case report session (hnp)

Case Report Session

ISCHIALGIA PADA PENYAKIT

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS ( HNP )

OLEH :

ELLAPPA GHANTHAN RAJENDRAN

06 120 042

PRESEPTOR :

DR. DARWIN AMIR, Sp.S (K)

BAGIAN ILMU PENAYKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMILPADANG

2010

DEFINISI

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah,

dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya.

Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah

lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan

kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang

terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.

Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian.

Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan

ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior

tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang

menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra

antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis

serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan

beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat

bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal,

gluteus maksimus, dan hamstring.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah bangunan

yang tidak peka nyeri. Bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum.

Fasia dan otot

Ischialgia in HNP Page 1

PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai

stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran

berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri

merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses

penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang

selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai

mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan

hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang

menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan

peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan

mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi

akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya

mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini

merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

ETIOLOGI

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan

sebagai berikut ( Macnab,1977):

1. Nyeri spondilogenik

1.1 Proses degeneratif

degenerasi diskus :Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal.

penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran

syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang

vertebra dan sebagainya.

osteoarthrosis dan spondylosis :Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran

klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi


dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal

joint.

ankylosing hyperostosis :Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan

Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis

yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes

Melitus.

1.2 Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki –

laki).

1.3 Infeksi

Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra,

typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi

dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan

progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat

intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.

1.4 Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada

bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari

vertebra lumbal.Gambaran radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak

antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

1.5 Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang

adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush

fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada

vertebra.

1.6 Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di

bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran


perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk

bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae,

prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat

laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-

angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase

yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga

pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat

fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.

1.7 Kelainan struktur

Kongenital :Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering

mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada

usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu,

bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.

Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat

diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh

karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat

bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru

timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.

Spina bifida

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan

sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini

menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit

pinggang.

Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.

Akuisita


1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah

2. sakit pinggang akibat trauma

Trauma besar

(i)Terbedolnya insersi otot erector trunci

Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut.

(udem setempat dan hematom)

(ii) Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam

pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan

(+).

(iii) Fraktur corpus vertebra lumbal

Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi

ke tungkai (referred pain).

Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya.

Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.

Trauma kecil.

Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah tersebut

merupakan penunjang utama dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah

tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal,

ngilu, “panas” pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas

tulang belakang masih baik.

1. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal

Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit,

penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus vertebra

dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan faktor herediter memegang

peranan penting.


Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal,

ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan

pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.

2. Spinal stenosis

Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis

vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak

sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan membungkuk.

3. Nyeri viserogenik

Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor –

tumor peritoneum

4. Nyeri vaskulogenik

Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada

aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke

kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan

lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.

5. Nyeri neurogenik

Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada spinal duramater

dapat menyebabkan nyeri belakang.

6. Nyeri psikogenik

Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.

Nucleus pulposus memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai

usia pertengahan, dan dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi

di bagian lateral canalis spinalis. Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan

degeneratif hidropik dari facet dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan

kanalis spinalis di bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan

spondilolisis,di mana terjadi defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan


spondilolistesis, di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain

di bawahnya.

Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik,

maupun sebab visceral seperti di bagian berikut.

Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang

menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui

anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan Red Flags

Kanker atau

infeksi

- Usia <20 tahun atau > 50 tahun

- Riwayat kanker

- Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

- Terapi imunosupresan

- Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil

- Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra - Riwayat trauma bermakna

- Penggunaan steroid jangka panjang

- Usia > 70 tahun

Sindroma kauda

ekuina atau

defisit

neurologik berat

- Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

- Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

- Saddle anesthesia

- Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor risiko

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik

dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas,


tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi

dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,

mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta

pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis

yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan

sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi

diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah

lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah

ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi

sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada

penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava

akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas


Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan

berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih

dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri

radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%

menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila

nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu

kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang

sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari

suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode

herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau

memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri

NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau

berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal

akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa

merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung

seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga

bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai

hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.


Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena

gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu

kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu

diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer

effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke

depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang

meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi

yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan

kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak

patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan

psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada

ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus

sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-

rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol

pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan

fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis

NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma

kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan

adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari

S1.


Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks

ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi

untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan

miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam

membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan

sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.

Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di

panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan

gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)

dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan

mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-

modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri

radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan

tanda kemungkinan herniasi diskus.

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar

kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque

kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang

terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada

hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui

bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada

penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama,

namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif

pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.


Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque

dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat tabel di bawah ini.

Disease or

condition

Patient

age

(years)

Location

of pain

Quality of

pain

Aggravating

or relieving

factors

Signs

Back strain20 to

40

Low back,

buttock,

posterior

thigh

Ache, spasm

Increased with

activity or

bending

Local

tenderness,

limited spinal

motion

Acute disc

herniation

30 to

50

Low back

to lower

leg

Sharp,

shooting or

burning

pain,

paresthesia

in leg

Decreased with

standing;

increased with

bending or

sitting

Positive straight

leg raise test,

weakness,

asymmetric

reflexes

Osteoarthritis or

spinal stenosis>50

Low back

to lower

leg; often

bilateral

Ache,

shooting

pain, “pins

and needles”

sensation

Increased with

walking,

especially up

an incline;

decreased with

sitting

Mild decrease in

extension of

spine; may have

weakness or

asymmetric

reflexes

Spondylolisthesis Any

age

Back,

posterior

thigh

Ache Increased with

activity or

bending

Exaggeration of

the lumbar

curve, palpable

“step off”

(defect between

spinous


processes), tight

hamstrings

Ankylosing

spondylitis

15 to

40

Sacroiliac

joints,

lumbar

spine

AcheMorning

stiffness

Decreased back

motion,

tenderness over

sacroiliac joints

InfectionAny

age

Lumbar

spine,

sacrum

Sharp pain,

acheVaries

Fever,

percussive

tenderness; may

have neurologic

abnormalities or

decreased

motion

Malignancy >50Affected

bone(s)

Dull ache,

throbbing

pain; slowly

progressive

Increased with

recumbency or

cough

May have

localized

tenderness,

neurologic signs

or fever

TES DIAGNOSTIK

Laboratorium:

Pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb,

jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor

spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu

posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas

dan kemungkinan karena kelainan tulang.


MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai

prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG

untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga

pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan

lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan apakah adanya sekwester diskus yang lepas dan

mengeksklusi adanya suatu tumor.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami

penonjolan ke dalam kanalis spinalis.

Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar

air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai

bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat

berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus

menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan

beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan

mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada

anulus.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

Ischialgia: Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.

DEFINISI

Kedua syaraf sciatic (n. Ischiadicus) adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.

masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, syaraf sciatic menjalar dari tulang


punggung bawah ,dibelakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut.

Disana syaraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. Ketika syaraf

sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri-sciatica-bisa menyebar sepanjang panjnag syaraf

sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang sciatic.

Ischialgia yaitu suatu kondisi dimana Saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong

sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain:

kontraksi/ radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya

keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.

Ketiga sebab yang kami sebutkan diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga

menyebabkan Ischialgia. Untuk mengetahui penyebab pasti perlu dilakukan pemeriksaan

fisik secara seksama oleh dokter, jika perlu dilakukan pemeriksaan tambahan radiologi/

Rontgen pada tulang belakang. Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah:

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.

Rasa kaku/ terik pada punggung bawah.

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong menjalar

ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama

banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan

bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah

tersebut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke

tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella

(KPR) dan Achilles (APR).


Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan

fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan

tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat

bertambahnya tekanan intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang

sehat.

GEJALA

Sciatica biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa menyebabkan rasa seperti

ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan

pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri

tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

PEMERIKSAAN

Untuk mengetahui seorang pasien mengalami ishialgia atau tidak biasanya ahli fisioterapi

memberikan beberapa tes salah satunya terapis mengagkat kaki yang mengalami nyeri jika

nyeri dirasakan bertambah hebat pada sudut 60 – 70 derajat orang tersebut dikatakjan positif

ischialgia. Tes ini disebut Straight Leg Rising.

PENGOBATAN

Seringkali, nyeri tersebut hilang dengan sendirinya. Istirahat, tidur diatas kasur yang keras,

menggunakan obat-obatan anti peradangan nonsteroidal (NSAID), dan mengompres panas

dan dingin kemungkinan pengobatan yang cukup. Untuk banyak orang, tidur pada sisi

mereka dengan lutut ditekuk dan sebuah bantal diantara lutut menghadirkan keringanan.

