case report session nuklir farah-has
TRANSCRIPT
CASE REPORT SESSION
RENOGRAFI
Oleh :
Norfarhana binti Azahri 1301-1211-3535
Siti Hasmah binti Jamil 1301-1211-3586
Preceptor :
Dr. Trias Nugrahadi, Sp.KN
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN NUKLIRFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKINBANDUNG
2012
LAPORAN KASUS
KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. T
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Soreang
Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2012
ANAMNESA
Keluhan Utama : Susah buang air kecil
Anamnesa Khusus :
Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh susah untuk
buang air kecil yang semakin lama semakin parah. Keluhan disertai dengan rasa
nyeri saat buang air kecil, sedikit-sedikit dan tidak lancar. Keluhan tidak disertai
dengan keluar batu saat BAK, mual dan juga muntah. BAK berwarna merah
disangkal. Pasien juga mengeluh sering terjaga malam untuk BAK ± 4 kali dan
masih merasakan sisa setelah BAK. Nyeri pinggang juga dirasakan pasien
terutamanya ketika berjalan yang menjalar ke bagian selangkanagan. Pasien
mengaku sering menahan kencing sebelum keluhannya timbul.
Karena keluhannya, pasien berobat ke Rumah Sakit Soreang 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit dan kemudian diberi obat penahan sakit. Karena tidak
ada perbaikan, pasien berobat ke RSHS.
Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis tidak ada. Riwayat
operasi maupun trauma disangkal. Riwayat keluhan yang serupa sebelumnya juga
disangkal. Pasien sering mengkonsumsi kopi 4 kali sehari.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : kompos mentis
2
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu : 36.5oC
Status Generalis
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Mulut : tidak ditemukan kelainan
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba
Thoraks :
Cor : bunyi jantung murni regular
Pulmonal : VBS kiri=kanan
Abdomen : hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : tidak ada kelainan
Pemeriksaan lain :
Nyeri ketok costovertebrae dextra (+)
Pemeriksaan laboratorium :
1. Darah rutin
Hematocrit : 471000/mm3 (150000-450000/mm3)
2. Kimia klinik
Ureum : 56 mg/dL (15-50 mg/dL)
Asam urat : 7.3 mg/dL (L : 3.4-7.0 mg/dL)
Kalsium (Ca bebas) : 5.36 mg/dL (4.7-5.2 mg/dL)
3. Urin rutin
Makroskopik (kejernihan urin) : keruh (jernih)
Kimia urin
Blood urin : 50 (negatif)
Nitrit urin : positif (negatif)
3
Protein urin : ++(100) (negatif)
Mikroskopik urin
Eritrosit : banyak (<1)
Leukosit : penuh (<6)
Sel epitel : 5
Bakteri : positif (negatif)
(ditemukan banyak bakteri berbentuk
batang dan coccus per LPK)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Ray
Renografi
HASIL PEMERIKSAAN
X-Ray (03 Agustus 2012)
BNO
Preperitoneal fat dan psoas line jelas. Kontur ginjal kanan tidak
jelas, kiri jelas. Tampak bayangan konkremen opak multiple
setinggi paravertebral lumbal 3-4 kanan dan setinggi paravertebral
lumbal 5 kanan
Tampak bayangan opak, bulat, kecil multipel di rongga pelvis
(Phlebolith)
IVP : 5’-30’
Fungsi eksresi ginjal kiri sudah tampak pada menit ke-5. Ginjal
kanan tidak tampak sampai akhir pemeriksaan
System pelvocalices ginjal kanan tidak terlihat sampai akhir
pemeriksaan, kiri tidak melebar
Ureter kiri normal, kanan tidak tampak sampai akhir pemeriksaan
Full blass
4
Kurang terisi penuh, dinding regular, tampak indentasi pada bagian
posterior vesica urinaria, tampak balon kateter di dalamnya
Post-voiding
Tampak sedikit sisa kontras di vesica urinaria, tampak balon
kateter di dalamnya
Kesan
Gangguan fungsi ekskresi ginjal kanan ec nephrolithiasis dan
suspek uterolithiasis kanan
Fungsi ekskresi ginjal kiri normal
Disertai tanda-tanda pembesaran prostat
Renografi
5
DIAGNOSA KERJA
Non visual ginjal dextra ec batu ginjal kanan multipel
PENATALAKSANAAN
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Nefrektomi
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
6
PEMBAHASAN
Fungsi ginjal yang utama adalah membuang zat sisa metabolisme tubuh
dan mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh. Filtrasi glomerulus,
reabsorpsi zat dari tubulus renal ke dalam darah, dan sekresi zat dari darah ke
tubulus renal merupakan tiga proses ginjal dalam mensekresikan urin, sehingga
dengan demikian ginjal dapat membuang zat sisa metabolisme dengan
mengeksresikannya ke urin, sementara zat yang dibutuhkan diserap kembali ke
dalam darah.
