Download - Gemelli
MANAJEMEN KASUS II
PRIMIGRAVIDA HAMIL 42 MINGGU
DENGAN GEMELLI
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti
Ujian Profesi Kedokteran Bagian Obstetrik Ginekologi
RSUD Goeteng Purbalingga
Disusun oleh : Amelia Rozianty (13712123)
Pembimbing : dr. Agus Puji Mei Arso, Sp.OG
SMF ILMU OBSTETRIK GINEKOLOGI
RSUD GOETENG PURBALINGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2014
A. Identitas
Nama : Ny. ADP
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Alamat : Sidakangen 7/4
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan PT
Nomer RM : 56 80 06
Tanggal Masuk : 9 Juni 2014
Tanggal Diperiksa : 10 Juni 2014
Bangsal : Bougenville
Nama Suami : Tn. AS
Pekerjaan : Swasta
B. Anamnesis
Keluhan Utama : Hamil lewat waktu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik Kandungan RSUD Purbalingga G1P0A0 hamil 42
minggu. Pasien belum merasakan tanda – tanda persalinan. Pasien membawa hasil
UNIVERSITASISLAMINDONESIAFAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU OBSETRI GINEKOLOGI
STATUS PASIEN
Nama Dokter Muda Amelia Rozianty Tanda TanganNIM 13712123
Tanggal PresentasiRumah Sakit RSU dr. R. Goeteng
Taroenadibrata
Gelombang Periode 26 Mei – 9 Agustus 2014
USG sebelumnya pada tanggal 2 Juni 2014 yang dilakukan di Rumah Sakit yang
menyatakan bahwa terdapat 2 janin di dalam kandungan dengan persentasi kepala dan
letak lintang.
Riwayat Perkawinan
Kawin : Menikah 1 kali
Umur waktu kawin : 20 tahun
Umur suami waktu kawin : 23 tahun
Lama perkawinan : 1 tahun
Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 13 tahun
Mentruasi : Teratur tiap bulan
Jumlah darah menstruasi : Biasa
Rasa sakit saat menstruasi : -
Perdarahan di luar siklus : -
HPHT : 8 Agustus 2013
Riwayat fertilitas
Riwayat Kehamilan Sekarang
G1P0A0
HPHT : 8 Agustus 2013
HPL : 15 Mei 2014
Hamil : 42 Minggu 6 hari
Mual-muntah : -
Sesak Nafas : -
Gangguan BAK/BAB : -
Hipertensi : -
Kejang : -
Riwayat Keluarga Berencana
Belum pernah memakai KB
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : Baik, compos mentis
Vital Sign : TD : 100/70 mmHg, N : 84, S : 36,6
Berat Badan : 64 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Gizi : Baik
Kepala : Edema periorbital (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Leher : Simetris, defiasi trakea (-), perbesaran kelenjar tiroid (-), perbesaran
limfonodi (-)
Dada : Auskultasi: vesikuler, ronki basah (-)
Abdomen : Nyeri tekan (-)
Extremitas : Edema (-)
Status Obstetri
Inspeksi : Linea nigra (+), Striae gravidarum (+)
Palpasi
Leopold I : Teraba bokong di fundus, TFU 34 cm
Leopold II : Di sebelah kiri teraba bagian keras (punggung) dan kepala
Di sebelah kanan teraba bagian kecil
Leopold III : Teraba bagian kecil
Leopold IV : Belum ada bagian yang masuk PAP
His : (-)
Vaginal Toucher:
Pembukaan servik (-), portio lunak, sarung tangan terdapat lendir.
Kesimpulan ANC
Umur kehamilan (Minggu) 42 minggu
TFU (cm) 34 cm
Presentasi Kepala, punggung
Turunnya bagian bawah (-)
Punggung Puki
DJJ 146x dan 144x
Edema -
Tekanan darah (mm Hg) 100/70
Berat Badan (Kg) 64 kg
D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hb : 9,6
AL : 8,1
Hmt : 31
AE : 3,8
AT : 281
Masa perdarahan : 4,00
Masa pembekuan : 4,30
Golongan darah : O
HBsAg : (-)
Urin : Tidak dilakukan
USG pada tanggal 9 Juni 2014 :
Hamil aterm gemelli (2) hidup intrauterin
Janin A terbawah kepala, puki depan, jenis kelamin laki-laki
Janin B letak lintang, kepala di kiri posisi dibawah janin A punggung posterior
E. DIAGNOSIS
Primigravida Hamil 42 Minggu dengan Gemelli
F. PROGNOSIS
Dubia et bonam
G. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Pre SC
Infus RL 20 tpm
Injeksi Cefazolim 2x1gr
2. Sectio Ceasaria
3. Terapi post SC
Injeksi Cefazolim 2x1 gr
Injeksi Ketorolac 3x30 mg
EDUKASI
Makan tidak terdapat pantangan, makan makanan yang tinggi protein untuk
mempercepat penyembuhan luka.