Meluruskan otot yang lumpuh secara pelan-pelan setelah pemanansan bisa membantu. Peran

fisioterapi pada kasus ini dapat membantu meringankan nyeri yang dirasakan. Modalitas yang

digunakan bisa efektif dengan heating yakni SWD (short Wave Diathermi),bisa juga

ditambah TENS untuk membantu memblokir nyerinya.

Penatalaksanaan


1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb.

2. Program Rehabilitasi Medik.

3. Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana

dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:

1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise, dsb.

2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.

3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.

4. Advis:

Hindari banyak membungkukkan badan.

Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.

Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau

menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.

Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang

panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi

tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung

sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

Dll.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke

tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif,

berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.


Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90%

kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-

3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Penatalaksanaan HNP

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada

kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien

dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien

akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang

dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.

Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan

punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

i. Analgetik dan NSAID

ii. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

iii. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang

dapat menyebabkan ketergantungan

iv. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

v. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik


Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.

Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset

saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan

akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri

kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah

timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat

mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki,

naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan

untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.

Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah

semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak

sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi

dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan

posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi

bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada.

Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan

sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.


Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi

berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan

dengan tumit tetap menempel lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung

fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan lantai dan panggul diangkat

pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu lantai. Latihan ini untuk

meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung

menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan

dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring

yang kencang menyebabkan beban vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus

posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke

depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat

dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian

berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki

yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.

Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik

untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.

Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.


Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat

tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi

duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi

berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi

panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat

dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,

punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan

punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus

berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc

duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka

diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat

NPB

Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan

gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat

yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan

terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.


DAFTAR PUSTAKA

1. Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek oleh Dr. T. Juwono, Dokter Ahli

Saraf, R.S.P.A.D Gatot Subroto.

2. Prof. Dr. Franco Postacchini’s Lumbar Disc Herniation , 1999, Department of

Orthopedic Surgery, University ‘ La Sapienza’.

3. Assessment of Back Pain – Best Practice:

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/189/overview.html

4. Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, et al. Classification of age-related changes in

lumbar intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science. Spine. Dec

1 2002;27(23):2631-44.

5. Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J. Histology and pathology of the human

intervertebral disc. J Bone Joint Surg Am. Apr 2006;88 (suppl 2):10-4.

6. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for

lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)

observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9

7. Adams and Victor’s Principle of Neurology 8th Edition, 2005, page 168 – 179.


http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/189/overview.html

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 58 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP DR

M Djamil Padang pada tanggal 28 Desember 2010 dengan :

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki sejak 7 hari sebelum masuk rumah

sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke pergelangan kaki kanan sejak 7 hari sebelum masuk

rumah sakit.

Nyeri mulai dirasakan sejak 15 hari yang lalu dan bertambah nyeri pada 7 hari ini.

Nyeri terasa menjalar dari pinggang sampai pergelangan kaki. Nyeri dirasakan

bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri. Nyeri dirasakan

berkurang pada saat pasien tidur berbaring miring ke kiri.

Nyeri juga dirasakan bertambah pada saat batuk dan mengedan, keluhan ini juga

disertai dengan rasa kebas dan kesemutan.

Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada.

Pasien sering mengangkat beban berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri.

Riwayat jatuh terduduk tidak ada.

Pasien telah berobat ke Puskesmas Lubuk Buaya sebanyak 5 kali dan diberi 3 macam

obat (pasien tidak tahu nama obat) tetapi keluhan tidak berkurang. Kemudian

Puskesmas merujuk pasien ke RSUP DR M Djamil Padang.

Demam tidak ada.

Riwayat batuk-batuk lama tidak ada.

BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien.

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan :

Pasien seorag pedagang, kebiasaan mengangkat beban berat ada.

Pemeriksaan Fisik :

Vital Sign :

KUKesadara

nT. Darah / mmHg Nadi / min Nafas / min Suhu / oC

Sedang CMC 130 / 70 84 x 21 x 36,5

Status Internus :

Kulit : Tidak tampak kelainan.

KGB : Tidak tampak pembesaran pada KGB di leher, aksila dan inguinal.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

Leher :JVP 5-2 cmH2O.

