PROJECT BASED LEARNING (PJBL)DIC (Disemminated Intravascular Coagulation)Blok Sistem Hematology

ANGGRAENI CITRA SETYANINGTYAS105070200131007PSIK K3LN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA2011

1. Definisi DIC Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu sindrom yang ditandai dengan adanya perdarahan/kelainan pembekuan darah yang disebabkan oleh karena terbentuknya plasmin, yakni suatu spesifik plasma protein yang aktif sebagai fibrinolitik yang didapatkan dalam sirkulasi (Healthy Caus). Secara umum, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) didefinisikan sebagai kelainan atau gangguan kompleks pembekuan darah akibat stirnulasi yang berlebihan pada mekanisme prokoagulan dan antikoagulan sebagai respon terhadap injury (Yan Efrata Sembiring, Paul Tahalele). DIC dapat diklasifikasikan berdasarkan keadaan akut atau kronis . DIC pun dapat merupakan akibat dari kelainan tunggal atau multipel. 1) DIC akut Infeksi : Bakteri (gram negatif, gram positif, ricketsia), Virus (HIV, varicella, CMV, hepatitis, virus dengue), Fungal (histoplasma), Parasit (malaria). Keganasan : Hematologi (AML), Metastase (mucin secreting adenocarcinoma). Trauma kepala berat: Aktivasi tromboplastin jaringan. Reaksi Hemolitik Reaksi transfuse, Gigitan ular Penyakit hati : Acute hepatic failure2) DIC kronis Keganasan : Tumor solid, Leukemi Obstetri : Intrauterin fetal death, Abrasio plasenta Hematologi : Sindrom mieloproliferatif Vaskular: Rematoid artritis, Penyakit raynaud Cardiovascular : Infark miokard Inflamasi : Ulcerative colitis, Penyakit crohn, Sarcoidosis

2. Etiologi dan Faktor Resiko DIC Etiologi DICa. Menurunnya tekanan darahb. Perdarahan, mungkin dari bagian percabangan/ganda pada tubuhc. Penggumpalan darahd. Luka/memar (lebam)

Faktor Resiko DICa. Reaksi hemolitik mayor sebagai akibat kesalahan transfusi darahb. Kanker, khususnya pada tipe leukimia tertentuc. Penyakit Liverd. Komplikasi kehamilan, seperti emboli cairan amnion, fetus mati dalam kandungan, abortus, Abruptio placentae. Trauma bisa ularf. Setelah pembedahan atau anastesig. Sepsis (infeksi serius karena jamur dan bakteri gram positif atau negatif)h. Luka berat pada jaringan, seperti luka bakar atau luka pada kepala (trauma).

3. Prognosa dan Prevalensi Kasus DIC Prognosa DICKoagulasi intravaskular diseminata atau lebih populer dengan istilah aslinya, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan diagnosis kompleks yang melibatkan komponen pembekuan darah akibat penyakit lain yang mendahuluinya. Keadaan ini menyebabkan perdarahan secara menyeluruh dengan koagulopati konsumtif yang parah. Banyak penyakit dengan beraneka penyebab dapat menyebabkan DIC, namun bisa dipastikan penyakit yang berakhir dengan DIC akan memiliki prognosis malam.Prognosis DIC sangat bervariasi dan terutama bergantung pada kelainan yang mendasari setiap pasien DIC harus ditangani secara individual. Bergantung pada gambaran klinisnya, preparat antikoagulan yang poten seperti heparin dan antitrombin III atau preparat koagulan dalam bentuk fresh-frozen plasma dapat diberikan. Prevalensi Kasus DICKekerapan DIC belum diketahui pasti tetapi beberapa penulis mencoba untuk mengungkapkannya di antaranya Phillips (1975) di Amerika Serikat yang mendapatkan 24,3% dari kasus kematian janin, 17,6% dari 34% kasus syok septik, dan 19% kasus preeklampsia / eklampsia. Di Indonesia Hudono (1981) mengatakan bahwa komplikasi obstetrik yang paling sering disertai penyulit ini adalah solusio plasentae (10-30%).

