case report session heg herik

Click here to load reader

Post on 03-Feb-2016

232 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Case Report Session HEG Herik

TRANSCRIPT

Case Report SessionHIPEREMESIS GRAVIDARUM

Oleh:Herik Okta Jonanda 1010313073

Preseptor :dr. Syahredi S.A, Sp.OG(K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP DR. M. DJAMILFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASPADANG 2015

BAB ITINJUAN PUSTAKA

A. HIPEREMESIS GRAVIDARUM1. DefinisiHiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan muntah berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga menggganggu kesehatan dan pekerjaan sehari hari (Arief, 2009). Hiperemesis Gravidarum adalah kondisi mual dan muntah yang berat selama kehamilan, yang terjadi pada 1 %-2 % dari semua kehamilan atau 1-20 pasien per 1000 kehamilan.

2. EtiologiHiperemesis gravidarum atau mual dan muntah yang dirasakan ibu hamil belum diketahui penyebabnya secara pasti, tetapi terdapat beberapa teori yang mengajukan keterlibatan faktor-faktor biologis, sosial dan psikologis. Faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan kadar hormon selama kehamilan (Gunawan et al., 2011).Teori yang dikemukakan untuk menjelaskan patogenesis hiperemesis gravidarum yaitu faktor endokrin dan faktor non endokrin. Faktor endokrin antara lain Human Chorionic Gonodotrophin, estrogen, progesteron, Thyroid Stimulating Hormone, Adrenocorticotropine Hormone, human Growth Hormone, prolactin dan leptin. Faktor non endokrin antara lain immunologi, disfungsi gastrointestinal, infeksi Helicobacter pylori, kelainan enzym metabolik, defisiensi nutrisi, anatomi dan psikologis.

3. Faktor risikoFaktor-faktor risiko yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum antara lain hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya, berat badan berlebih, kehamilan multipel, penyakit trofoblastik, nuliparitas dan merokok (Gunawan et al., 2011).

4. KlasifikasiHiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III. a. Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh : Muntah yang terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu makan dan minum. Berat badan menurun dan nyeri epigastrium. Pasien awalnya memuntahkan makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan dapat keluar darah jika keluhan muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan jumlah urin.b. Pada hiperemesis gravidarum tingkat II yaitu: Pasien memuntahkan semua yang dimakan dan diminum Berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin.c. Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi.Keadaan ini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein.

5. PatofisiologiMuntah adalah suatu cara dimana saluran cerna bagian atas membuang isinya bila terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang berlebihan pada usus. Muntah merupakan refleks terintegratif dan efektor yang bersifat otonom somatik. Rangsangan saluran cerna dihantarkan melalui saraf vagus dan aferen simpatis menuju pusat muntah. Pusat muntah juga menerima rangsangan dari pusat-pusat yang lebih tinggi pada serebral, dari chemoreceptor trigger zone (CTZ) pada area postrema dan dari aparatus vestibular via serebelum. Signal-signal perifer melewati trigger zone mencapai pusat muntah melalui nukleus traktus solitarius. Pusat muntah berada pada dorsolateral daerah formasi retikularis dari medula oblongata. Pusat muntah berdekatan dengan pusat pernafasan dan pusat vasomotor. Rangsang aferen dari pusat muntah dihantarkan melalui saraf kranial V, VII, X, XII ke saluran cerna bagian atas dan melalui saraf spinal ke diafragma, otot iga, dan otot abdomen.Teori terbaru menjelaskan bahwa peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual dan muntah. Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang diketahui memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat (Gunawan et al., 2011).Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung. Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hor-mone (TSH) pada awal kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya belum jelas. Hiperemesis gravidarum merefleksikan perubahan hormonal yang lebih drastis dibandingkan kehamilan biasa (Gunawan et al., 2011).