Struktur ginjal
7
Fungsi ginjal
RENOGRAFI
Renografi adalah salah satu alternatif pemeriksaan fungsional untuk
mendeteksi keadaan fungsi ginjal secara terpisah satu persatu. Pada pemeriksaan
ini digunakan radioaktif 131I-hippuran yang disuntikkan secara bolus ke dalam
vena kubiti dengan dosis kurang lebih 250 uCi. Pemeriksaan dilakukan dengan
menggunakan alat SPECT (Single Photon Emitter Computed Tomography). 131I-
hippuran akan mengalami filtrasi maupun sekresi di dalam ginjal. Keadaan fungsi
ginjal akan direkam dan ditampilkan dalam bentuk kurva yang disebut sebagai
renogram atau kurva fungsi ginjal. Adanya kelainan dari fungsi ginjal atau ureter
8
akan merubah bentuk kurva. Renografi mempunyai 3 tipe yaitu renografi
konvensional, renografi kaptopril dan renografi diuresis.
RENOGRAFI KONVENSIONAL
Secara garis besar, ginjal mempunyai 2 fungsi utama yaitu fungsi ekskresi
(filtrasi) dan reabsorpsi serta sekresi. Fungsi eksresi dilakukan oleh glomerulus
sedangkan fungsi reabsoprsi dilakukan oleh sel-sel tubuli.
Radiofarmaka yang biasa digunakan adalah 131I-hippuran. Konsentrasi
maksimal terjadi dalam 5 menit pasca injeksi dan hilang dari parenkim dan sistem
koleksi dalam 30 menit. Seperti juga 131I-hippuran, 99mTc-MAG3 juga dieliminasi
hampir sempurna melalui sekresi tubulus. Nilai klirens MAG lebih rendah
dibandingkan dengan hippuran. Hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan
dalam protein pembawa.
Indikasi
Evaluasi perfusi dan fungsi ginjal.
Uji saring hipertensi renovaskuler.
Deteksi dan evaluasi obstruksi sistem koleksi ginjal.
Evaluasi trauma ginjal.
Radiofarmaka131I-hippuran sebanyak 300 µCi atau 99mTc-MAG3 sebanyak 5 mCi
disuntikkan intravena di vena mediana kubiti secara bolus.
Persiapan
Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum
500 mL sebelum pemeriksaan. Pada pemakaian radiofarmaka 131I-hippuran,
penderita sebelumnya diberikan larutan lugol 10 tetes untuk memblok jaringan
tiroid agar tidak menangkap 131I-hippuran. kandung kemih penderita diusahakan
dalam keadaan kosong.
Peralatan
Kamera gamma : large Field of View
Kolimator : Low Energy High Resolution untuk 99mTc-MAG3,
High Energy Collimator untuk pemakaian 131I-hippuran
9
Energy setting : Low energy pada puncak 140KeV,
High energy pada puncak 364 KeV
Window wide : 20%
Tatalaksana
Posisi pasien terlentang, kamera dari arah posterior. Detektor ditempatkan
sedemikian rupa hingga ginjal dan kandung kemih berada dalam lapang pandang
pencitraan.
