DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC)

PADA KEHAMILAN

BAB I . PENDAHULUAN

BAB II. HEMOSTASIS NORMAL

1. HEMOSTASIS PRIMER

2. HEMOSTASIS SEKUNDER

BAB III. MEKANISME TERJADINYA PEMBEKUAN DAN DIC

BAB IV. DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION PADA

KEHAMILAN

1. DIAGNOSIS DIC

2. MANAJEMEN DIC PADA KEHAMILAN

BAB V. KESIMPULAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah istilah yang

digunakan untuk sekelompok sindroma klinikopatologis yang ditandai dengan

aktivasi pembekuan intravaskular baik melalui jalur intrinsik maupun jalur

ekstrinsik .(1,2) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah sindroma abnormalitas koagulasi dan fibrinolisis, DIC disebut juga konsumtif koagulopati. (2)

Kehamilan menyebabkan kondisi status hiperkoagulasi. Terdapat peningkatan aktivitas semua faktor koagulasi kecuali faktor XI dan XIII. Fibrinogen meningkat sejak awal kehamilan sekitar 12 minggu, dan mencapai puncaknya dengan kadar 400-650 mg/dL pada kehamilan aterm. Sistem fibrinolitik tertekan pada kehamilan dan persalinan, akan tetapi kembali ke normal dalam satu jam setelah plasenta lahir.(3)

Banyak penyakit yang dapat mencetuskan terjadinya sehingga menimbulkan

gejala klinis yang bervariasi tergantung penyakit dasarnya. Oleh karena itu banyak

istilah yang dipakai untuk ini yaitu consumption coagulopathy, defibrination,

syndrome hiper fibrinolisis dan syndrome trombohemoragik(1,2,3).

Hemostasis tergantung kepada kontriksi dari pembuluh darah, agregasi dari

platelet sebagai respon dari kerusakan pembuluh darah dan generasi dari fibrin

menjadi bentuk bekuan, keadaan ini diseimbangkan oleh mekanisme fibrinolisis,

dengan perubahan fibrin dan patensi dari pembuluh darah. (4,5,6).

Banyak kasus DIC berhubungan dengan kehamilan. DIC disebabkan oleh

eclampsia/ preeclampsia, perdarahan post partum, sepsis, solusio plasenta, missed septic abortion, ruptur uterus, emboli air ketuban, Intra uterine fetal death

2

(IUFD), penyakit trofoblas, dan Sickle Cell Crisis. Penyebab obstetri terbanyak

pada DIC adalah solusio plasenta. 1,2

Pada pasien dengan solusio plasenta berat yang disertai kematian janin, DIC

terjadi pada 25% pasien. Pada pasien dengan IUFD dan missed abortion DIC terjadi

pada 25% pasien, dan timbul 5-6 minggu sesudah kematian janin, dengan hasil

perubahan laboratorium pada beberapa kasus sudah nyata berubah sejak awal. Pada

Hellp syndrome DIC terjadi pada 92 dari 442 pasien (21%) 2

Kebanyakan kasus kasus obstetri penyebab adalah kelainan plasenta dan

perdarahan. Selalu diikuti deplesi berat komponen-komponen hemostatik. Pada

keadaan seperti ini, hemostatik tidak dapat diperbaiki tanpa mengganti komponen-

komponen darah. (6,7,8)

BAB II

HEMOSTASIS NORMAL

3

Hemotasis adalah usaha tubuh agar tidak kehilangan darah terlalu banyak bila

terjadi luka pada pembuluh darah dan agar darah tetap cair serta aliran darah

berlangsung secara lancar. Mekanisme hemostasis normal terdiri atas 3 fase, yaitu

hemostasis primer, hemostasis sekunder dan proses fibrinolisis. Mekanisme

hemostasis tersebut berupa : konstriksi pembuluh darah lokal, pembentukan platelet

plug, pembentukan fibrin dan proses fibrinolisis. Proses vasokontriksi-lokal dan

pembentukan platelet plug dinamakan hemostasis primer, sedangkan proses koagulasi

hingga terbentuknya fibrin stabil dinamakan hemostasis sekunder. Proses fibrinolisis

berusaha agar tidak terbentuk trombus berlebihan yang dapat mengganggu aliran

darah.(6,9)

II.1. Hemostasis Primer

Pada hemostasis primer trombosit memegang peranan yang sangat penting.

