case report session gangguan psikotik akut

8/13/2019 Case Report Session Gangguan Psikotik Akut

1/26

CASE REPORT SESSION

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

DAN SEMENTARA


2/26

STATUS PSIKIATRIKUSA. KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : Ny.Veronica

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 28 Tahun

Status Perkawinan: Menikah

Bangsa : Indonesia

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT

Alamat & Telepon:Palmerah lama

Pernah masuk Rumah Sakit dengan keluhan

yang sama atau berbeda : -


3/26

B. KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMAN

Nama : Bis Simanjuntak

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 32 Tahun

Pekerjaan : swasta

Pendidikan : SMK

Alamat & Telepon : Palmerah Lama

Hubungan dengan pasien : Suami Keakraban dengan pasien : Akrab

Sudah berapa lama mengenal pasien : 6 tahun

Kesan pemeriksa / dokter terhadap

keterangan yang diberikan : Dapat dipercaya


4/26

ANAMNESIS

Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas

keinginan Keluarga

Sebab utama pasien datang meminta

pertolongan di laboratorium psikiatri atau di

opname: gelisah, keluyuran dan tidak bisa

tidur

Keluhan utama (Chief Complaint) pasien dantelah berapa lama keadaan ini berlangsung:

pikiran kosong


5/26

RPS

Sejak 2 hari yang lalu os mulai gelisah, ngoceh-

ngoceh sendiri, tidak bisa tidur dan os juga sering

melamun. Selama 2 hari ini os sama skali tidakmengerjakan pekerjaan rumah. Os sering menangis

sendiri tanpa sebab, os mengaku mendengar

bisikan-bisikan yang tidak jelas yang selalu

mengganggunya. Os juga terkadang suka marahtanpa sebab yang jelas dan sering mondar mandir di

dalam rumah tanpa tujuan. Os sempat keluyuran

keluar rumah namun suami os menghalanginya.


6/26

Kejadian ini dialami os setelah os sering

mendapat telfon dari orang tuanya.

Orang tua os menceritakan tentangmasalah keuangan yang dialami,

karena os sendiri tidak punya banyak

uang maka os tidak bisa membantu

orang tuanya.


7/26

Riwayat penyakit sebelumnya:

Pasien belum pernah dirawat di Rumah

Sakit Jiwa sebelumnyaTidak pernah kecelakaan yang

menyebabkan trauma kepala

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA


8/26

Riwayat keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang

sama tidak ada


9/26

Identitas orang tua/penggantiIDENTITAS Orang Tua / Pengganti

Bapak IbuBangsa Indonesia IndonesiaSuku Batak BatakAgama Kristen KristenPendidikan SD SDPekerjaan Petani IRTUmur 63 tahun 58 tahunAlamat Medan MedanHubungan o.s Biasa Biasa


10/26

Kepribadian (Dijelaskan Oleh Keluarga):

- Bapak dijelaskan oleh pasien :

disiplin, banyak teman dan perokok- Ibu dijelaskan oleh pasien :baik,

mudah bergaul

Urutan bersaudara: os bersaudara 5orang dan os anak ke 4


11/26

Gambarkan kepribadian masing-masing

saudara

Saudara keGambaran kepribadian Hubungan dengan

saudara1 Ramah, mudah bergaul Biasa2 Ramah, lemah lembut Biasa3 Keras, mudah bergaul Biasa4 Mudah bergaul, baik Biasa


12/26

Orang lain yang tinggal di rumah o.s :tidak ada

Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-

kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada kaitannya

dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s:tidak ada

Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami o.s:Os merasa

nyaman tinggal di rumahnya sekarang, sebelumnya os

tinggal dengan orang tuanya dan os juga merasa nyaman.


13/26

Riwayat Pramorbid

Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan

Keadaan ibu sewaktu hamil : Tidak ada kelainan.

Keadaan melahirkan :Aterm ( + ), lahir biasa ( +

) , ditolong dukun kampung .