Mobilisasi untuk pempercepat penyembuhan
Tidak boleh mengurut bagian perut karena dapat mengakibatkan perdarahan.
GEMELLI
DEFINISI
Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian
besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya
jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.
EPIDEMIOLOGI
Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan-
laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar cenderung
meningkat. Insidensi dari kehamilan kembar di Amerika Serikat meningkat selama
dekade terakhir ini. Ini dimungkinkan dengan semakin majunya teknologi reproduksi
seperti fertilisasi in-vitro. Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan
sebagian besarnya adalah gemelli. Angka kejadian kembar monozigot di seluruh
dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot
berhubungan dengan ovulasi multiple dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan
dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di
Negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar
7-10 per 1000 kehamilan, dan terendah di Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.
ETIOLOGI
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor
lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih 2 folikel de
Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel. Kemungkinan pertama
dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada
fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh
dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke
dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang
berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit
sekali memengaruhi terjadinya kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta, seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi
setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan
terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
FAKTOR RISIKO
Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :
1. Ras
Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling
besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa
pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan
1:80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di
jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas dimana aktivitas ovarium
minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian-
penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai
kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40
tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan
kembar meningkatkan resiko hamil kembar.
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada
umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik
5. Faktor-faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic
gonadotropin) atau klomifen, atau meningkatkan secara nyata kemungkinan
ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan
menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormone gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigotik. Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization
(IVF) dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multiple yang kemudian
dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan
kembar yang tinggi.
JENIS
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozigotik atau disebut juga identic, homolog, atau uniovuler. Kira-kira
sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari
250 kehamilan. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau
bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik
pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang
lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi
daerah motoric di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira
sepertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan
2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi 1. Keadaan ini tidak
dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertigaa mempunyai 1
plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar
monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada
kapan pemisahan terjadi.
Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan
berkembang dua fetus, dua amnion, dan dua korion dan kehamilan
bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang
terpisah atau satu plasenta
Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan
berkembang dua fetus, masing-masing di kantong amnion yang
berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar
diamnio monokorion.
Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah
pembuahan, pemisahan akan menghasilkan 2 fetus dalam satu kantong
amnion atau kehamilankembar monoamnion monokorion
Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk
diskus embrio pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk
kembar siam.
2. Kehamilan kembar dizigotik
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal
dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminnya
bisa sama bisa berbeda, mereka berbeda seperti anak lain dalam keluarga.
Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-
kadang 2 plasenta menjadi satu.
SUPERFEKUNDASI DAN SUPERFETASI
Superfekundasi adalah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini
sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan
bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan
seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang negro melahirkan bayi kembar
dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum
pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.
PERTUMBUHAN JANIN
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pda
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu
kenaikan berat badan janin kembar sama dengan kehamilan janin tunggal. Setelah itu,
kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan
peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar
rata-rata 1000 gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi
yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet
kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor
penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematus.
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat
berbeda antara 50 – 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat
berimplitasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus
dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan
plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada yang lain serta janinnya. Demikian juga
pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua
janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang
lain.
Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang
satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini,
setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju
ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari
janin yang lain.
Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak
seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi
berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih
sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui
pembuluh-pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang
terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan
akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang terdiri atas panggul dan
ekstremitas bawah. Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus
amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang
mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan
terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindrom transfuse fetal. Pada janin
yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidroamnion, polisitemia, edema dan
pertumbuhan janin yang baik. Janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi,
oligohidroamnion dan mikokardia.
Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk (lebih
kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan fetus tidak sempurna, sehingga
terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu
1:70.000 persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi
anatomis yaitu torakopagus (40%) sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%),
iskiopagus (6%) dan kraniopagus (12%).
Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan.
Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lain tumbuh terus sampai matur. Janin
yang mati dapat direabsorbsi sama sekali atau ditemukan dalam uterus. Dalam hal
terakhir, cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus
papiraseus atau kompresus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin
yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam
uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus biasanya
berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.