Trombosit membentuk platelet plug pada tempat luka dan juga menghasilkan

tromboksan-A2 dan serotonin yang menyebabkan konstriksi pembuluh darah lokal.

Trombosit berasal dari fragmentasi sitoplasma-megakariosit di sumsum tulang. tiap

megakariosit menghasilkan kurang lebih 4000 trombosit. Jumlah trombosit di darah

tepi 150.000-400.000 mm3. Umur trombosit di darah tepi berkisar antara 7 sampai 10

hari, berbentuk cakram, diameternya 1-2 um, sedangkan volumenya rata-rata 5-8 fl.

Dalam keadaan normal, sepertiga dari jumlah trombosit itu ada di limpa. Jumlah

trombosit di darah tepi selalu kurang lebih konstan. Hal ini disebabkan oleh

mekanisme kontrol oleh bahan humoral yang disebut trombopoetin. Bila jumlah

trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoetin lebih banyak yang

merangsang trombopoesis. Tempat pembuatan trombopoetin ini masih belum

diketahui jelas.(6,7,9)

II.2. Hemostasis Sekunder

4

Proses koagulasi segera terjadi setelah reaksi adhesi dan agregasi trombosit.

Pada luka pembuluh darah yang sangat kecil tidak diperlukan hemostasis sekunder.

Proses koagulasi ini pada dasarnya dibagi atas 3 jalur : (6,9)

1. Jalur intrinsik: jalur ini dimulai dengan aktivasi faktor XII sampai

terbentuknya faktor X.

2. Jalur ekstrinsik: jalur ini dimulai dari aktivasi faktor VII sampai terbentuknya

fakktor X aktif.

3. Jalur bersama (common pathway): jalur ini mulai dari aktivasi faktor X

sampai terbentuknya fibrin yang stabil.

1. Jalur intrinsik: pada jalur ini proses koagulasi dimulai pada terjadinya kontak

antara faktor XII dengan jaringan kolagen atau komponen subendotelial yang lain.

Selanjutnya faktor XII aktif akan mengubah faktor XI aktif menjadi faktor XI

aktif. Kemudian faktor XI aktif akan mengubah faktor IX menjadi faktor IX aktif.

Akhirnya faktor IX aktif bersama faktor VIIIc, faktor-3-trombosit(PF3), dan

kalsium serum mengubah faktor X menjadi faktor X aktif.

2. Jalur ekstrinsik: jalur ini dimulai dengan tromboplastin jaringan (suatu

lipoprotein yang berasal dari sel yang rusak) akan mengubah faktor VII menjadi

faktor VII aktif. Faktor VII aktif ini secara langsung dapat mengubah faktor X

menjadi faktor X aktif.

3. jalur bersama(common pathway): pada jalur ini faktor X aktif bersama dengan

PF3, faktor V dan kalsium serum akan mengubah protrombin menjadi trombin.

Selanjutnya trombin akan mengubah fibrinogen menjadai fibrin dan fibrin ini

diubah oleh faktor XIII menjadi fibrin yang stabil dengan demikian terbentuklah

gumpalan darah yang stabil.

Perlu diketahui pula bahwa jalur intrinsik dan ekstrinsik itu saling menunjang.

Defisiensi salah satu faktor pada jalur intrinsik atau jalur ekstrinsik mengakibatkan

terjadinya diatesis hemoragik.(5)

5

Terhadap hemostasis sekunder ini ada suatu mekanisme kontrol khusus.

Walaupun hemostasis sekunder ini diperlukan untuk menghentikan perdarahan

namun proses koagulasi yang berlebihan akan mengakibatkan terbentuknya trombosis

yang kelebihan pula yang menggangu lancarnya aliran darah. Untuk menghindari

terjadinya trombosis patologis ini, tubuh mempunyai mekanisme kontrol terhadap

proses koagulasi ini.(9)

Ada dua mekanisme yang telah dikenal pada saat ini yaitu (6,10)

a. Adanya inhibitor terhadap faktor-faktor pembekuan yang aktif itu. Salah satu

inhibitor terhadap faktor pembekuan aktif yang poten adalah antitrombin-III.

