Preceptor :H. Dadan Susandi, dr., SpOG.

Disusun oleh :Nanda Putri Ramadhani

12100111006

SMF OBSTETRI &GINEKOLOGIPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

(P3D)FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.SLAMET GARUT2012

P1A0 Partus Prematurus Spontan + Gemelli + Anak I Presentasi Kepala

+ Anak II Letak Sungsang

Nama : Ny. NUmur : 18 tahunAlamat : TarogongPendidikan terakhir : SMAPekerjaan : Ibu Rumah

TanggaKiriman dari : BidanNo. RM : 0155-XXXX

G1P0A0 merasa hamil 7 bulan, datang dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat disertai keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS. Keluar cairan banyak dari jalan lahir tidak disangkal. Gerak anak masih dirasakan oleh ibu.

Riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat kencing manis, penyakit jantung disangkal. Riwayat keluarga yang memiliki tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung disangkal.

Riwayat keturunan kembar diakui oleh pasien. Selama kehamilan pasien merasa ada dua gerakan bayi, dan diakui oleh pasien saat usia kandungan 4 bulan, pasien melakukan USG dan terdapat 2 bunyi jantung.

KEHAMILAN

I Hamil Saat Ini

Menikah (Pertama) :♀ 18 tahun/ SMP/IRT

♂ 22 tahun/ SMP/ Wiraswasta Kontrasepsi yang lalu : Tidak pernah PNC : Bidan, 3x, terakhir PNC 1

bulan yg lalu HPHT : 11 Mei 2012 Siklus haid : Teratur tiap bulan,

banyak darah sedang dan tidak ada nyeri haid.

Menarche : 14 tahun Keluhan selama hamil : Tidak ada Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

Status Praesens

Keadaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 84x/menit Respirasi : 16x/menit Suhu : Afebris °C Mata : Konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Leher : Tiroid (-), KGB (-/-)Cor : S1 S2 murni regulerPulmo : Sonor, VBS kiri =

kananAbdomen : Cembung, LembutHepar : Sulit dinilaiLien : Sulit dinilaiEdema : -/-Varices : -/-

Fundus Uteri : 33 cm Lingkar perut : 89 cm Letak anak : I. Kepala, Puka

II. Sungsang, Puki His : 2-3x/10 menit, lama his

20-30 detik BJA : I. 150 x/menit, reguler

II. 140 x/menit, reguler

Vulva : Tidak ada kelainan

Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tebal lunak Pembukaan : 2-3 cmKetuban : (+) UtuhBagian terendah : I. kepala,St 0

II. Sungsang

Darah rutin Hb : 10,6 gr/dL Hematokrit : 30,2 % Lekosit : 8700/mm3 Trombosit: 213.000/mm3

Eritrosit : 342 juta/mm3

G1P0A0 Parturient 30-31 Minggu + Gemelli + Anak I

letak kepala + Anak II letak sungsang +

Prematur Kontraksi

R/ Rawat konservatifR/ Infus RL 30 gtt/menitR/ Dexamethasone 2 x 5 mg IMR/ Nifedipin 3 x 10 mg per 15 menit POR/ USGR/ Periksa LAB darah rutinR/ Partus PervaginamR/ Informed ConsentObservasi KU, TTV, HIS, BJA

Pukul 21.50 Ibu ingin mengedan, HIS+ BJA +/+, PD v/v tak, Po tak teraba, pembukaan lengkap. Ibu dipimpin mengedan lalu dilakukan episiotomy mediolateralis.

Pukul 22.00 bayi I lahir spontan, tidak segera menangis, muka dibersihkan, lendir dihisap, tali pusat diklem dan dipotong, selanjutnya dibawa ke ruang perinatologi. Jenis kelamin perempuan, BB 1300 gr, PB 37cm, anus +, kelainan tidak ada, apgar 1 dan 5 = 4-7. Ibu ingin mngedan kembali, HIS +, BJA +, drip oxytocin 0,5 IU/500 cc RL 20 gtt/menit. Dilakukan amniotomi, ibu dipimpin mengedan.

Pukul 22.05 bayi II lahir dengan manual aid, tidak segera menangis, muka dibersihkan, lendir dihisap, tali pusat diklem dan dipotong, selanjut nya dibawa ke ruang perinatologi. Jenis kelamin perempuan, BB 1300gr, PB 39 cm, anus +, kelainan tidak ada, apgar 1 dan 5 = 3-9. Ibu diberi oxytosin inject 10 IU/IM.

Pukul 22.10 plasenta lahir spontan, BB 600 gr, dilakukan eksplorasi, kesan lengkap.

KU postpartum : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan 150 cc.

P1A0 Partus Prematurus

Spontan + Gemelli + Anak I

Letak Kepala + Anak II Letak

Sungsang

Apakah diagnosis pasien ini sudah benar?

Apakah pengelolaan pada pasien ini sudah benar?

Apa saja penyulit/komplikasi pada pasien ini? Bagimana prognosisnya?

Persalinan prematur adalah persalinan yang berlangsung antara umur kehamilan 20-37 minggu dari hari pertama haid terakhir (HPHT) dengan berat badan lahir janin kurang dari 2500 gram. (WHO)

Etiologi1.Aktifitas aksis hipotalamus-hipofisis-

adrenal baik pada ibu ataupun janin, akibat stress ibu atau janin.

2.Inflamasi desidual-korioamnion atau sistemik akibat infeksi ascenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini.