LETAK DAN PRESENTASI JANIN
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presntasi posisi dan janin. Demikian
pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari
letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presntasi dapat
terjadi. Yang paling sering ditemukan adalah kedua janin dalam letak memanjang
dengan presntasi kepala, kemudian menyusul presntasi kepala dan bokong, keduanya
presntasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang
paling jarang keduanya presentasi bahu.
DIAGNOSIS
a. Gejala dan tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan
meningkat pada kehamilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada
pasien antara lain : tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih
awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi
abdominal dan kesulitan bernafas. Aktifitas fetus lebih banyak dan
persisten pada kehamilan kembar.
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan
fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar
adalah :
Uterus lebih besar (> 4 cm) dibandingkan dengan usia
kehamilannya
Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak
disebabkan oleh edema atau obesitas
Polihidroamnion
Ballontment lebih dari satu fetus
Banyak bagian kecil yang teraba
Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
Terdengar denyut jantung janin yang letaknya berjauhan
dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm
Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan
satu bayi
b. Laboratorium
Nilai hematocrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia
mikrositik hipokromik seringkali muncul pada kehamilan kembar.
Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal
untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan
gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar.
Pada kehamilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan
pregnanedriol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis
dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun
pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia
yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.
c. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang
terpisah dapat diidentifikasikan pada awal kehamilan kembar.
Identifikasi masing-masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam
bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang
badan janin dengan kepala janin kedua.
Pada kehamilan kembar dikhorionik : jenis kelamin berbeda,
plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2 mm) atau
“twin peak sign” di mana membran melekat pada dua buah plasenta
yang menjadi satu.
Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah
yang sangat tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal
membran < 2 mm.
d. Diagnosis pasti
Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan :
Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung
Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan
dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 dpm
Sonogram pada trimester pertama
Rontgen foto abdomen
DIAGNOSIS BANDING
1. Polihidroamnion, dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan
hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidroamnion.
Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada polihidroamnion ada
kehamilan kembar atau tidak.
2. Mola hidatidosa
3. Tumor abdomen dalam kehamilan; mioma uteri, tumor ovarium
KOMPLIKASI
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multiple lebih mungkin
terkait dengan banyak komplikasi kehamilan
Ibu
Anemia
Hipertensi
Partus prematurus
Atonia uteri
Perdarahan pasca persalinan
Janin
Beberapa omplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada
kehamilan kembar adalah :
Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan
kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU).
Sekitar 50% kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu.
Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin
di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi
dengan berat badan lahir rendah.
Hyalin Membran Disease
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua
kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang
dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih
tinggi pada bayi kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik.
Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka
bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama.
Asfiksia saat kelahiran atau depresi nafas perinatal
Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk
mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi nafas perinatal dengan berbagai
sebab. Prolapse tali pusat, plasenta previa, dan rupture uteri dapat terjadi dan
menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada
bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada kembar tiga dibandingkan
dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki risiko
asfiksia saat lahir atau depresi napas perinatal paling tinggi.
Infeksi streptococcus group beta
Infeksi onset cepat streptococcus group beta pada bayi lahir rendah
adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal
dengan berat badan yang sama.
Kelainan kongenital / Akardia / Rangkaian perfusi balik arteri pada janin
kembar (twin reverse arterial perfusion / TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung,
kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis pada plasenta monokorionik
dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena, atau arteri ke vena. Biasanya cukup
berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.
Pada TRAP, terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti
dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar
mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah
dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar
resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya
memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas.
Vanishing Twin Syndrome
Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara
semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm.
Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus,
satu janin yang meninggal atau sirna, dan kehamilan berlanjut sebagai
kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna pada
trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan kelainan genetic atau
kelainan neurologic / defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
Twin to Twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena
kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic
dan pertumbuhannya terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan
mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai
hidrop fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan
20% berat badan pada sindrom ini.
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus
fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil memiliki kembar resipien. Hal ini
kemungkinan diakibatkan oleh transfuse darah yang kaya akan tromboplastin
dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup
mengalami koagulasi intravascular diseminata.
Kembar siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram fetus dan kantong
amnion rudimeter sudah terbentuk dan apabila pemisah cakram fetus tidak
sempurna, akan terbentuk kembar siam.