Antirombin-III ini menghambat faktor-faktor aktif seperti trombin, faktor Xa,

faktor VIIa, faktor IXa, faktor XIa dan faktor XIIa. Dengan demikian koagulasi

yang berlebihan dapat dihambat dan trombosis berlebihan juga dapat dihambat.

b. Adanya clearance dari faktor-faktor aktif oleh sel-sel hati dan retikulo

endotelial. Dengan berkurangnya faktor-faktor aktif ini koagulasi yang berlebihan

juga dapat dihambat.

6

Proses Fibrinolisis

Fibrinolisis adalah proses pelarutan fibrin secara enzimatik oleh suatu zat

yang dinamakan plasmin. Bagan proses ini dapat dilihat pada gambar (1).(6)

Jalur ektrinsik

Jalur intrinsik

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

+VIIIPF3+Ca+

X

VIIa VII

Tromboplastin jaringan

Xa

V+Ca+

Protrombin Trombin

Fibrinogen Fibrin

Fibrin Stabil

+XIII

Jalur bersama

Gambar 1: Proses koagulasi

7

Gambar 2 : Bagan proses fibrinolisis (6)

Plasminogen

Aktivator plasminogen

Plasmin + Antiplasmin kompleks

plasmin-antiplasmin

fibrinogen fibrin

fibrinogen fibrin

degradation degradation

product product

(FDP) (FDP)

Plasminogen disintesis oleh sel-sel hati. Salah satu aktivator palsminogen

dikeluarkan pula oleh sel-sel endotel yang rusak. Aktivator plasminogen menjadi

plasmin. Plasmin inilah yang menghidrolisis fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen

degradation product (FDP). FDP sendiri mempunyai sifat antikoagulan dan dengan

demikian juga dapat menghambat proses koagulasi yang berlebihan.(4)

Kelebihan plasmin dapat dinetralisasi oleh antiplasmin yaitu suatu

glikoprotein yang tempat sintesisnya masih belum diketahui dengan jelas. Dengan

dilarutkannya fibrin ini maka hambatan aliran darah dapat mencegah .(5)

8

BAB III

MEKANISME TERJADINYA PEMBEKUAN DAN DIC

Teori yang paling diterima mengenai koagulasi darah dipopulerkan oleh Ratnoff dan Bennett (1973) dan dikenal dengan cascade theory. Pada dasarnya sistem koagulasi dibagi menjadi sistem intrinsik dan sistem ekstrinsik. Sistem intrinsik mengandung semua komponen intravaskular yang dibutuhkan untuk mengaktifkan trombin, yaitu faktor XII, XI, X, IX, V, dan II (protrombin). Faktor ekstrinsik meliputi romboplastin jaringan yang akan mengawali aktifasi faktor VII, X, V, dan protrombin. Kedua aktor intrinsik dan ekstrinsik bersamaan mengaktivasi faktor X, yang berikutnya bereaksi dengan faktor V yang teraktifasi dengan adanya Calcium dan fosfolipid, untuk mengubah protrombin menjadi trombin. 1 Trombin adalah enzim proteolitik yang bertanggung jawab untuk memecah rantai fibrinogen menjadi fibrinopeptid, memulai pembentukan fibrin monomer.

Aktifasi sistem koagulasi juga menstimulasi perubahan plasminogen menjadi plasmin sebagai mekanisme pertahanan terhadap trombosis intravaskular. Plasmin adalah enzim yang menghambat aktivitas enzim V dan VIII, dan dapat menghancurkan fibrin membentuk Fibrin Degradation Product (FDP). Hemostasis darah

yang normal merupakan keseimbangan dinamis antara koagulasi yang membentuk

fibrin dan sistem fibrinolisis, yang berfungsi membuang fibrin ketika fungsi

hemostasis sudah lengkap.

Pada DIC terdapat koagulasi yang berlebihan dan melampaui batas oleh karena

lepasnya tromboplastin kedalam sirkulasi maternal. Hal ini menyebabkan konsumsi

faktor koagulasi berlebihan, menurunkan kadar faktor pembekuan, sehingga terjadi

kecenderungan untuk berdarah. Sebagai respon terhadap koagulasi yang luas dan

penumpukan fibrin pada mikrovaskular, proses fibrinolisis menjadi teraktivasi. Ini

9

meliputi perubahan plasminogen menjadi plasmin,yang memecah fibrin menjadi

Fibrin degradation products (FDP). FDP mempunyai sifat antikoagulan,

menghambat fungsi trombosit dan kerja trombin, sehingga memperburuk kelainan

koagulasi. 2

Patofisiologi (10)