Thoraks : Paru : I : gerakan simetris pada statis dan dinamis

Pa : fremitus kiri sama dengan kanan

Per: sonor kiri dan kanan

Aus: vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat

Pa : ictus cordis teraba 1 jari medial LCMS RIC V

Per: batas jantung dalam batas normal

Aus: bunyi jatung murni, teratur, bising -, gallop –

Perut : I : tidak tampak membuncit

Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba

Per: timpaniIschialgia in HNP Page 24

Aus: timpani

Punggung : I : penonjolan –

Pa : Nyeri tekan pada otot-oto samping vertebra L5

Per: Nyeri ketok -/-

Satuts Neurologis :

1. Tanda rangsangan meningeal : negative

2. Tanda peningkatan tekanan intracranial : negative

3. Nn. Kranial : Tidak ada kelainan

4. Motorik : Ekstremitas Superior Kanan Kiri

Gerakan aktif aktif

Kekuatan 555 555

Trofi eutrofi eutrofi

Tonus eutonus eutonus

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Gerakan aktif aktif

Kekuatan 555 555

Trofi eutrofi eutrofi

Tonus eutonus eutonus

5. Sensorik : Hipoestesi daerah dermatom L 4-5

6. Otonom : BAK dan BAB terkontrol

7. Refleks fisiologis : Biseps : ++ / ++ Triseps : ++ / ++

KPR : ++ / ++ APR : + / ++

8. Refleks patologis : Babinsky : - / - Gordon : - / -

Chaddock: - / - Oppenheim : - / -

9. Pemeriksaan lain : Laseque : + / - Naffzinger : + / -

Patrick : + / - Valsava : + / -


Kontra Patrick : + / -

Diagnosis :

Diagnosis klinis : Ischialgia dextra

Diagnosis topic : Diskus L4-5

Diagnosis etiologi : susp. HNP L4-5

Diagnosis sekunder : -

Diferensial Diagnosis :

1. Discitis

2. Arthritis sakroiliaka

3. Spondilolistesis

Pemeriksaan Penunjang :

1. Pemeriksaan laboratorium

2. Foto rontgen lumbosakral

3. Elektromielografi

4. Myelografi

5. CT Scan

6. MRI

Terapi :

1. Umum :

a. Tirah baring selama 2-4 hari

b. Diet MB

2. Khusus :

a. Natrium diklofenat tablet 2 x 50mg

b. Neurodex 2 x 1 tablet

Prognosis :

Quo ad sanam : dubia at bonam

Quo ad vitam : bonam


FOLLOW UP :

29 Desember 2010 :

An/ : Nyeri pinggang bawah (+)

Pf/ :

KUKesadara

nT. Darah / mmHg Nadi / min Nafas / min Suhu / oC

Sedang CMC 120 / 80 84 x 24 x 36,8

Status Internus: Dalam batas normal

Status Neurologis : Stq

Terapi : Diet MB

Natrium diklofenat tablet 2 x 50mg

Neurodex 2 x 1 tablet

D/ : Ischialgia dextra

P/ : Tunggu hasil Rontgen Lumbosakral


DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan, umur 58 tahun dirawat di bangsal

Neurologi RUSP DR M Djamil Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia dextra e.c suspect

HNP.

Dari anamnesis didapatkan nyeri pinggang bawah menjalarke pergelangan kaki

kanan. Nyeri dirasakan bertambah jika pasien dalam posisi berbaring lurus dan berdiri juga

pada saat batuk dan mengedan. Nyeri dirasakan berkurang pada saat pasien tidur berbaring

miring ke kiri. Keluhan juga disertai dengan rasa kebas dan kesemutan.

Pemeriksaan neurologis menunjukan hasil yang positif ditemukan pada pemeriksaan

Laseque, Patrick, Kontra Patrick, Naffzinger dan Valsava pada tungkai kanan dan hasil

negative pada tungkai kiri. Hal ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi

iritatif terhadap serabut radiks, termasuk di dalamnya adalah HNP.

Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoestesi pada dermatom L4-5, hal ini

menunjukan suatu lesi perifer pada L4-5. Keadaan tersebut diperkuat dengan penurunan

refleks APR yang menggambarkan suatu manifestasi klinis dari HNP diskus L4-5.

Pada pasien ini belum bias ditegakkan diagnosis pasti karena belum didapatkan hasil

dari pemeriksaan penunjang.

Terapi umum pada pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari dan diet MB. Untuk

terapi khususnya pasien diberikan Natrium diklofenat tablet 2 x 50mg dan neurodex 2 x 1

tablet.


case report session (hnp)

Documents