Diagnosa keperawatan

1. kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan terus-menerus takadekuat masukan makanan dan cairan.

2. Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan ….?

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

4. Gangguan nyeri

5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

6. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat, misalnya penurunan hemoglobin, leucopenia, atau penurunan granolosit (respon inflamasi tertekan).

7. Ansietas dihubungkan dengan krisis situasi ancaman kematian atau perubahan status kesehatan.

Asuhan Keperawatan

No. Data Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional 1. kekurangan

volume cairan berhubungan dengan perdarahan terus-menerus takadekuat masukan makanan dan cairan.

Mandiri :a) Posisikan klien duduk,

dengan kepala tertunduk 30 biarkan darah keluar, tekan tulang hidung,setelah darah yang keluar mulai sedikit,kompres dengan air es.Awasi jumlah dan tipe pemasukan cairan. Ukur haluaran urine dengan akurat.

b) Diskusikan strategi untukmenghentikan muntah

c) Identifikasi rencana untuk meningkatkan/mempertahankan keseimbangan cairan optimal, misalnya jadwal masukan cairan.

Kolaborasi :a. Kaji hasil tes fungsi

elektrolit/ginjal.

b. Berikan/awasi hiperalimentasi IV.

c. Tambahan kalium, oral/IV sesuai indikasi.

Mandiri:a) untuk menghentikan

perdarahan

b) Pasien tidak mengkonsumsi cairan sama sekali mengakibatkan dehidrasi atau menggantikan cairan untuk memasukan kalori yang berdampak pada keseimbangan elektrolit.

c) Membantu pasien menerima perasaan bahwa akibat muntah dan/atau penggunaan laksatif/diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut. Catatan:pasien dengan bulimia telah belajar bahwa muntah memberikan pambebasan dari ansietas.

c. Melibatkan pasien dalam rencana untuk memperbaiki ketidakseimbangan memperbaiki kesempatan untuk berhasil.

Kolaborasi :a. Perpindahan

cairan/elektrolit, penurunan fungsi ginjal dapat meluas mempengaruhi

penyembuhan pasien/prognosis dan memerlukan intervensi tambahan.

b. Tindakan darurat untuk memperbaiki ketidakseimbangan cairan/elektrolit.

c. Dapat diperlukan untuk mencegah disritmia jantung.

2. Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan

Mandiri :a. Selidiki perubahan tingkat

kesadaran, keluhan pusing/sakit kepala.

b. Selidiki keluhan nyeri dada. Catat lokasi, kualitas lama,dan apa menghilangkan nyeri.

c. Auskultasi nadi apical. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada.

d. Catat haluaran urin dan berat jenis.

Mandiri :a. Perubahan dapat

menunjukan ketidak adekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arteria. Catatan : perubahan sensori dapat juga menunjukan peningkatan kadar ammonia atau ensepalopati hepatic pada pasien dengan penyakit hati.

b. Dapat menunjukan iskemia jantung sehubungan ddengan panurunan perfusi. Catatan : gangguan status oksigenasi,disebabkan oleh kehilangan darah dapat menimbulkan IM pada pasien pada penyakit jantung.

c. Perubahan distrimia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis,

e. Kaji kulit terhadap dingin,pucat,berkeringat,pengisian kapiler lambat,dan nadi perifer lemah.

f. Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba,nyeri hebat/nyeri menyebsr kebahu.

Kolaborasi :a. Berikan O2 sesuai indikasi.

b. Awasi GDA atau nadi oksimetri.

c. Berikan cairan IV sesuai indikasi.

ketidakseimbangan elektrolit, pendinginan dekat area jantung bila lafase air dingin digunakan untuk mengontrol perubahan.

d. Penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia atau gagal ginjal dimanisfestasikan dengan penurunan keluaran urin. ATN dapat terjadi bila hipovolemik memanjang.

e. vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/atau dapat terjadi sebagai efek samping erian vasopressin.

f. Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek buffer darah. Nyeri berat berlanjut atau tiba-tiba menunjukkan iskemia sehubungan dengan terapi vasokonstriksi:

Kolaborasi :a. Mengobati

hipoksemia, dan asidosis laktat selama perdatahan akut.

b. Mengidentifikasi hipoksemia, keefektifan atau kebutuhan untuk terapi.

c. Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. Catatan : penggunaan ringer laktat dikontradiksi pada adanya gagal hati karena metabolisme laktat terganggu

3. Gangguan pertukaran gas.

Mandiri :a. Pertahankan jalan nafas paten.

Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala tempat tidur tinggi.

b. Auskultasi bunyi nafas. Perhatikan krekels, mengi, area yang mengalami penurunan atau kehilangan ventilasi.

Kolaborasi :a. Pantau GDA/nadi oksimetri

Mandiri :a. Meningkatkan

ekspansi paru,upaya pernapasan.

b. Kesulitan pernafasan dan munculnya bunyi adventisius merupakan indicator dari kongesti pulmonal atau edema interstisial.