Protokol
Akuisisi :
Teknik pencitraan dinamik
Matrix 128x128
Frame/time I : 6 frame/10 detik
Frame/time II: 15 frame/1 menit
Pemprosesan data
Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest (ROI)
pada kedua ginjal serta dibawah kedua ginjal untuk substraksi latar belakang
untuk membuat kurva aktivitas terhadap waktu.
Penilaian
Pada pencitraan dinilai penangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal untuk
melihat kemampuan ginjal mengekstraksi radiofarmaka. Penilaian kurva sebagai
berikut:
Kurva normal memperlihatkan adanya tiga fase yang klasik:
Fase initial : terjadi peningkatan secara cepat segerasetelah
penyuntikan radiofarmaka menunjukkan kecepatan infeksi dan
aliran darah ke dalam ginjal. Dari fase ini dapat pula dilihat teknik dari
penyuntikan radiofarmaka, apakah bolus atau tidak. Fase ini terjadi
kurang dari 2 menit.
Fase akumulasi/sekresi : terjadi peningkatan yang lebih lambat dan
meningkat secara bertahap dengan waktu untuk mencapai puncak 2-4,4
menit. Fase ini berkaitan dengan proses penangkapan radiofarmaka
oleh ginjal difusi lewat sel-sel tubuli ke dalam lumen tubuli.
10
Fase ekskresi: tampak kurva menurun dengan cepat setelah mencapai
puncak kurva keseimbangan antara radioaktivitas yang masuk dan
meninggalkan ginjal. Normalnya waktu yang diperlukan untuk
mencapai setengahnya adalah 4,75-11,5 menit.
Bila ginjal sudah tidak berfungsi, penangkapan radioaktivitas akan
minimal atau tidak sama sekali, dan kurva akan berjalan datar atau tidak beraturan
sebab hanya menggambarkan aktivitas latar belakang saja.
Pada gambaran obstruksi total, kandung kemih tidak tampak dan fase
kedua akan tampak naik terus dan tidak terlihatnya adanya fase ketiga. Pada
pasien yang telah dilakukan IVP, pemeriksaan renogram harus ditunda dulu
kurang lebih 2 minggu, agar edema sel-sel tubuli akibat penggunaan kontras ada
IVP mereda.
RENOGRAFI DIURESIS
Prinsip pemeriksaan ini berdasarkan fenomena bahwa obstruksi yang
terjadi di ginjal dapat disebabkan oleh hambatan/stasis yang dengan aliran urin
yang tinggi setelah pemberian diuretika diharapkan dapat menghilangkan
hambatan tersebut.
Renografi diuresis merupakan modifikasi renografi konvensional dengan
intervensi farmakologi diuretika furosemid.
Indikasi
Untuk mengetahui lebih lanjut tingkat obstruksi (total/parsial) seperti pada
mepielum, hipotono pielum atau batu.
Radiofarmaka99mTc-DTP disuntikkan intravena di vena mediana kubiti secara bolus
Persiapan
Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum
500 mL sebelum pemeriksaan. Kandung kemih penderita diusahakan dalam
keadaan kosong.
Peralatan
Kamera gamma : large Field of View
11
Kolimator : Low energy and high resolution untuk 99mTc-MAG3,
High energy collimator untuk 131I-hippuran
Energy setting : Low energy pada puncak 140 KeV,
High energy pada puncak 364 KeV
Window wide : 20%
Tatalaksana
Posisi pasien telentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga
ginjal dan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi
posterior.