10

MASSIVE TRAUMABURNS

GIANTHEMANGIOMAS

MASSIVEENDOTHELIALCELL INJURY

OR ACTIVATION

ABRUTIOPLACENTAE

INTRAUTERINEFETAL DEATH

PROMYELOCYTICLEULEMIA

AMNIOTIC FLUIDEMBOLISM

NEOPLASMS

ENDOTOXINS

SNAKE VENOMS

TISSUEINJURY

TissueFactor

PlateletAdhesion &aggregation

Contactactivation

PlateletFactor 3

X

XII

XI

IX

VIII

V

Prothrombin

Fibrinogen

FIBRIN

Gambar 2. Mekanisme awal . Panah bergaris menujukan jalur hemostasis normal, dan

panah titik menunjukkan jalur dimana kelainan mengawali .

BAB IV

DIC PADA KEHAMILAN

Pada kasus obstetri DIC selalu merupakan akibat adanya proses yang lain.Aktifasi sistem koagulasi terjadi dengan cara:1. Pelepasan sistem tromboplastin kedalam sirkulasi maternal dari

plasenta dan jaringan desidua. Mekanisme ini terjadi secara cepat pada kasus solusio plasenta,emboli air ketuban, ruptur uteri, dan terjadi secara perlahan dan membahayakan pada kasus IUFD dan missed abortion. 2

2. Kerusakan pada sel endotelial membuka kolagen utama kedalam plasma dan

mengaktifkan faktor koagulasi.2 Eklamsia dan preeclampsia termasuk dalam

kategori ini.33. Kerusakan pada sel darah merah dan trombosit melepaskan

pospolipid. Hal ini terjadi pada reaksi transfusi. 2Kesalahan memperkirakan jumlah perdarahan pada persalinan dengan cairan pengganti yang tidak adekuat dengan kristaloid atau koloid menyebabkan terjadinya vasospasme, menyebabkan kerusakan endotel, dan memicu terjadinya DIC. Hipotensi menurunkan perfusi sehingga terjadi hipoksia lokal dan asidosis pada tingkat jaringanmemicu terjadinya DIC. DIC bisa dihindari dengan mengganti cairan yang cukup, meskipun pada anemia yang berat. 4

Gambaran klinis DIC pada kehamilan seringkali gejala dan tanda komplikasi obstetri yang mendasari terjadinya DIC.

11

Manifestasi perdarahan yang muncul bisa berupa hematom, purpura, epistaksis, bekas injeksi yang berdarah, atau yang lebih dramatis terjadinya perdarahan aktif dari luka operasi dan perdarahan post partum.2 Perdarahan bisa berupa hematuria, perdarahan gastrointestinal, intracarnial dan internal bleeding.3

Gejala sisa adanya trombosis jarang ada pada DIC yang terjadi secara akut, gejala lebih banyak ditutupi oleh kecenderungan terjadinya perdarahan. Manifestasi adanya trombosis adalah disfungsi ginjal, hepar, dan paru.2

Patogenesis terjadinya DIC meliputi peningkatan pembentukan trombin, penurunan mekanisme fisiologis antikoagulan, dan terhambatnya proses fibrinolisis. ntikoagulan fisiologis meliputi antitrombin III, protein C dan TFPI (tissue factor pathway inhibitor). Pada DIC kadar antitrombin III, yang merupakan inhibitor trombin utama menurun sebagai respon terhadap proses koagulasi yang sedang berlangsung, degradasi oleh elastase yang dikeluarkan oleh neutrofil aktif, dan gangguan sintesis antitrombin III.(4)

Penurunan fungsi sistem protein C disebabkan oleh penurunan aktifitas trombomodulin, penurunan kadar fraksi bebas protein S (kofaktor esensial protein C),disamping penurunan sintesis. Penurunan aktivitas fibrinolitik diperantrai oleh peningkatan inhibitor aktivator plasminogen tipe 1, penghambat utama sistem fibrinolitik, dan penelitian klinik menunjukkan meskipun terdapat aktivitas fibrinolitik, pada DIC aktivitasnya terlalu lemah dibandingkan aktivitas pembentukan fibrin.5