3. Perdarahan desidua4. Peregangan uterus patologik5. Kelainan pada uterus atau serviks

Faktor Resiko Minor:1.Demam, 2.Perdarahan pervaginam pada kehamilan

lebih dari 12 minggu, 3.Riwayat pielonefritis, 4.Merokok lebih dari 10 batang perhari, 5.Riwayat abortus pada trimester II, 6.Riwayat abortus pada trimester I lebih dari

2 kali

Pasien tergolong resiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor resiko mayor atau bila ada 2 atau lebih resiko minor atau bila

ditemukan keduanya.

Faktor Resiko Mayor:1. Kehamilan multiple, 2. Hidramnion, 3. Anomali uterus, 4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32

minggu, 5. Serviks mendatar atau memendek kurang dari 1 cm

pada kehamilan 32 minggu, 6. Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, 7. Riwayat persalinan preterm sebelumnya, 8. Operasi abdominal pada kehamilan preterm, 9. Riwayat operasi konisasi, dan 10.Iritabilitas uterus.

Gejala Awal :1. Rasa nyeri/tegang pada perut bawah (low

abdominal pain/cramps).2. Nyeri pinggang (low backache).3. Rasa penekanan pada jalan lahir.4. Bertambahnya cairan vagina.5. Perdarahan/perdarahan bercak/lendir

bercampur darah.

Gejala Definitif:Memenuhi kriteria persalinan preterm seperti: Kontraksi uterus yang teratur (1x atau

lebih dalam 10 menit). Perubahan serviks seperti pembukaan

serviks > 2 cm, dan pendataran.

Berdasarkan kriteria yang telah disebutkan diatas, maka pada pasien ini termasuk dalam persalinan prematur

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin

Anamnesis1. Riwayat keturunan kembar pada

keluarga2. Telah mendapat pengobatan infertilitas3. Uterus yang cepat membesar (lebih

besar dari kehamilan biasanya)4. Gerakan anak yang terlalu ramai5. Penambahan berat badan ibu yang

mencolok yang bukan karena obesitas atau edema.

Pemeriksaan klinik , sign and symptoms :1. Besarnya uterus melebihi lamanya

amenorea2. Fundus uterus lebih tinggi dari tuanya

kehamilan.3. Banyak bagian kecil teraba4. Teraba tiga bagian besar, atau teraba dua 2

bagian besar yang bersebelahan. 5. Auskultasi : Terdengar DJJ pada 2 tempat

yang sama jelasnya dengan perbedaan frekuensi 10 atau lebih.

1.Menghambat persalinan dengan pemberian tokolisis

2.Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid

3.Pencegahan infeksi bila perlu

Pemberian tokolisis dipertimbangkan apabila didapatkan kontraksi uterus yang regular dengan perubahan serviks. Tujuannya adalah :

1.Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi premature

2.Memberikan kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulasi surfaktan paru janin

3.Memberikan kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yang lebih lengkap

Pemberian kortikosteroid: Untuk pematangan surfaktan paru janin, Menurunkan insidensi RDS (Respiratory

Distress Syndrome) pada umur 28-34 minggu dan 24 jam sebelum persalinan,

Mencegah perdarahan intraventrikular.

Obat yang diberikan Deksametasone 4 dosis x 5 mg i.m dengan

jarak pemberian 12 jam Betametasone 2 dosis x 12 mg i.m dengan

jarak pemberian 24 jam.

Pada pasien ini pertama kali direncanakan untuk perawatan konservatif untuk memperbaiki kondisi ibu, dan diberi dexamethasone untuk meningkatkan kondisi janin (surfaktan paru) agar matang saat dilahirkan.

Selanjutnya direncanakan partus pervaginam dan dilakukan terminasi kehamilan dengan drip oksitosin 5 IU dalam 500cc RL (20gtt/ mnt) dinaikkan bertahap sampai 60 gtt/mnt.

Setelah dilakukan pemberian drip oksitosin 2 labu lalu dilakukan pemeriksaan dalam.

v/ v : tidak ada kelainan P : tipis, lunak Ø : 10 cm Ket : (+)

Komplikasi yang sering ditemukan pada kehamilan multifetus antara lain :a. Komplikasi Maternal

- Hipertensi dalam kehamilan- Perdarahan antepartum- Kelahiran prematur - Hiperemesis gravidarum- Anemia- Polihidramnion- DIC (Apabila terjadi kematian salah satu

janin) 

b. Komplikasi Fetal - Berat badan lahir rendah- Fetus kompresus (fetus papiraseus)- Anomali kongenital

c. Komplikasi Intrapartum-Malpresentasi-Prolaps tali pusat-Kontraksi uterus yang tidak terkoordinasi-Fetal distress-Interlocking/colision

Komplikasi yang terjadi pada pasien adalah :

a. Komplikasi maternal : ibu mengalami prematur kontraksi

b. Berat badan lahir rendah (BBLR)Pada pasien ini didapatkan bayi

dengan berat badan lahir:bayi I ♀ BB : 1300 grbayi II ♀ BB : 1300 gr

Dapat disebabkan karena kelahiran prematur atau pertumbuhan janin tehambat (PJT). Angka kejadian PJT pada kehamilan kembar berkisar 12-47 %, terjadi pada salah satu atau kedua janin.

Pertumbuhan yang terhambat kemungkinan disebabkan oleh twin-to-twin transfusion syndrome, dimana terjadi ketidakseimbangan aliran uteroplasental antara janin selain oleh sebab kurang optimalnya implantasi plasenta .  

Quo ad vitam : Ad bonamQuo ad functionam : Ad bonam