238831077 case-report-heg-selvia

Click here to load reader

Post on 17-Feb-2017

168 views

Category:

Education

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Get Homework/Assignment Done Homeworkping.com

Homework Help https://www.homeworkping.com/

Research Paper helphttps://www.homeworkping.com/

Online Tutoringhttps://www.homeworkping.com/

click here for freelancing tutoring sitesPRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Tanggal masuk RSUD: 10 Agustus 2014Jam : 13.10 WIB

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS

NamaNy. Y

Umur31 tahun

AgamaIslam

Pendidikan terakhirS1

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

StatusNikah ~ 10 tahun

AlamatKp. Sumur Gading, Bojonegara

Nama SuamiTn. C

Pendidikan SuamiS1

Pekerjaan SuamiPNS

No CM6378XX

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :Mual dan muntah yang dirasakan 3 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :Pusing, lemas dan sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :Ny.Y G2P1A0 usia 31 tahun hamil 7-8 minggu datang ke RSUD Cilegon pada tanggal 10 Agustus 2014 pukul 13:10 WIB dengan keluhan mual dan muntah yang dirasakan sejak 3 minggu SMRS. Awalnya muntah 5 kali sehari dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS, yaitu sebanyak lebih dari 10 kali sehari, berupa makanan yang dimakan dan cairan berwarna kekuningan, dan tidak terdapat darah. Mual dirasakan terus menerus dan terutama dirasakan setelah makan atau minum dan memburuk saat pagi hari. Hal ini membuat pasien lemas, tidak nafsu makan, dan tidak dapat beraktifitas seperti biasanya. Pasien juga merasa bibir dan lidah terasa kering. Mual dirasakan membaik setelah pasien beristirahat atau meminum teh hangat. Ny.Y mengaku mengalami penurunan berat badan dari 48kg menjadi 45kg sejak keluhan mual dan muntah muncul. Sesak nafas juga dirasakan 2 hari SMRS. Adanya demam di sangkal oleh pasien. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, maupun alergi obat dan asma bronkial.

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat hipertensi, penyakit jantung, gangguan ginjal, asma, maupun diabetes mellitus pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.

Riwayat Haid :Pasien menarche pada usia 12 tahun , teratur , tidak sakit, siklus 28 hari , lama 6 hari , HPHT tanggal 21 Juni 2014, taksiran partus tanggal 28 Maret 2015.

Riwayat Pernikahan :Pernikahan pertama dan telah berlangsung selama 10 tahun.

Riwayat persalinan :NoTempat bersalinPenolongThnAtermJenis PersalinanPenyulitJenis kelaminBBKeadaaan

1RBBidan2005AtermSpontan-2850grHidup

2Hamil ini

Riwayat Kontrasepsi :Pasien mengaku menggunakan KB suntik 3 bulan.

III. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS TANDA VITALKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisTek. Darah: 110/80 mmHgNadi : 88 x/menitPernafasan: 30 x/menitSuhu: 36,7 CTB/BB: 156cm/45kgSTATUS GENERALISKepala: Normocephal, rambut hitam, rontok(-)Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung(-)Mulut : Bibir kering, mukosa mulut keringTHT: Dalam batas normalLeher: Tidak ada pembesaran KGB. Tiroid tidak teraba membesarDada: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi(-). Paru: Suara nafas dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.Jantung: Bunyi jantung I-II murni regular, murmur(-), gallop(-).Abdomen : Datar simetris, supel, bising usus(+) normal, nyeri tekan epigastrik(+) Ekstremitas : Akral hangat, Edema tungkai -/-, Varises -/-STATUS OBSTETRIPemeriksaan LuarInspeksi: Adanya warna kehitaman pada daerah wajah (cloasma gravidarum). Turgor kulit kurang Mata cekung (-), bibir kering (+), mukosa mulut kering (+) Tampak abdomen datar(Abdomen)Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, turgor baik, TFU tidak teraba, ballottement (-)Perkusi: Timpani (+)Auskultasi: Bising Usus (+) normal

Pemeriksaan Dalam Inspekulo : portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), erosi (-), laserasi (-), Polip (-).Vaginal toucher(VT) : portio lunak, OUE tertutup, darah (-), lendir (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium (10 Agustus 2014)Hemoglobin: 13,1 g/dlLeukosit: 7.750 /lHematokrit: 38,7%Trombosit: 294.000 /lGolongan darah: B/ Rh (+) Natrium: 130 mmol/l Kalium : 3,72 mmol/l Clorida: 104,1 mmol/lHBSAg: NegatifAnti HIV : Non reaktif PP test: Positif (+)

Ultrasonografi 11 Agustus 2014 di RSUD Cilegon

V. DIAGNOSISG2P1A0 hamil 7-8 minggu dengan HEG.

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN1. Observasi tanda vital2. IVFD RL 20 tpm + drip ondansetron 4mg3. Injeksi Ranitidine 2x1 amp/I.V4. Anemolat 1x1 tab/oral5. Diit : tinggi kalori tinggi vitamin

VII. PROGNOSISIbu: Quo ad vitam: Bonam Quo ad functionam: Bonam Quo ad sanationam: BonamJanin: Bonam

VIII. FOLLOW UP10 Agustus 2014Jam 14:00 WIB

Jam 20:00 WIBS/ : Mual (+), muntah 3x, sesak berkurang, nyeri tekan epigastrium (+), mobilisasi (+)O/ : KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Composmentis TD : 100/60 mmHg R : 28 x/menit S : 36,6 C N : 84 x/menitA/ : G2P1A0 hamil 7-8 minggu dengan HEGP/ : - Observasi tanda-tanda vital IVFD RL + drip ondansetron 4mg 20 tpm Ranitidine inj 2x1 amp Anemolat tab 1x1 Edukasi Minum 2L/hari Tidak boleh menahan BAK Makan sedikit-sedikit tapi sering Family support