12

IV.1 Diagnosis DICKewaspadaan terhadap kondisi obstetri yang dapat

menimbulkan DIC penting dilakukan, mengingat pentingnya kecepatan diagnosis DIC, dan kurangnya fasilitas laboratorium yang lengkap menyebabkan tidak dilakukannya tes kelainan hematologi definitif. Tes Pembentukan jendalan darah merupakan tes yang mudah dikerjakan. Hasil yang abnormal menunjukkan adanya abnormalitas menyeluruh dari sistem koagulasi. Tes ini dikerjakan dengan mengambil 5 ml darah dalam tabung gelas (atau dalam spuit injeksi), balikkan tabung tiga atau empat kali dan amati terjadinya jendalan, dan retraksi serta koagulasi jendalan. Waktu penjendalan memanjang apabila lebih dari 10-12 menit. Jendalan harus dapat bertahan ketika tabung dibalik sesudah 30 menit, dan belum lisis dalam 1 jam. Jendalan harus terbentuk paling tidak separuh dari total jumlah sampeldarah. 2

Pada DIC berat semua hasil laboratorium untuk menilai fungsi koagulasi dan fibrinolisis menjadi abnormal, sedangkan pada kasus yang lebih ringan hasilnya bervariasi. Uji laboratorium untuk diagnosis DIC terdiri atas uji tapis dan uji penentu. Uji tapis meliputi hitung trombosit, Protrombin time (PT), Partial Tromboplastin Time, masa trombin, fibrinogen, sedangkan uji penentu adalah pemeriksaan fibrin monomer terlarut (soluble fibrin monomer), D-dimer, Fibrin degradation product dan anti trombin. Dalam pertemuan Scientific and standardization Comittee International Society on trombosis and Haemostasis ke 47, Juli 2001 di Paris disusun sistem skor untuk DIC. 6TABEL1. Skor DIC. 6

1. Penilaian resiko : Apakah terdapat kelainan dasar / etiologi yang berkaitan

13

dengan DIC? (jika tidak, penilaian tidak dilanjutkan)

2. Uji koagulasi : hitung trombosit, protrombin time, fibrinogen, FDP / D-dimerSkorTrombosit

> 100.000 / mm3 : 050.000 – 100.000 / mm3 : 1<50.000 / mm3 : 2

FDP atau D-dimer< 500 μg/L : 0500 – 1000 μg/L : meningkat ringan : 1> 1000 μg/L : meningkat ringan: 2

Pemanjangan protrombin time (PT)< 3 detik : 04 – 6 detik : 1> 6 detik : 2

Fibrinogen > 100 mg dl : 0 < 100 mg dl : 1

3. Jumlah skor ≥ 5 sesuai DIC skor diulang tiap hari Jumlah skor < 5 sugestif DIC skor diulang dalam 1-2 hari

Angka trombosit rendah, atau turun sangat rendah, hal ini disebabkan kadar faktorVII dari sel endotelial sering meningkat. Partial tromboplastin time bervariasi dan mungkin hanya memanjang pada proses akhir, ketika faktor pembekuan turun sangat rendah. Protrombin time menjadi memanjang, oleh karena hampir semua faktor koagulasi ekstrinsik turun (terutama II,V,VII,X).4 Trombin time biasanya memanjang. Kadar fibrinogen pada kondisi kehamilan normal meningkat 400-650 mg/dl pada DIC kadarnya turun pada kadar normal orang tidak hamil. Pada DIC berat kadar fibrinogen biasanya kurang dari 150 mg/dl. Kadar FDP 80ë/ml mendukung diagnosis DIC, kadar ini akan menetap tinggi selama 24-48 jam setelah DIC terkontrol. Sediaan apus darah akan

14

menunjukkan bentuk abnormal, dan sel darah merah yang pecah (Schistocytes), yang terbentuk akibat melalui lubang fibrin pada kapiler yang tersumbat.2

IV.2 Manajemen DIC pada KehamilanPada kehamilan DIC berlangsung sangat cepat. Terapi harus

diutamakan. Proses dan perkembangan DIC sangat dinamis sehingga hasil laboratorium mungkin tidak menggambarkan situasi yang sebenarnya. Namun ini tidak berarti tidak harus mengikuti hasil laboratorium dan pertolongan dari ahli hematologi bila memang tersedia. Bagaimanapun tanpa hasil hematologi yang lengkap, harus punya rencana manajemen yang dapat mengatasi masalah yang bisa menimbulkan komplikasi yang membahayakan.2