Intra Uterin Growth Retardation (IUGR)
Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu
atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang
terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan dalam kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap
pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan
tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar.
Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Mulai kehamilan 24
minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu
tiap minggu, sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dengan
penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Istirahat baring dianjurkan lebih
banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat,
sehingga pertumbuhan janin lebih baik.
Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus
sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus
prematurus. Oleh beberapa penulis dianjurkan untuk merawat wanita dengan
kehamilan kembar setelah kehamilan mencapai 30 minggu untuk
menghindarkan partus prematurus, tetapi berapa jauh pengaruhnya tidak
diketahui dengan pasti.
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena
kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volum darah ibu sangat meningkat.
Pemberian sulfas ferrosus sebanyak 3x100 mg secara rutin perlu dilakukan.
Selain besi, dianjurkan pula untuk memberikan asam folat sebagai tambahan.
Pemakaian korset sering meringankan beban pembesaran perut.
Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan
lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
2. Penatalaksanaan dalam persalinan
Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar,
maka diperlukan perhatian khusus.
Rekomendasi penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai
berikut :
a. Tersedia tenaga professional yang senantiasa mendampingi proses
persalinan dan memonitor keadaan janin.
b. Tersedia produk darah untuk transfuse
c. Terpasang akses intravena
d. Pemberian ampisilin 2 gram tiap 6 jam bila terdapat persalinan
premature untuk mencegak infeksi neonatus.
e. Tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin
intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine.
f. Jika memungkinkan tersedia mesin USG
g. Ada dokter anastesi yang dapat segera dipanggil jika diperlukan
h. Ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus
i. Tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja
secara efektif.
Presentasi dan Posisi
Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi
presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala
(42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong
(5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-
kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,
dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin
pertama dapat partus pervaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar
sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam
atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan
kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.
Induksi persalinan
Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan
seperti ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa
ketuban pecah dapat terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh karena itu
diperlukan induksi persalinan. Kehamilan kembar bukan merupakan
kontraindikasi untuk dilakukannya induksi persalinan asalkan memenuhi
syarat-syarat induksi.
Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang.
Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin premature, maka pemakaian
sedative perlu dibatasi. Episiotomy mediolateral dikerjakan untuk
memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal
untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak
memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-
lahan untuk menghindarkan prolapse funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau
dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul
dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur,
terjadi prolapse funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi
dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetric karena
risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang
dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera
dilakukan versi ekstraksi tanpa narcosis. Pada janin dalam letak memanjang
dapat dilakukan ekstraksi cuna pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak
sungsang. Seksio sesaria pada kehamilan kehamilan kembar dilakukan atas
indikasi janin I dalam letak lintang, prolapse funikuli, dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas.
Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum
masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang
lain lahir lebih dulu.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking, dalam hal ini
janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah
bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II, bila
keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria
menurut keadaan janin.
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi
fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta
dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. kala IV diawasi secara cermat dan
cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan
penanggulangannya dilakukan segera.
Interval kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15
menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit
setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma
persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan
insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat
terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.
PROGNOSIS
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan
tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklamsia dan eklampsia, operasi
obstetric, dan perdarahan post partum.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-
eklamsia dan eklampsia, hidroamnion, kelainan letak, prolapses funikuli dan operasi
perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering
terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi
prolaps funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan
dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama
dan kedua.
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan
kedelapan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006. P
386-97
2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestasion. William Obstetric, 22nd.
USA. Prentice Hall Internasional, 1 2005, p 510-30
3. Children’s Hospital of the King’s Daughter. Multiple pregnancy. Available
from : www.chkd.org/high_risk_pregnancy/multiple.asp
4. Twin Pregnancies. UNC Health Care Center For Maternal and Infant Health.
2006.
5. Zach. T. multiple Births. Available from :
www.emedicine.com/ped/topic2599.htm diunduh tanggal 27 Juni 2014.
6. Dera A, Breborowicz GH, Keith L. Twin Pregnancy-Physiology,
Complications, and The Mode of Delivery, Archives of Perinatal Madicine
13(3).2007. p 7-16
7. Confirmed Twin Pregnancy. Available from : www.nice.org.uk/nice/medialive
diunduh tanggal 27 Juni 2014
8. Berghella V, Kaufmann M : Natural history of twin to twin trnasfursion
syndrome. Eproud Med 46: 480, 2001
9. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran
EGC. 1998, p 259-65