Protokol
Akuisisi :
Teknik pencitraan dinamik
Matriks 128x128
Frame/time I : 6 frame/10 detik dalam 1 menit
Frame/time II : 25 frame/1 menit selamat 25 menit
Pemeriksaan diikuti dengan seksama dan bila setelah 15 menit tidak
tampak penurunan fase 3 (retensi radiofarmaka pada ginjal), segera berikan
furosemid 20 mg iv. Pemeriksaan terus dilanjutkan kurang lebih 15 menit setelah
penyuntikan furosemid.
Pemprosesan data
Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada
kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk substraksi latar belakang untuk
membuat kurva aktivitas terhadap waktu.
Penilaian
Kemungkinan yang dapat ditemukan adalah :
1. Pemberian furosemid tidak mengubah bentuk kurva obstruksi (fase 3 terus
naik) gambaran obstruksi total
2. Pemberian furosemid menyebabkan perubahan kurva renogram dengan
cepat dan ekskresinya menjadi sangat efektif hidronefrosis
nonobstruktif atau dilatasi hipotonik
12
3. Pengaruh furosemid pada kurva obstruksi hanya bersifar parsial, tidak
cepat dan ekskresinya lambat obstruksi parsial atau subtotal
RENOGRAFI KAPTOPRIL
Sekresi angiotensin II di ginjal merupakan hal yang penting dalam
pemeliharaan fungsi ginjal secara normal. Sistem renin angiotensin memainkan
peranan penting dalam patogenesis hipertensi renovaskuler. Penurunan perfusi
ginjal akan merangsang pelepasan renin ke dalam sirkulasi darah yang dapat
menyebabkan kadar angiotensin II (A-II) plasma meningkat. A-II selain sebagai
vasokonstriktor terutama di arteriolar efferen akan merangsang juga sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal serta merangsang sistem saraf simpatis.
Renografi kaptopril merupakan modifikasi dari renografi konvensional
yang dilakukan dengan memberikan 25-50 mg kaptopril sebelum pemeriksaan
dilakukan.
Kaptopril (ACE Inhibitor) akan menghambat vasokonstriksi arteriolar
glomerulus yang disebabkan oleh A-II, menurunkan laju filtrasi glomerulus, aliran
urin, serta retensi garam di ginjal yang sakit. Penurunan laju filtrasi glomerulus ini
melatarbelakangi adanya perubahan pada renogram. Pada ginjal dengan stenosis
arteri renalis, penurunan fungsi akan terlihat setelah pemberian kaptopril.
Indikasi
Uji saring hipertensi renovaskuler
Radiofarmaka 131I-hippuran sebanyak 300 µCi atau 99mTc-MAG3 sebanyak 5 mCi
disuntikkan intravena di vena mediana kubiti secara bolus.
Persiapan
Persiapan hampir sama dengan renografi konvensional, hanya 1 jam
sebelum pemeriksaan, penderita diberi 25-50 mg kaptopril peroral. Penderita
dianjurkan puasa lebih kurang 4 jam sebelum pemberian kaptopril. Tekanan darah
dipantau tiap 15 menit. Apabila penderita dalam pengobatan diuretika, obat harus
dihentikan 2-3 hari sebelum pemeriksaan.
13
Apabila radiofarmaka yang digunakan 131I-hippuran, maka 15 menit
sebelum pemeriksaan penderita diberi 1 cc larutan lugol.
Peralatan
Kamera gamma : Large field of view
Kolimator : Low Energy High Resolution untuk 99mTc-MAG3,
High energy collimator untuk 131I-hippuran
Energy setting : Low energy pada puncak 140 KeV,
High energy pada puncak 364 KeV
Window wide : 20%
Tatalaksana
Posisi pasien telentang. Detektor ditempatkan sedemikian rupa hingga
ginjal dan kandung kemih berada dalam posisi lapang pandang pencitraan dari
proyeksi posterior.
Protokol
Akuisisi :
Teknik pencitraan dinamik
Matrix 128x128
Frame/time I : 6 frame/10 detik
Frame/time II : 15 frame/1 menit
Pemprosesan data
Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada
kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk substraksi latar belakang
didapatkan kurva aktivitas terhadap waktu.