Kolaborasi :a. Hipoksemia di

hubungkan dengan penurunan ventilasi/perubahan pulmonal (misalnya edema intertisial,atelektasis,dan pirau pulmonal) dan peningkatan kebutuhan (misalnya demam). Asidosis respiratori di bawah 7,35 dan paCO2 lebih besar

.b. Tinjau sinar x dada.

dari 40 mm hg) terjadi karena hipoventilasi dan tidakkeseimbangan ventilasi-ferpusi.pada waktu kondisi septik memburuk,asidosis metabolik (pH di bawah 7,35 dan HCO3 kurang dari 22-24 mEq/l) yang meningkat untuk membangun asam laktat dari metabolism anaerobic

b. Perubahan menunjukan perkembangan/resolusi dari komplikasi pulmonal,misalnya infiltrasi/edema.

4. Nyeri ber

hubungan dengan iskemia jaringan terhadap sumbatan arteri koroner

Mandiri:a. Ambil gambaran lengkap

terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi; Itensitas (0-10); lamanya; kualitas (dangkal/menyebar) dan penyebab.

b. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.

c. Berikan lingkungan yang tenang,aktivitas perlahan,dan tindakan nyaman (contoh sprei yang kering/tak

Mandiri:a. Nyeri sebagai

pengalaman subjektif dan harus`di gambarkan oleh pasien.bantu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan pengalaman yang lain.

b. Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaan nyeri/memerlukan peningkatan dosis obat.selai itu,nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan merangsang system saraf simpatis,mengakib

terlipat,gosokan punggung).pendekatan pasien dengan tenang

atkan kerusakan lanjut dan mengganggu diagnostic dan hilangnya nyeri.

c. Menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan kemamapuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini.

Kolaborasi:a. Berikan O2 tambahan dengan

kanula nasal atau masker sesuai indikasi.

Kolaborasi:a. Meningkatkan

jumlah o2 yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan.

5.

6.

Risiko tinggi kerusakan integritas kulit.

Intoleran aktivitas

Mandiri:a. Kaji integritas kulit, catat

perubahan pada turgor gangguan warna, hangat local, aritema, ekskoriasi.

b. Ajarkan permukaan kulit

kering dan bersih. Batasi penggunaan sabun.

c. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif.

Kolaborasi:a. Gunakan alat

pelindung,mis,bantal sesuai indikasi.

Mandiri:

a.

Kolaborasi:

a. Ambil specimen untuk kultur/sensitipitas sesui indikasi.

Mandiri:

a. Auskultasi bising usus,catat bunyi tak ada/hiperaktip

Mandiri:a. Kondisi kulit di

pengaruhi oleh sirkulasi,nutrisi,dan imobilisasi,jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan ruksak.

b. Area lembab,terkontaminasi memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik,sabun dapat mengeringkan kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi.

c. Meningkatkan sirkulasi jaringan,mencegah statisis.

Kolaborasi:a. Menghindari

kerusakan kulit dengan mencegah/menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit.

Mandiri:

a. Menurunkan risiko kolonisasi/infeksi bakteri

7.

ansietas

b. Ukur lingkar abdomen.

c. Timbang berat badan dengan teratur.

d. Kaji abdomen dengan sering untuk kembali kebunyi yang lembut,penampilan bising usus normal dan kelancaran Pilatus.

Kolaborasi:

a. awasi BUN ,protein albumin,glukosa kese imbangan nitrogen sesuai indikasi.

b. Tambahkan diet sesuai toleransi contoh aliran jernih sampai lembut.

c. Berikan hiperalimentasi sesuai indikasi.

b. Adanya proses inflamasi/infeksi membutuhkan evaluasi/pengobatan.

Kolaborasi:

a. Membedakan adanya inpeksi,mengidentipikasi pathogen husus dan mempengaruhi pilihan pengobatan.

Mandiri:

a. Meskipun bising usus sering takada inflamasi/inpeksi usus dapat menyertai hiper aktipitas usus,penurunan absorpsi air dan diare.

b. Memberikan buku kuentitas perubahan distensi gaster/usus/akumulasi asites.

c. Kehilangab/peningkatan dini menunjukan perubahan hidrasi tetapi kehilangan lanjut di duga ada depisip nutrisi.

d. Menunjukan kembalinya pungsi usus ke normal dan kemampuan untuk memulai masukan per iral.

Kolaborasi:

a. Menunjukan pungsi organ dan setatus kebutuhan nutrisi.

b. Kemajuan diet yang hati hati saat masukan nutrisi di mulai lagi menurunkan resiko iritasi gaster.

c. Meningkatkan penggunaan nutrient dan keseimbangan nitrogen positif pada pasien yang tak mampu mengasimilasi nutrient dengan normal.