6. DiagnosisHiperemesis gravidarum dimulai dengan menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu. Anamnesis dapat ditemukan keluhan amenorea, serta mual dan muntah berat yang mengganggu aktivitas sehari-hari. Pemeriksaan obstetrik dapat dilakukan untuk menemukan tanda-tanda kehamilan, yakni uterus yang besarnya sesuai usia kehamilan dengan konsistensi lunak dan serviks yang livid. Pemeriksaan penunjang kadar -hCG dalam urin pagi hari dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan (Gunawan et al., 2011).Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan hiperemesis gravidarum. Penyakit gastrointestinal, pielonefritis dan penyakit metabolik merupakan penyebab yang perlu dieksklusi. Indikator sederhana yang berguna adalah awitan mual dan muntah pada hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan minggu setelah hari pertama haid terakhir, sehingga awitan trimester kedua atau ketiga menurunkan kemungkinan hiperemesis gravidarum. Demam, nyeri perut atau sakit kepala juga bukan merupakan gejala khas hiperemesis gravidarum. Pemeriksaan ultrasonografi perlu dilakukan untuk mendeteksi kehamilan ganda atau mola hidatidosa (Gunawan et al., 2011).Ulkus peptikum, kolestasis obstetrik, perlemakan hati akut, apendisitis akut, diare akut, hipertiroidisme dan infeksi Helicobacter pylori merupakan diagnosis banding hiperemesis gravidarum. Ulkus peptikum pada ibu hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang mengalami eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat ditemukan riwayat sebelumnya. Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri epigastrium yang berkurang dengan makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan epigastrium, hematemesis dan melena dapat ditemukan pada ulkus peptikum. Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada seluruh tubuh tanpa adanya ruam. ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna pucat disertai peningkatan kadar enzim hati dan bilirubin.Gejala pada perlemakan hati akut yaitu kegagalan fungsi hati seperti hipoglikemia, gangguan pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat ensefalopati hepatik. Hepatitis virus akut dan keeracunan parasetamol juga dapat menyebabkan gambaran klinis gagal hati. Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam dan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri lepas dan lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang semakin membesar. Apendisitis akut pada kehamilan memiliki tanda-tanda yang khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder (apabila pasien berbaring miring ke kiri, letak nyeri tidak berubah).Penyakit Graves meskipun jarang juga dapat menyebabkan hiperemesis, oleh karena itu perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4 dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit Graves, tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis penyakit Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Kadar FT4 yang meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi, saat kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroi-disme. Propiltiourasil yang diberikan pada pasien hipertiroidisme dapat meredakan gejala-gejala hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah. Studi lain menemukan adanya hubungan antara infeksi kronik Helicobacter pylori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan antara lain, pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan kadar elektrolit, keton urin, tes fungsi hati, dan urinalisa untuk menyingkirkan penyebab lain. Pemeriksaan T3 dan T4 dilakukan bila curiga hyperthyroidism. Dokter juga harus melakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk menyingkirkan kehamilan mola.

7. Tatalaksana a. Tatalaksana emesis Gravidarum1) Tatalaksana AwalTata laksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi adalah istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan pedas, makanan berlemak, atau suplemen besi. Perubahan pola diet yang sederhana, yaitu mengkonsumsi makanan dan minuman dalam porsi yang kecil namun sering cukup efektif untuk mengatasi mual dan muntah derajat ringan.Jenis makanan yang direkomendasikan adalah makanan ringan, kacang-kacangan, produk susu, kacang panjang, dan biskuit kering. Minuman elektrolit dan suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai tambahan untuk memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit dan pemenuhan kebutuhan kalori. Menu makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki efek positif karena bersifat eupepticdan efektif meredakan mual. Manajemen stres juga dapat berperan dalam menurunkan gejala mual.2) Tata Laksana FarmakologisEmesis gravidarum diberikan obat apabila perubahan pola makan tidak mengurangi gejala, sedangkan pada hiperemesis gravidarum obat-obatan diberikan setelah rehidrasi dan kondisi hemodinamik stabil.Pember