4. Patofisiologi DICTerjadi pembentukan fibrin oleh trombin yang diaktivasi oleh faktor jaringan. Faktor jaringan, berupa sel mononuklir dan sel endotel yang teraktivasi, mengaktivasi faktor VII. Kompleks antara faktor jaringan dan faktor VII yang teraktivasi tersebut akan mengaktivasi faktor X baik secara langsung maupun tidak langsung dengan cara mengaktivasi faktor IX dan VIII. Faktor X yang teraktivasi bersama dengan faktor V akan mengubah protrombin menjadi trombin. Di saat yang bersamaan terjadi konsumsi faktor antikoagulan seperti antitrombin III, protein C dan jalur penghambat faktor jaringan, mengakibatkan kurangnya faktor faktor tersebut. Pembentukan fibrin yang terjadi tidak diimbangi dengan penghancuran fibrin yang adekuat, karena sistem fibrinolisis endogen (plasmin) tertekan oleh penghambat-aktivasi plasminogen tipe 1 yang kadarnya tinggi di dalam plasma menghambat pembentukan plasmin dari plasminogen. Kombinasi antara meningkatnya pembentukan fibrin dan tidak adekuatnya penghancuran fibrin menyebabkan terjadinya trombosis intravaskular yang menyeluruh.

5. Manifestasi Klinik DIC Perdarahan spontan Hipoksia Rembesan pada kulit Petekie Ekimosis Nyeri Gejala berdasarkan berat dan luasnya keterlibatan organ Ginjal, Oliguria, anuria Sistem saraf pusat : perubahan status mental Kulit : berbintik, lesi nekrotik ; sianosis. Demam Sesak nafas Batuk Perdarahan dari tempat-tempat pungsi, luka, dan membran mukosa pada klien dengan syok, komplikasi persalinan, sepsis atau kanker Perubahan kesadaran yang mengindikasikan trombus serebrum Distensi abdomen yang menandakan adanya perdarahan saluran cerna Sianosis dan tachypnea akibat buruknya perfusi dan oksigenasi jaringan Hematuria akibat perdarahan atau oliguria akibat menurunnya perfusi ginjal

6. Komplikasi DIC Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Penurunan fungsi ginjal Gangguan susunan saraf pusat Gangguan hati Ulserasi mukosa gastrointestinal : perdarahan Peningkatan enzim jantung : iskemia, aritmia Purpura fulminan Insufisiensi adrenal Kematian lebih dari 50%

7. Pemeriksaan Diagnostik pada DIC Complete blood count with blood smear examination Fibrin degradation products Partial thromboplastin time (PTT) Platelet count Prothrombin time (PT) Serum fibrinogen Pemeriksaan Plasminogen dan Plasmin D DimerD-Dimer merupakan hasil degradasi fibrin ikat silang yaitu fibrinogen yang diubah menjadi fibrin kemudian diaktifkan oleh factor XIII. Dari pemeriksaan atau tes yang paling banyak dilakukan untuk menilai CID. D - Dimer tampaknya merupakan tes yang paling dapat dipercaya untuk menilai kemungkinan KID, Menunjukkan adanya D - Dimer abnormal pada 93% kasus, kadar AT III apnorml pada 89% kasus, kadar fibrinopeptida apnormal pada 88% kasus, dan titer FDP abnormal pada 75 % kasus.

8. Penatalaksanaan DIC Menghilangkan faktor pencetus Tindakan pendukung seperti oksigen suplemen dan cairan IV untuk mempertahankan tekanan darah. Terapi heparin heparin dapat diberikan 200 U/kg BB IV tiap 4-6 jam. Pemberian heparin harus dipantau minimal setiap empat jam dengan dosis yang disesuaikan. Bolus heparin 80 U tidak terlalu sering dipakai dan tidak menjadi saran khusus pada jurnal-jurnal hematologi. Namun pada keadaan akut pemberian bolus dapat menjadi pilihan yang bijak dan rasional. Apalagi ancaman DIC cukup serius, yakni menyebabkan kematian hingga dua kali lipat dari risiko penyakit tersebut tanpa DIC. Semakin parah kondisi DIC, semakin besar pula risiko kematian yang harus dihadapi. Terapi pengganti darah atau PRC diberikan untuk mengganti darah yang keluar, transfusi trombosit, dan plasma beku segar untuk mengontrol perdarahan. Obat penghambat fibrinolitik (amicar) yang memblok akumulasi produk degradasi fibrin dan harus diberikan setelah terapi heparin. Dapat diberikan plasma yang mengandung faktor VIII, sel darah merah dan trombosit.