Penilaian
Penilaian pada umumnya berdasarkan penilaian kualitatif terhadap kurva
renogram. Penilaian semi kuantitatif berdasarkan rekomendasi Working Party on
Diagnostic of Renovascular Hypertension with Captopril Renoghraphy sebagai
berikut :
1. Derajat 0 : normal
2. Derajat 1 – salah satu dari yang berikut :
Perlambatan ringan dari fase sekresi (fase 2)
14
Penurunan aktivitas maksimal
Waktu puncak (Tmaks) abnormal 6 < Tmaks < 11 menit
Fase sekresis turun dengan lambat
3. Derajat 2 A
Perlambatan fase sekresi dan Tmaks, dengan fase ekskresi
4. Derajat 2 B
Perlambatan fase sekresi, Tmaks tanpa fase ekskresi
5. Derajat 3
Penurunan yang nyata atau penangkapan radiofarmaka tidak ada
sama sekali
Nilai
Probabilitas tinggi untuk hipertensi renovaskuler, bila perubahan dari satu
atau lebih derajat (termasuk 2 A > 2 B) pra dan pasca kaptopril.
Probabilitas rendah –derajat 0 pasca kaptopril
Intermediate – renografi awal abnormal tanpa ada perbedaan antara pre
dan pasca kaptopril
Penilaian kuantitatif lain meliputi :
1. Perubahan fungsi terpisah (split renal function) dengan nisbah 60/40%
atau lebih
2. Perpanjangan waktu transit parenkim
3. Aktivitas residual korteks (cacahan pada 20-30 menit versus cacahan pada
puncak)
4. Perubahan laju filtrasi glomerulus total (penurunan 15% atau lebih);
berguna mendeteksi stenosis arteri renalis bilateral atau pada pasien
dengan hanya satu ginjal
LAJU FILTRASI GLOMERULUS (GLOMERULAR FILTRATION RATE)
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah filtrat glomerulus yang
dibentuk setiap menit dalam nefron kedua ginjal. Filtrasi glomerulus terjadi akibat
tekanan di dalam kapiler menyebabkan filtrasi cairan melalui membran kapiler ke
kapsul Bowman’s. Tekanan filtrasi glomerulus adalah tekanan netto yang
15
memaksa cairan keluar melalui membran glomerulus, hampir sama dengan
tekanan hidrostatik glomerulus (60mmHg) dikurangi tekanan osmotik koloid
glomerulus (32 mmHg) dan kapsul Bowman’s (18 mmHg) sehingga besarnya
tekanan filtrasi normal kira-kira 10 mmHg. Koefisien filtrasi merupakan konstanta
yang besarnya 12,5 ml per menit per mmHg. Jadi LFG sama dengan tekanan
filtrasi dikalikan dengan dengan koefisien filtrasi yaitu 10 mmHg x 12,5
ml/menit/mmHg didapatkan nilai sebesar 125 ml/menit. Dalam penentuan LFG
perlu dipahami konsep klirens ginjal yaitu kemampuan ginnjal yang menjernihkan
plasma dari berbagai macam zat. Laju klirens adalah volume yang dijernihkan per
unit waktu (ml/menit). LFG dapat diukur dengan menghitung laju klirens ginjal
dari zat khusus. Zat tersebut harus dapat bebas difiltrasi oleh membran kapiler
glomerulus, tidak disekresi maupun direabsorbsi oleh tubulus ginjal. Zat atau
radiofarmaka yang sering digunakan adalah Cr-51 EDTA, dan 99mTc-DTPA.
KURVA RENOGRAM
Kurva renogram yang normal akan menunjukkan adanya 3 fase, yaitu :
1. Fase I/vaskuler (perfusi)
Terlihat laju kenaikan secara tiba-tiba setelah injeksi radiofarmaka
yang menggambarkan radioisotop tersebut mulai masuk ke dalam
sistem vaskuler ginjal.