S/ : Mual (+), Muntah(-), nyeri epigastrium (+), sesak (-)O/ : KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Composmentis TD : 100/70 mmHg R : 24 x/menit S : 36,4 C N : 80 x/menitA/ : G2P1A0 hamil 7-8 minggu dengan HEGP/ : - Observasi tanda-tanda vital IVFD RL + drip ondansetron 4mg 20 tpm Ranitidine inj 2x1 amp Anemolat tab 1x1 Edukasi Minum 2L/hari Tidak boleh menahan BAK Makan sedikit-sedikit tapi sering Family support

11 Agustus 2014Jam 07:00 WIB

Jam 20:00 WIBS/ : Mual (+), muntah (-), sesak (-)O/ : KU : Baik Kesadaran : Composmentis TD : 100/70 mmHg R : 24 x/menit S : 36,4 C N : 80 x/menitA/ : G2P1A0 hamil 7-8 minggu dengan HEGP/ : - Observasi tanda-tanda vital IVFD RL + drip ondansetron 4mg 20 tpm Ranitidine inj 2x1 amp Anemolat tab 1x1 Edukasi Minum 2L/hari Tidak boleh menahan BAK Makan sedikit-sedikit tapi sering Family support

S/ : Mual (+), muntah (-), sesak (-)O/ : KU : Baik Kesadaran : Composmentis TD : 110/60 mmHg R : 22 x/menit S : 36,4 C N : 80 x/menitA/ : G2P1A0 hamil 7-8 minggu dengan HEGP/ : - Observasi tanda-tanda vital IVFD RL + drip ondansetron 4mg 20 tpm Ranitidine inj 2x1 amp Anemolat tab 1x1 Edukasi Minum 2L/hari Tidak boleh menahan BAK Makan sedikit-sedikit tapi sering Family support

12 Agustus 2014Jam 07:00 WIB

Jam 13:00 WIB

S/ : Mual (-), muntah (-)O/ : KU : Baik Kesadaran : Composmentis TD : 100/70 mmHg R : 24 x/menit S : 36 C N : 82 x/menitA/ : G2P1A0 hamil 7-8 minggu dengan HEGP/ : - Observasi tanda-tanda vital IVFD RL + drip ondansetron 4mg 20 tpm Ranitidine inj 2x1 amp Anemolat tab 1x1 Edukasi Minum 2L/hari Tidak boleh menahan BAK Makan sedikit-sedikit tapi sering Family support

Pasien boleh pulang (rawat jalan)

DISKUSI

IDENTIFIKASINy.Y G2P1A0 usia 31 tahun hamil 7-8 minggu datang ke RSUD Cilegon pada tanggal 10 Agustus 2014 pukul 13:10 WIB dengan keluhan mual dan muntah yang dirasakan sejak 3 minggu SMRS. Awalnya muntah 5 kali sehari dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS, yaitu sebanyak lebih dari 10 kali sehari, berupa makanan yang dimakan dan cairan berwarna kekuningan, dan tidak terdapat darah. Mual dirasakan terus menerus dan terutama dirasakan setelah makan atau minum dan memburuk saat pagi hari. Hal ini membuat pasien lemas, tidak nafsu makan, dan tidak dapat beraktifitas seperti biasanya. Pasien juga merasa bibir dan lidah terasa kering. Mual dirasakan membaik setelah pasien beristirahat atau meminum teh hangat. Ny.Y mengaku mengalami penurunan berat badan dari 48kg menjadi 45kg sejak keluhan mual dan muntah muncul. Sesak nafas juga dirasakan 2 hari SMRS. Adanya demam di sangkal oleh pasien. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.PERMASALAHAN1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?Pasien seorang wanita, 31 tahun, datang ke RSUD Cilegon pada tanggal 10 Agustus 2014, dengan keluhan hamil 7-8 minggu dengan mual muntah yang berlebihan 5 kali sehari dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS, yaitu sebanyak lebih dari 10 kali sehari sehingga mengganggu aktivitas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan turgor kulit kurang, bibir kering, mukosa mulut kering. Berat badan pasien menurun 3kg. terdapat nyeri pada epigastrium. Pada pemeriksaan obstetri, kesan USG hamil 8 minggu janin tunggal hidup.2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? Dengan adanya diagnosis tersebut, maka tatalaksanayang direncanakan adalah rehidrasi dengan pemberian infus Ringer Laktat, hal ini bertujuan untuk memberikan suplai nutrisi, tenaga dan keseimbangan cairan dalam tubuh. Seharusnya diberikan selang O2 untuk mengurangi sesak pasien. Drip ondansetron merupakan antiemetik dengan antagonis serotonin 5HT3 (5-hidrokstiptamin) bekerja secara selektif pada SSP dan sistem saraf perifer, berikatan pada reseptornya di CTZ (chemoreceptor trigger zone) dan di saluran cerna, Chemoreceptor trigger zone merupakan kemoreseptor emetik yang dapat diaktivasi oleh berbagai stimulus atau obat. Sangat efektif dan lebih aman karena tidak menimbulkan reaksi ekt