Manajemen yang pertama adalah mengatasi penyebab timbulnya DIC. Umumnya hal ini dilakukan dengan melahirkan produk kehamilan, kemudian dilanjutkan dengan menjaga perfusi organ.2 Pada pasien yang direncanakan dilakukan terminasi secara seksio sesarea pada kondisi trombositopeni berat terdapat beberapa saran, Jika secara klinis terdapat tanda-tanda perdarahan nyata dilakukan incisi linea mediana, namun jika tidak dapat dilakukan incisi pfanensteal, penggunaan cauter boleh dilakukan lebih bebas , tutup uterus dengan 2 lapis, membiarkan plica vesicouterina tetap terbuka, peritoneum ditutup untuk mencegah perdarahan dari pembuluh darah yang kadang tidak terlihat dan memberikan tempat untuk pemasangan drain, pemakaian skin staples, tutup luka dengan balut tekan pada tempat incisi. Selain hal diatas Sibai menambahkan perlunya dipilih anestesi secara general anestesi, pemberian trombosit 10 unit sebelum operasi bila

15

angka trombosit <50.000/µL, penutupan luka secara sekunder atau pemasangan drain subkutan,transfusi diberikan sesuai kebutuhan dan monitoring intensif dilakukan selama 48 jam sesudah persalinan.4,8

Pada pasien dimana penyebab dan gejala DIC adalah perdarahan, perfusi organ

merupakan hal yang sangat penting, infus cepat dengan Ringer laktat atau NaCl, dan

mengganti perdarahan dengan whole blood. Fresh whole blood merupakan

yang terbaik 7 karena kandungkan faktor koagulasi dan trombosit. Oksigenasi dengan

sungkup atau intubasi endotracheal diberikan untuk mencapai oksigenasi arterial yang memuaskan. Monitoring dengan pemasangan CVP untuk menjaga produksi urin 30-60 ml/jam dan hematokrit >30%.2 Penggantian faktor koagulasi sebaiknya dilakukan oleh ahli hematologi. Fresh frozen plasma (FFP) mengganti hampir semua faktor pembekuan dan mempunyai risiko paling rendah menularkan hepatitis. 1 unit diberikan setelah 4-6 unit whole blood, dilanjutkan 1 unit tiap 2 unit whole blood yang diperlukan. FFP diberikan dengan indikasi perdarahan masif, defisiensi faktor koagulasi tertentu, melawan pemberian warfarin sebelumnya, defisiensi antitrombin II, imunodefisiensi dan purpura trombositopeni.1 FFP diberikan bila protrombin time lebih dari 1,5 kali nilai kontrol normal. Tujuan transfusi FFP sampai menjaga angka protrombin time dalam selisih 2-3 detik dari kontrol FFP mengandung semua faktor koagulan, tidak mengandung trombosit.3

Crioprecipitates mungkin diperlukan bila fibrinogen sangat rendah (fibrinogen <100 mg/dl). 10 unit criopresipitat biasanya diberikan sesudah pemberian 2-3 unit plasma.4 riopresipitates mengandung fibrinogen, faktor VIII, XIII.3 Trombosit dapat ditransfusi pada kondisi trombositopenia berat, dimana satu unit

16

dapat menaikkan angka trombosit 5000/µL – 10.000/µL. Transfusi trombosit diberikan apabila terdapat perdarahan aktif dengan angka trombosit < 50.000/µL, atau pada kondisi angka trombosit <50.000/µL pada pasien dengan rencana dilakukan tindakan operasi (seksio sesarea), dan sebagai tindakan profilaktik dengan angka trombosit 20.000/µL -30.000/µL. Trombosit biasanya diberikan 1-3 unit/10 kg/hari.1,2 Vitamin K dan folat diberikan mengingat pasien dengan DIC seringkali kekurangan kedua vitamin ini. Sedang berkembang bukti pemberian antitrombin III konsentrat pada pasien DIC dapat memperbaiki kondisi dan mempercepat penyembuhan.2

