CASE REPORT SESSION

Presentan :Raka Suriakusumah121000112003Preseptor :dr. Dicky Santosa Sp.BA

CASE REPORT SESSIONIDENTITAS PASIEN

PasienNama: An. KJenis Kelamin: PerempuanTanggal Lahir: Sumedang, 13 Desember 2008Umur: 4 Tahun 8 Bulan 15 hariAnak ke: 1 dari 1 bersaudaraAlamat: Rancaekek

IbuNama: Ny. LUmur: 28 tahunPendidikan terakhir: SMPPekerjaan: SwastaAlamat: SDAAyahNama: Tn. aUmur: 30 tahunPendidikan: SMAPekerjaan : SwastaAlamat: SDATanggal Masuk RS: Jumat, 23 Agustus 2013

ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari ibu pasien)(28 Agustus 2013)

Keluhan Utama : DemamIbu pasien mengeluhkan anaknya demam sejak 3 hari SMRS. Demam terjadi hilang timbul dengan meningkat saat sore hari. Demam muncul tiba tiba dan tetap muncul kembali setelah diberi obat penurun panas.

Keluhan demam disertai dengan lemas badan, bengkak pada sendi, nyeri badan, penurunan nafsu makan, gusi berdarah, penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir dan keropeng yang bersifat gatal pada kulit bagian kaki, paha, dan kepala. Keropeng muncul sejak satu bulan yang lalu, berukuran 2x2 cm, di kaki, paha dan wajah, berwarna merah dengan luka pada bagian tengah. Keropeng diawali seperti jerawat berisi cairan kuning keputih-putihan bersifat gatal yang muncul di kedua kaki dan meluas ke paha dan kepala. Akibat gatal pasien menggaruk jerawat tersebut hingga jerawat tersebut pecah dan menjadi keropeng.Ibu pasien menyangkal terdapat nyeri ulu hati, mual, muntah, mimisan, penurunan kesadaran, tangan kaki yang dingin, sakit kepala yang hebat, kejang, kemerahan pada mata, riwayat luka sukar kering, bintik bintik merah pada kaki dan tangan, nyeri sendi yang hebat, pilek, batuk, ruam pada tubuh, BAB berdarah, dan nyeri saat BAK.

Pasien terlahir dari ibu G0P1A0. lahir cukup bulan, letak kepala, langsung menangis, ditolong oleh bidan. Karena keluhannya ini maka orang tua pasien membawa pasien ke instalasi gawat darurat RS Al-Islam Bandung lalu mendapatkan perawatan rawat inap selama 6 hari.

Riwayat Penyakit DahuluPasien baru pertama kali mengalami keluhan demam seperti ini sedangkan keluhan kulitnya pasien telah berobat ke dokter kulit sejak 1 bulan yang lalu dan diberi salep kulit namun keluhan tersebut kembali muncul.

Riwayat Keluarga

Tidak terdapat keluarga dengan keluhan yang sama dikeluarga. Ayah pasien tingga serumah dan pernah didiagnosis TB paru dan sedang menjalankan pengobatan selama 6 bulan.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama hamil, ibu pasien kontrol kehamilan ke bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit, meminum obat obatan dan hanya mendapatkan vitamin dari bidan. Pasien lahir dari seorang ibu G0P1A0, cukup bulan, lahir spontan, letak kepala, langsung menangis, dan ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 2800 gram dan panjang badan lahir lupa.

Riwayat Makanan

0-6 bulan : ASI6-12 bulan: ASI + Bubur saring1 tahun sekarang : Makanan keluarga

Riwayat Imunisasi

BCG: KomplitHepatitis B: KomplitPolio: KomplitCampak: KomplitDPT: Komplit

Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganBerjalan : 1 tahunBerbicara : lupa

STATUS GIZIUmur: 4 tahun 8 bulan 15 hariBerat badan: 15 kgPanjang badan: 102 cm

BB / U : SD -1- (-2) TB / U : SD -1 ( -2 )BB/ TB: SD -1 (-2)

Kesan : Gizi kurang

PEMERIKSAAN FISIK (28 Agustus 2013)Keadaan Umum: Sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda-tanda Vital Nadi : 100x/menit, regular, equal, isi cukupRespirasi: 24x/menit, abdominotorakalSuhu: 36,8 C

. Kulit: Krusta (+), sianosis (-), jaundice (-), ptekiae (-).2. Otot: Atrofi (-), hipertrofi (-)3. Tulang: Deformitas (-), gibbus (-)4. Sendi: Pembengkakan (-)5. KepalaBentuk: SimetrisRambut: Hitam, halus, tidak mudah rapuhWajah: Simetris, flushing (-)Mata: Simetris, konjungtiva anemis (+/+) , sklera tidak ikterikPupil: Bulat, isokor, refleks cahaya +/+

