif.

Presentasi dan Posisi

Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi

presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala

(42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong

(5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-

kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,

dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin

pertama dapat partus pervaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar

sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam

atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan

kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.

Induksi persalinan

Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan

seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa

ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh karena itu

diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan merupakan

kontraindikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi

syarat-syarat induksi.

Proses persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang.

Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin premature, maka pemakaian

sedative perlu dibatasi. Episiotomy mediolateral dikerjakan untuk

memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal

untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak

memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-

lahan untuk menghindarkan prolapse funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau

dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin

masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul

dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.

Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur,

terjadi prolapse funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi

dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetric karena

risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang

dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera

dilakukan versi ekstraksi tanpa narcosis. Pada janin dalam letak memanjang

dapat dilakukan ekstraksi cuna pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak

sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kehamilan kembar dilakukan atas

indikasi janin I dalam letak lintang, prolapse funikuli, dan plasenta previa.

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas.

Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum

masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang

lain lahir lebih dulu.

Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking, dalam hal ini

janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah

bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II, bila

keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria

menurut keadaan janin.

Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi

fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta

dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. kala IV diawasi secara cermat dan

cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan

penanggulangannya dilakukan segera.

Interval kelahiran

Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15

menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit

setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma

persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan

insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat

terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.

PROGNOSIS

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan

tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklamsia dan eklampsia, operasi

obstetric, dan perdarahan post partum.

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.

Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-

eklamsia dan eklampsia, hidroamnion, kelainan letak, prolapses funikuli dan operasi

perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering

terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi

prolaps funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.

Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan

dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama

dan kedua.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan

kedelapan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006. P

386-97

2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestasion. William Obstetric, 22nd.

USA. Prentice Hall Internasional, 1 2005, p 510-30

3. Children’s Hospital of the King’s Daughter. Multiple pregnancy. Available

from : www.chkd.org/high_risk_pregnancy/multiple.asp

4. Twin Pregnancies. UNC Health Care Center For Maternal and Infant Health.

2006.

5. Zach. T. multiple Births. Available from :

www.emedicine.com/ped/topic2599.htm diunduh tanggal 27 Juni 2014.

6. Dera A, Breborowicz GH, Keith L. Twin Pregnancy-Physiology,

Complications, and The Mode of Delivery, Archives of Perinatal Madicine

13(3).2007. p 7-16

7. Confirmed Twin Pregnancy. Available from : www.nice.org.uk/nice/medialive

diunduh tanggal 27 Juni 2014

8. Berghella V, Kaufmann M : Natural history of twin to twin trnasfursion

syndrome. Eproud Med 46: 480, 2001

9. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran

EGC. 1998, p 259-65