2. Fase II/sekresi (filtrasi glomerulus, sekresi tubular)
Terlihat suatu kenaikan yang lambat bertahap untuk mencapai
maximum count per menit, menunjukkan fase akumulasi
radioisotop dalam parenkim ginjal
3. Fase III/ekskresi
Setelah disekresi dan diakumulasi di dalam parenkim ginjal dimana
kemudian tercapai suatu keseimbangan antara radioisotop yang
masuk dan keluar, selanjutnya akan terjadi eliminasi dari
radioisotop ke dalam sistem ekskresi ginjal, pelvokalises ginjal
yang selanjutnya masuk ke dalam ureter dan kandung kemih.
16
KONTRAINDIKASI RENOGRAFI
Pemeriksaan renografi pada dasarnya tidak mempunyai kontraindikasi
baik yang absolut maupun yang relatif. Pemeriksaan renografi akan sangat
berguna untuk menilai keadaan-keadaan dengan perbedaan fungsi masing-masing
ginjal, gagal ginjal awal, obstruksi saluran kemih, penyakit parenkim dan vaskuler
ginjal, adanya refluks ureter dan pada transplanstasi ginjal. Beberapa keuntungan
daripada renografi adalah :
1. Tidak perlu persiapan yang khusus
2. Hanya memerlukan waktu sekitar 20-30 menit
3. Dapat dilakukan pada penderita rawat jalan yang tidak enak atau tidak
perlu mondok
4. Dosis radiasi yang relatif kecil
5. Perasaan yang tidak enak yang disebabkan oleh tindakan minimal atau
bahkan tidak ada
6. Jika dikehendaki pemeriksaan ulangan atau kontrol dapat dilakukan
dengan aman
GAMBAR KURVA RENOGRAFI, KASUS DAN PEMBAHASAN
Gambaran kurva renografi tergantung kepada fungsi ginjal yang diperiksa.
Hal ini sangat penting untuk menetapkan diagnosis dan prognosis dari ginjal yang
terlibat. Pada individu dengan fungsi ginjal yang normal, pemeriksaan renografi
akan menunjukkan kurva renogram yang terdiri dari 3 fase. Fase I adalah
kenaikan yang cepat dan segera setelah penyuntikan radioisotop. Fase ini
menggambarkan besarnya aliran darah ginjal. Fase II adalah fase akumulasi
radioisotop dalam parenkim ginjal. Fase ini naik bertahap sampai mencapai titik
maksimum (keseimbangan). Hal ini tergantung pada beberapa faktor antaranya
adalah besar rata-rata darah yang masuk, efisiensi ekstraksi, transit intraluminer
dan ekskresinya. Fase III terjadi setelah titik maksimum tercapai yang kemudian
ke dalam system pelvikalises ginjal, ureter, dan kandung kemih.
17
Pada kasus, fungsi ginjal kanan sangat menurun, kurva renogram hampir
mendatar dan aktivitas ginjal kanan tidak jelas. Hal ini disebabkan oleh adanya
obstruksi yang lama pada ginjal sehingga fungsi ginjal, sekresi tubuler dan GFR
menurun. Dalam hal fungsi ginjal yang sudah hilang, maka kurva renogram fase II
sangat menurun sehingga kurva menjadi tidak lengkap dan mendatar.
Renogram kasus
18
Dari hasil pencitraan : Ginjal kiri menangkap radioaktivitas cukup baik sedangkan ginjal
kanan tidak menangkap Renogram ginjal kiri fase ke-dua masih cukup jelas dengan puncak
kurva dicapai dalam menit ke-3 Renogram ginjal kanan setelah fase inisial tampak berjalan hampir
mendatar Kesimpulan :
Fungsi ginjal kiri cukup baik manakala ginjal kanan tidak ada
19