Hidung: Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, pernafasan cuping hidung (-) Telinga: Simetris, sekret -/-, membran timpani intakMulut: Bibir lembab, mukosa mulut pucat, perioral sianosis (-), stomatitis angularis (-), perdarahan gusi (+), atrofi papil lidah (-).Tonsil: T1-T1, tenangFaring: Tidak hiperemis

. ThoraxParuInspeksi: Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)Palpasi: Pergerakan simetrisPerkusi: SonorAuskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-, ronki -/-, stridor -/- JantungInspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS, thrill (-)Perkusi: Tidak ada pembesaran jantungAuskultasi: S1-S2 murni reguler, murmur (-)

AbdomenInspeksi: Datar, retraksi epigastrium (-)Palpasi: Lembut, turgor kembali cepatHepar: Tidak ada pembesaranLimpa: Tidak ada pembesaran, ruang trobe kosongPerkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

Anogenital: takEkstremitas Atas : Terpasang infus, sianosis (-), ptekie (-), akral hangat, CRT < 2 detik. spoon nail (-)

Bawah: Krusta (+), ukuran 2x2 cm, kemerahan pada bagian tepi dan ulkus kering pada bagian tengah, edema (+), sianosis (-), ptekie (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

Pemeriksaan NeurologisRangsang meningeal :Kaku kuduk (-)Brudzinsky I/II/III: -/-/-Saraf otak: ( tidak dilakukan )Motorik: Kesan normalRefleks fisiologis: Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patella (+/+), Refleks patologis: Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-), Gordon (-/-)

USULAN PEMERIKSAAN

Darah lengkap ( Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, MCV, MCH, MCHC )Hitung Jenis LeukositMDTPT dan APTTIgG+IgM DengueThoraks FotoMantoux test

RESUME

Seorang anak perempuan berusia 4 tahun 11 bulan 13 hari dengan gizi kurang dengan keluhan febris sejak 3 hari SMRS. hilang timbul walau telah diberi antipiretik. Keluhan disertai dengan lemas badan, myalgia, anoreksia, edema sendi, perdarahan gusi, penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir dan krusta gatal di bagian kedua kaki, paha, dan kepala. Krusta muncul sejak 1 bulan yang lalu, diawali pustul, berukuran 2x2 cm, tepi hiperemis dengan ulkus basah pada bagian tengah. pasien telah berobat ke dokter kulit sejak 1 bulan yang lalu dan diberi salep kulit namun keluhan tersebut kembali muncul. Tidak terdapat keluarga dengan keluhan yang sama dikeluarga. Ayah pasien tinggal serumah dan pernah didiagnosis TB paru dan sedang menjalankan pengobatan selama 6 bulan.Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos mentis, tidak febris, status gizi menunjukkan gizi baik, konjungtiva anemis, perdarahan gusi, krusta (+) ukuran 2x2 cm di kaki, paha ,kepala, pemeriksaan lain dalam batas normal.

DIAGNOSA AWALDHF grade II + Impetigo Krustosa + Anemia ec thrombocytopenia + Susp TB paru

HASIL FOLLOW UP ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pemeriksaan23-08-201324-08-201325-08- 2013AnamnesaDemamAdaBertambahBerkurangLemah BadanAdaBertambahBerkurangPucatAdaAdaAdaGatal pada lesi(+)BerkurangSama dengan hari sebelumnya.Nafsu MakanBurukMembaikSama dengan hari sebelumnya.Pemeriksaan FisikKeadaan UmumSakit sedangSakit sedangSakit sedangKesadaranCMCMCMNadi112x/menit120x/menit100x/menitRespirasi24x/menit28x/menit24x/menitSuhu41,5 oC39,2oC37,4oCPerdarahan Gusi+++KonjungtivaAnemis +Anemis +Anemis +EkstrimitasKrusta (+) luka basah, akral hangat Krusta (+) mengering, akral hangatKrusta (+), akral hangatTanggal Pemeriksaan26-08-201327-08-201328-08- 2013AnamnesaDemamTidak adaTidak adaTidak adaLemah BadanTidak adaTidak adaTidak adaPucatAdaAdaAdaGatal pada lesiBerkurangBerkurangBerkurangNafsu MakanMembaikMembaikMembaikPemeriksaan FisikKeadaan UmumSakit sedangSakit sedangSakit sedangKesadaranCMCMCMNadi100x/menit100x/menit100x/menitRespirasi24x/menit24x/menit24x/menitSuhu37,4 oC37oC36,5oCPerdarahan Gusi+++KonjungtivaAnemis +Anemis +Anemis +EkstrimitasKrusta (+), akral hangat Krusta (+), akral hangatKrusta (+), akral hangat PEMERIKSAAN PENUNJANG