Riwayat masih bayi dan kanak-kanak: Pertumbuhan fisikbaik, aktif

Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang

dijumpai pada masa kanak-kanak: Belum bisa dinilai (Tidak

ada data)

Toilet training: Belum bisa dinilai (Tidak ada data) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai

mengigau, kejang-kejang, demam berlangsung lama, trauma

kapitis disertai hilang kesadaran, dan lain-lain: Tidak ada

data

Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak periang,

banyak kawan, mudah bergaul


14/26

Masa sekolah

Perihal SD SMP SMAPrestasi Sedang Sedang Sedang

Aktivitas sekolah Sedang Sedang SedangSikap terhadap teman Baik Baik BaikSikap terhadap guru Baik Baik Baik


15/26

Masa remaja : periang, banyak kawan dan mudah

bergaul.

Riwayat pekerjaan: -

Keadaan ekonomi: cukupPerkawinan : menikah, perkawinan didahului

pacaran, menikah atas keinginan sendiri

Tempat tinggal: rumah sendiri, kebutuhan sehari-

hari terpenuhi

Kepribadian sebelumnya: skizoid (Sering melamun

(+)


16/26

Stressor psikososial : ( + )

Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita o.s yang

mungkin ada kaitannya dengan gangguan kejiwaan

(setelah melewati usia kanak-kanak) : kelumpuhan ( - ),trauma kapitis disertai dengan gangguan kesadaran ( - ),

sakit kepala yang hebat ( - ), kejang-kejang ( - ), diabetes

melitus ( - ), tumor ( - ), dan lain-lain.

Pernah suicide: (-)

Pernah berhubungan dengan polisi/penegak hukum (-)

Riwayat penggunaan alkohol/obat bius/zat addiktif lainnya

: (-)


17/26

PEMERIKSAAN PSIKIATRIKKHUSUS

A.GAMBARAN UMUM

Penampilan

Sikap tubuh : biasaCara berpakaian : biasa

Kesehatan fisik : sehat (+)

Tingkah laku dan aktivitas psikomotor :

Cara berjalan : biasa

Sikap terhadap pemeriksa :Kooperatif


18/26

B. Pembicaraan

Arus pembicaraan: biasa

Produktivitas: menurun, koheren

Pembendarahaan bahasa: sedikit

C. Afek, Mood, dan Emosi lainnya :

Afek : afek inappropriate

Mood : iritable

Skala differensiasi emosi: biasa

Emosi lainnya : tidak dijumpai


19/26

RTA : terganggu

Pikiran :

Gangguan pikiran umum : psikosis

Gangguan pikiran spesifik : inkoherensi

Gangguan isi pikiran :waham (-)

Persepsi : Halusinasi auditoris ( + )

Ilusi ( - )

Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - ).

Mimpi dan Fantasi : -


20/26

Sensorium

Alertness : compos mentis

Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik

Konsentrasi dan kalkulasi: kurang

Memori jarak jauh, belum lama, baru saja, dan

segera : baik

Pengetahuan umum: baik

Pikiran abstrak: baik


21/26

Insight : Derajat 2, agak menyadari

bahwa sakit dan membutuhkan bantuan

tetapi dalam waktu yang bersamaanmenyangkal penyakitnya

Judgement :Judgement personal : baik

Judgement sosial : baik


22/26

PEMERIKSAAN INTERNA :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menitNadi : 82 x/menit

Suhu : afebris


23/26

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK : Tidak Ada Kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

KHUSUS LAINNYA : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG/PETUGAS SOSIAL DAN

LAIN-LAIN : Tidak ada

DIAGNOSIS BANDING- Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

- Gangguan Psikotik Akut Lir-Skizofrenia


24/26

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F.23 Gangguan Psikotik

Akut dan Sementara Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis

IV : masalah keluarga

Aksis V : GAF scale 60 51


25/26

PROGNOSIS :Dubia ad bonam

TERAPI

hospitalisasi

Medikamentosa:

Injeksi

Haloperidol 1 x 5 mg oral/hari

Non-medikamentosa:Dukungan

keluarga


26/26

case report session gangguan psikotik akut

Documents