Penggunaan heparin merupakan metode untuk menghentikan proses DIC. Heparin dipertimbangkan apabila terdapat disfungsi ginjal berat, gangrene jari-jari. Heparin diberikan pada dosis 5000-1000 unit per jam intravena, dengan dosis awal 5000 unit.Kontrol untuk terapi heparin sulit dilakukan, namun kecuali jika fibrinogen sangat rendah dan terapi adekuat diperoleh dengan melihat peningkatan Trombin time atau Partial tromboplastin time satu sampai satu setengah kali dari kontrol.3

Heparin merupakan suatu mukopolisakarida sulfat yang mampu mengikatkan diri dengan antitrombin III, sehingga sifat antikoagulan molekul Antitrombin III dilipatgandakan (dipercepat sampai 2000 kali).7 Heparin barangkali tidak selalu bermanfaat pada pasien dengan DIC, oleh karena kadar antitrombin III bervariasi pada tiap pasien, bahkan kadarnya bisa berkurang, terutama pada DIC yang terjadi secara akut. Penelitian lebih lanjut pemakain terapi pengganti antitrombin III secara randomisasi sedang berlangsung.9

17

Pemberian Heparin terutama direkomendasikan pada kasus DIC kronik seperti IUFD, dan tidak direkomendasikan pada pasien dengan perdarahan yang masif. Epsilon aminocaproic acid (EACA) menghambat perubahan plasminogen menjadi plasmin, dan digunakan untuk mencegah proses sekunder fibrinolisis. Namun pemakaiannya tidak direkomendasikan. Masih diragukan penggunaan kedua agen itu dibenarkan atau tidak untuk mengatasi DIC. Pemakaiannya hanya pada tingkatan teori, pemakaian praktis penggunaannya masih kurang.2

Terapi logis kedepan yang bisa dipikirkan pada kasus DIC adalah penghambatan aktifitas faktor jaringan. Salah satu penghambatnya adalah nematode rekombinan antikoagulan protein C2, yang merupakan inhibitor spesifik yang kuat terhadap pembentukan komplek dari faktor jaringan dan faktor VII a dengan faktor Xa. Pemberian TFPI juga dapat menghambat aktivitas faktor jaringan sehingga dapat mencegah aktifasi sistem koagulasi. Pemberian protein C mungkin juga akan memberikan manfaat, seperti yang ditemukan pada binatang dengan kelainan ini.5

18

BAB VKESIMPULAN

DIC menimbulkan manifestasi klinik berupa trombosis dan perdarahan. Kewaspadaan terhadap kondisi obstetri yang dapat menimbulkan DIC penting dilakukan.

Manajemen yang pertama adalah mengatasi penyebab timbulnya DIC. Umumnya hal ini ilakukan dengan melahirkan produk kehamilan, kemudian dilanjutkan dengan menjaga perfusi organ, dan penggantian faktor koagulasi. Pemberian Heparin terutama direkomendasikan pada kasus DIC kronik seperti IUFD,

19

dan tidak direkomendasikan pada pasien dengan perdarahan yang masif

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunninghum FG ,et. al: Obstetrics Hemorhage, Williams Obstetrics 21 st edition.

Mc Graw Hill Companies, New york, 2001 : 493-501.

2. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Alarm International, second edition, Ontario, 2001.

20

3. Miller A, Hanretty K.Coagulation Failure In Pregnancy, In Obstetrics Illustrted

Fifth Edition , Churcill Lvingstone, 1997 : 122-24.

4. Foley, M.R., Strong, T.H., Obstetric Intensive care, WB saunders, 19975. Levi, M., Cate, H.T., Disseminated intravascular coagulation.

Nejm:1999;341:586-91.6. Tambunan,K.L., Sudoyo, A., Mustafa. Pudjiadji, A., Chen, K,. Tatalaksana

Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC) pada sepsis, konsensus nasional, cetakan pertama, 2001.

7. Suparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia, cetakan III, Jakarta, 1993

8. Hariman, H : Management Of Koagulasi intravaskuler diseminata In Obstetrics

accidents. Pertemuan Ilmiah Berkala (PIB) IDSAI, Medan 4-7 juli 2002.

9. Drews, R.E., Weinberger, S.E., Trombositopenic disorder in Critically ill patients, Am J Respir Crit Care Med:2000;162:347-351.

10.Lee .G. Richard. M. D. Acquired Coagulation Disorders. In : Wintrobe’s Clinical

Hematology 9th ed. Philadelphia; 1993; 1473 – 1502.

21