9. Skema Pohon Masalah

10. Asuhan Keperawatan pada DICA. Pengkajian1. Data dasar dan data fokus yang dapat di temukan meliputi : Kulit dan membran mukosa pembesaran difusi darah atau plasma, ptekiae, purpura yang teraba (pada awalnya di dada dan abdomen), bula hemoragi, hemoragi subkutan, hematoma, luka bakar karena plester, sianosis akral. Sistem GI mual muntah, uji guaiak positif pada emesis / aspirasi nasogastrik dan feses, nyeri hebat pada abdomen, peningkatan lingkar abdomen. Sistem urinaria hematuria, oliguria. Sistem pernafasan dispnea, takipnea, sputum mengandung darah Sistem kardiovaskuler hipotensi meningkat, hipotensi postural, frekuensi jantung meningkat, nadi perifer tidak teraba. Sistem syaraf perifer perubahan tingkat kesadaran, gelisah, ketidakstabilan vasomotor. Sistem musculoskeletal nyeri otot, sendi dan punggung. Perdarahan sampai hemoragi insisi operasi, uterus postpartum, fundus mata (perubahan visual) Prosedur invasif suntikan, iv, kateter arterial dan selang nasogastrik atau dada dll. 2. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan beberapa hal, seperti :a) Perdarahanb) Hematuriac) Rembesan darah dari pungsi vena dan lukad) Epistaksise) Perdarahan GI trackf) Kerusakan perfusi jaringan serebral : perubahan pada sensorium, gelisah, kacau mental, atau sakit kepala.g) Ginjal : penurunan pengeluaran urineh) Paru-paru : dispnea, ortopneai) Kulit : akrosianosis (ketidakteraturan bentuk bercak sianosis pada lengan perifer atau kaki.3. Pemeriksaan diagnostik, akan diperoleh hasil : Jumlah trombosit rendah PT dan PTT memanjang Degradasi produk fibrin meningkat Kadar fibrinogen plasma darah, rendah.

B. Analisa DataDATAETIOLOGIDIAGNOSA KEPERAWATAN

Suhu tubuh meningkat Demam InflamasiInflamasi merangsang hypothalamus merangsang IL set poit naik suhu dalam tubuh naik demam hipertermiaHipertermia

Tidak nyaman Nyerisuplai oksigen menurun metabolisme anaerob ATP naik fatigue asam laktat naik nyeriNyeri akut

perdarahan di daerah mukosa, mulut dan hidungGangguan polimerasi fibrin masuk ke pembuluh darah sensitive (mukosa, mulut, hidung) perdarahan gangguan perfusi / perubahan perfusiGangguan Perfusi

Suplai oksigen menurun FatiqueSuplai oksigen menurun metabolisme anaerob ATP meningkat fatique resiko intoleransi aktivitasResiko intoleransi aktivitas

C. Diagnosa Keperawatan1. Hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi penyakitTujuan : Hipertermi dapat teratasiKriteria hasil: Pasien menyatakan suhu tubuh kembali normalIntervensi : a. Pantau suhu tubuh minimal setiap 2 jam sesuai dengan kebutuhanb. Beri kompres hangatRasional : Dapat membantu mengurangi demam dan mencapai suhu tubuh dalam rentan normal.c. Kolaborasi : Berikan obat penurun panas non alkohol dan non kafein sesuai indikasi.Rasional : Menurunkan panas melalui respon saraf pusat (hipotalamus)

2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringanTujuan : nyeri berkurang atau terkontrolKriteria hasil: Klien mengungkapkan nyeri hilang Klien merasakan nyaman, postur tubuh dan wajah relaksIntervensi : a. Kaji lokasi, kualitas dan intensitas nyeri (gunakan skala nyeri)Rasional : Tingkat nyeri mempengaruhi tingkah laku pasien dan proses pengobatanb. Baringkan klien dengan posisi yang nyaman, pertahankan tirah baring selama fase akut.Rasional : Meningkatkan relaksasi terhadap seluruh organ yang bersangkutan.c. Kurangi aktivitas pasien yang berlebihanRasional: Aktivitas yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan vaskuler.d. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sesuai kebutuhan.Rasional: Mencegah kompilkasi yang hubungannya dengan sakit kepala.e. Berikan obat analgesic sesuai dengan kebutuhan.Rasional: Membantu pasien menghilangkan rasa nyerinya

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terganggunya aliran atau sirkulasi darah di tandai dengan perdarahan.Tujuan : Perfusi jaringan dapat di pertahankan atau ditingkatkan secara adekuatKriteria Hasil : TTV stabil, tidak ada tanda perdarahan lanjut dan sisi bekas pungsi pulih.Intervensi : a. Pantau Hasil pemeriksaan koagulasi, tanda-tanda vital dan perdarahan baru.Rasional : Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.b. Waspadai perdarahanRasional : untuk meminimalkan potensi perdarahan lanjut.c. Jelaskan tentang semua tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan yang akan dilakukan.Rasional : membantu mengurangi ansietas.d. Lakukan pendekatan secara tenang dan beri dorongan untuk bertanya serta berikan informasi yang dibutuhkan dengan bahasa yang jelas.Rasional : Pemecahan masalah sulit untuk orang yang cemas, karena ansietas merusak belajar dan persepsi. Penjelasan yang jelas dan sederhana mudah untuk dipahami. Istilah medis dapat membingungkan klien dan meningkatkan ansietas.e. Kolaborasi pemberian Terapi heparin perhatikan pembentukan tanda tanda antibodi antitrombosit oleh penurunan tiba tiba dari jumlah trombosit . Berikan transfusi darah sesuai dengan prosedur dan evaluasi dengan ketat terhadap menifestasi reaksi transfusi. Hentikan transfusi bila terjadi reaksi.Rasional : Bila penyakit primer diatasi, tujuan tindakan tambahan adalah untuk mengontrol perdarahan dan memperbaiki kadar faktor pembekuan yang normal. Transfusi darah mungkin diperlukan untuk menggantikan faktor- faktor pembekuan dan memperbaiki anemia yang dapat terjadi pada kehilangan darah berlebihan.f. Pertahankan akses vena dengan menggunakan teknik aseptifObservasi terhadap perdarahan pada sisi fungsi vena atau bekuan pada ujung kateter : pasang balutan ketat bila diperlukan.g. Pantau tekanan arterial dan tanda vital setiap 30-60 menit.h. Kaji status neurologi setiap 30-60 menit, laporkan bila ada perubahani. Auskultasi dada dan jantung dan bunyi napas setiap jam, laporkan bila ada perubahan

4. Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2Tujuan : suplai oksigen meningkatKriteria Hasil: Dapat melakukan aktivitas seperti biasanya Sirkulasi nafas normal, suplai oksigen meningkatIntervensi :a. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugasRasional : Mempengaruhi pilihan intervensi / bantuan yang akan dilakukan.b. Awasi TD, nadi, pernafasan, selama dan sesudah aktivitas.Rasional : Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru utnuk membawa jumlah O2 adekuat ke jaringan.c. Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan.Rasional : Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh.d. Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien.Rasional : Meningkatkan secara bertahap aktivitas sampai normal.

REFERENSI

NANDA International. Nursing Diagnosis : Definition and Classification 2009 2011

Wilkinson, Judith. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC edisi 7. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Gofir Abdul. 2003. Diagnosa dan Terapi kedokteran. Salemba Medika: Jakarta

Suyono Selamet. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga.Balai Penerbit FKUI: Jakarta

Dianec Buughman. 1997. Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta

Baker WF. 1989. Clinical of Disseminated Intravascular Coagulation Syndrome. Balai Penerbit FKUI: Jakarta

Ziliwu, Hasrat. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Hematologi : DIC (Disseminated Intravascular Coagulation).pdf Joseph U Becker. Disseminated Intravascular Coagulation in Emergency Medicine. http://emedicine.medscape.com/article/779097-overview. diakses tanggal 29 September 2011

http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp. diakses tanggal 29 September 2011

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles.

http://www.patient.co.uk/doctor/Disseminated-Intravascular-Coagulation-(DIC).htm diakses tanggal 2 Oktober 2011

http://www.medlineplus.nih.gov/Disseminated-Intravascular-Coagulation diakses tanggal 29 September 2011